Tratamento da flacidez músculo aponeurótica acentuada da parede abdominal, experiência de 26 anos
Treatment of marked abdominal wall musculoaponeurotic flaccidity: 26 years of experience

INTRODUÇÃO

A abdominoplastia é um dos procedimentos cirúrgicos mais populares, pois a região abdominal é uma importante unidade estética funcional que define o contorno corporal. Em nossa experiência, observamos alguns pacientes com abaulamento abdominal proeminente de difícil tratamento, apresentando resultados insatisfatórios ou com recidiva aos tratamentos convencionais^1,2.

Esse abaulamento que é a principal queixa na maioria dos pacientes que procuram a abdominoplastia, é na maioria dos casos devido à diástase do reto e que também pode estar associado a uma flacidez músculo aponeurótica, ou uma incompetência fisiológica que pode ter fatores predisponentes e agravantes como: idade, multiparidade, perda de peso significativa em obesos, cesariana.

A parede abdominal anterior tem maior ou menor competência, dependendo do