Incidência de seroma em abdominoplastia com e sem uso de drenos e pontos de adesão: revisão sistemática e metanálise
Incidence of seroma in abdominoplasty with versus without the use of drains and quilting sutures: a systematic review and meta-analysis

INTRODUÇÃO

A abdominoplastia é um procedimento específico e efetivo para a melhoria do contorno corporal¹. O aprimoramento da técnica tem ocorrido pela combinação da dissecção limitada do retalho cutâneo e pontos de adesão no mesmo ato operatório, evitando-se assim a deiscência de sutura e complicações como necrose de pele, hematoma e seroma¹. O seroma pós-abdominoplastia é uma complicação que incomoda tanto o paciente quanto o cirurgião plástico, além de apresentar alta prevalência (entre 10 e 15%)².

O seroma ocorre principalmente em pacientes com índice de massa corporal elevada, pacientes que tiveram grande perda ponderal e presença de incisões supraumbilicais prévias³. Outro fator que contribui é o amplo descolamento do retalho abdominal, que gera uma maior área descolada para localização de coleções líquidas, desvasculariza sobremaneira o retalho abdominal, com maior lesão de vasos linfáticos⁴, isso traduz-se na presença de espaço morto entre a aponeurose muscular abdominal e o retalho dermoadiposo após a cirurgia⁵.

O uso de drenos ativos sabidamente não previne a ocorrência dos seromas⁴. Uma das soluções propostas na literatura, encontra-se amplamente divulgada no trabalho de Baroudi e Ferreira, em 1998⁶, que se baseia em uso de pontos de adesão e redução do espaço morto entre os tecidos dissecados, culminando com a abolição completa do uso de drenos e ausência de seroma em sua casuística de 130 pacientes⁶.

Ao analisar a literatura não há consenso sobre a indicação do uso de pontos de adesão. Há uma predominância de trabalhos que discutem sobre outra técnica cirúrgica relevante, sutura de tensão progressiva, o que nos fez desenvolver este trabalho. Sendo assim, o objetivo do estudo é avaliar se o uso de pontos de adesão está associado a menor incidência de seroma após abdominoplastia quando comparado ao uso de drenos.

MÉTODOS

Trata-se de uma revisão sistemática da literatura com metanálise, cuja questão norteadora foi: há diferença na incidência de seroma em abdominoplastia com uso de drenos ou com pontos de adesão? Para identificar estudos relevantes, pesquisou-se nas seguintes bases de dados: Science Direct, Scopus, PubMed (Publicações Médicas), LILACS (Literatura Científica e Técnica da América Latina e Caribe), Scielo (Scientific Electronic Library Online) e CINAHL (Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature).

Não houve restrição de idioma e nem de período na busca dos artigos científicos, sendo os mesmos coletados até dia 25 de maio de 2018. Detalhes da estratégia de busca realizada no PubMed: "abdominoplasty" [MeSH Terms] OR "abdominoplasty" [All Fields] AND "drains" [All Fields]. Estratégias equivalentes foram adotadas para as demais bases de dados. Para identificar estudos adicionais, foram verificadas manualmente as referências bibliográficas dos artigos incluídos e publicações consideradas relevantes sobre o tema.

Após a triagem dos artigos que foram encontrados por meio da estratégia de busca, selecionou-se aqueles que preenchiam adequadamente os critérios de inclusão: abdominoplastias comparando o uso de drenos e ou pontos de adesão, com suas respectivas taxas de seroma englobando ambos os sexos. Critérios de exclusão: artigo de revisão, enciclopédia, capítulo de livro, estudo de caso e comentários; tipos de técnicas cirúrgicas que diferem de pontos de adesão, por exemplo, sutura de tensão progressiva. Todas essas características foram registradas em um protocolo no International Prospective Register of Systematic Reviews (PROSPERO), sob o número CRD42019120399.

Dois pesquisadores independentes avaliaram os títulos e resumos das referências obtidas. Depois, selecionou-se para leitura na íntegra todas as publicações potencialmente elegíveis. Também se realizou de forma independente a extração dos dados e a classificação final quanto à inclusão na revisão, comparando-se posteriormente os resultados e chegando-se a um consenso por meio de discussão.

Coletou-se as principais informações de cada artigo por meio de uma planilha, própria para extração de dados, que incluía referência (autor e ano de publicação), tipo de estudo, tamanho da amostra, faixa etária da população em estudo, sexo dos pacientes, ano que os casos foram operados, país da intervenção, tipo de intervenção (apenas dreno, ponto de adesão, dreno com ponto de adesão), tempo de acompanhamento, resultados e recomendações/conclusões.

Após coletar as informações, os autores analisaram a qualidade metodológica utilizando o instrumento "Appropriate Use and Reporting of Uncontrolled Case Series in the Medical Literature"⁷, já que todos os estudos que preencheram os critérios de inclusão eram série de casos. Essa escala é composta por sete itens: 1. Declarar explicitamente a hipótese em estudo; 2. Fornecer explicitamente critérios de elegibilidade; 3. Descrever com precisão como os tratamentos foram administrados ou fatores de risco potenciais definidos; 4. Comparar os resultados observados com aqueles em um grupo de comparação externa; discutir possíveis vieses decorrente dessa comparação; 5. Executar estatísticas apropriadas, assegurando que as suposições dos métodos estatísticos são razoáveis neste contexto; 6. Discutir a plausibilidade biológica da hipótese à luz das observações realizadas; 7. Discutir explicitamente as limitações e relatar como estas poderiam ser superadas em estudos futuros; demostrados na Tabela 1.

Tabela 1 - Escala de qualidade metodológica "Appropriate Use and Reporting of Uncontrolled Case Series in the Medical Literature" para avalição dos estudos incluídos.

Para analisar os dados foi utilizado o programa Stata 12.0 (StataCorp LP, College Station, USA). Para medir a inconsistência entre os estudos (porcentagem da variação total entre os estudos por causa da heterogeneidade), foi utilizada a estatística I² proposta por Higgins (REF), com intervalo de confiança de 95% (IC95%) para o risco relativo (RR) para seroma, segundo o tipo de intervenção (dreno, ponto de adesão, dreno com ponto de adesão). Como o número de estudos foi pequeno e com pouca heterogeneidade entre eles, não houve necessidade de análises complementares.

RESULTADOS

Foram identificados 437 artigos potencialmente elegíveis para inclusão nesta revisão. Após a retirada dos artigos duplicados (n=57) foram analisados 380 artigos pelo título e resumo. Posteriormente, sobraram 30 artigos. Destes, 25 não preencheram os critérios de inclusão e foram posteriormente excluídos, como é mostrado na Figura 1.

Figura 1 - Fluxograma do processo de seleção dos artigos incluídos na revisão sobre abdominoplastias comparando o uso de drenos e ou pontos de adesão

Figura 1 - Fluxograma do processo de seleção dos artigos incluídos na revisão sobre abdominoplastias comparando o uso de drenos e ou pontos de adesão

Apenas estudos descritivos do tipo série de casos foram encontrados para inclusão na revisão sistemática, sendo assim ao avaliar a qualidade metodológica, o artigo que menos preencheu os critérios de qualidade foi o Soncini e Baroudi, em 2016¹, enquanto o mais completo foi o realizado por Sforza et al., em 2015⁸. O critério mais ausente foi a discussão das limitações, enquanto os critérios: descrever claramente as hipóteses, critérios de elegibilidade e concordância com a literatura existente estiveram presentes em todos os artigos, conforme Tabela 1.

Dos estudos incluídos, o tamanho da amostra variou de 34 a 500 pacientes, faixa etária entre 23 e 75 anos, predominando o sexo feminino, tempo de acompanhamento de 7 a 360 dias, de acordo com a Tabela 2. Independentemente do tipo de intervenção e do seguimento após a cirurgia, quatro estudos evidenciaram menor taxa de seroma com uso de pontos de adesão quando comparados com o uso de drenos de sucção. Além disso, em todos os estudos a mesma equipe cirúrgica realizou todas as intervenções. Na Tabela 3 são descritos os dados dos cinco estudos com seus respectivos resultados e recomendações/conclusões.

Tabela 2 - Características dos estudos que mostram a associação entre seroma e uso de dreno ou pontos de adesão incluídos na metanálise.

Tabela 3 - Principais resultados e recomendações/conclusões dos estudos incluídos na metanálise.

Devido a não diversidade e nem heterogeneidade importantes, utilizou-se em todas as análises o método de efeitos fixos, que pressupõe que todos os estudos apontaram o mesmo efeito. Os estudos que avaliam a taxa de seroma no pós-operatório comparando uso de dreno versus pontos de adesão indicam taxas menores de seroma no grupo que usa apenas pontos de adesão, sendo esse considerado como fator de proteção (RR: 0,13; IC 95%: 0,02-0,66), como demonstrado na Figura 2A.

Figura 2 - Análise combinada do risco relativo de seroma segundo o uso de dreno ou pontos de adesão.

Figura 2 - Análise combinada do risco relativo de seroma segundo o uso de dreno ou pontos de adesão.

Comparando-se os grupos que usam apenas pontos de adesão versus pontos de adesão + dreno houve proteção contra a formação de seroma no grupo que usou apenas pontos de adesão (RR: 0,66; IC 95%: 0,45-0,97), como demonstrado na Figura 2B. Quando comparados os grupos que usaram apenas dreno versus dreno + pontos de adesão houve menor taxa de formação de seroma no grupo que usou dreno + pontos de adesão (RR: 0,06; IC 95%: 0,01-0,29), como demonstrado na Figura 2C.

DISCUSSÃO

De acordo com os resultados obtidos de cada trabalho analisado neste estudo, o uso da técnica de pontos de adesão foi significativamente superior para a proteção contra o seroma quando comparada às técnicas com uso apenas de dreno ou dreno associado a pontos de adesão.

Acreditava-se que o dreno de sucção melhorasse a aproximação das áreas cruentas por melhor aposição das superfícies e redução do acúmulo de fluidos, porém suas desvantagens têm sido amplamente documentadas, como: ineficácia, desconforto, dificuldade de mobilização, ruptura ou extrusão prematura, colonização bacteriana e podem ainda causar irritação dos tecidos e aumentar a formação de seroma⁹.

Como tentativa de solucionar esses inconvenientes tem se utilizado os pontos de adesão, que reduzem a mobilidade do retalho diminuindo assim as forças de cisalhamento entre a aponeurose e o retalho facilitando a cicatrização. Outra característica que corrobora para a diminuição da taxa de seroma nessa técnica cirúrgica é a redução do espaço morto³.

Além disso, o tempo de hospitalização dos pacientes submetidos à abdominoplastia, antes determinado pelo volume de efluentes coletados nos drenos de sucção, com a utilização dos pontos de adesão foi abreviado, em média, para 24 horas, possibilitando o retorno mais precoce às atividades habituais¹⁰.

Apesar de peculiaridades técnicas que são inerentes a cada cirurgião todos os autores seguiram o princípio da técnica de pontos de adesão descrita por Baroudi e Ferreira, publicado em 1996 e 1998⁶, que consiste basicamente em pontos isolados de adesão, que fixam o retalho cutâneo na aponeurose do músculo reto-abdominal, equidistantes 4cm entre si, em linhas e colunas desde a apêndice xifoide até a região pubiana bilateralmente com uso de fios absorvíveis¹.

A curva de aprendizado para realização de pontos de adesão é curta, portanto o tempo de execução da mesma não é significativamente superior ao das outras técnicas cirúrgicas, não implicando assim em aumento do risco de complicações. Como no tratamento do seroma usualmente são necessárias várias punções há benefício em realizar essa técnica para evitar transtornos no pós-operatório³.

Mesmo tendo realizado uma revisão ampla da literatura essa metanálise apresenta algumas limitações, como a ausência de dados sobre o IMC dos participantes e a não descrição sobre randomização em todos os trabalhos (o que pode ter interferido no desfecho do estudo, já que pessoas com pior prognóstico para o desenvolvimento de seroma podem ter sido eleitas para o uso de dreno e diferentes técnicas associadas como o uso de lipoaspiração abdominal).

Contudo no trabalho de Oliveira et al., em 2008⁴, a lipoaspiração do abdome superior associado à dissecção econômica do retalho não aumentou o índice de complicações. Outro ponto relevante é a não padronização nos estudos quanto ao critério para a retirada do dreno, sendo que uma retirada precoce do mesmo poderia aumentar a incidência de seroma.

CONCLUSÃO

Apesar dos estudos envolvidos na revisão não apresentarem randomização, o que proporcionaria maior evidência científica, os resultados sugerem que o uso de pontos de adesão isolado é superior ao uso de dreno e ao uso de dreno associado a pontos de adesão. Além disso, recomendamos que pesquisadores realizem ensaios clínicos randomizados para que a tomada de decisão no ato cirúrgico esteja baseada em um alto nível de evidência.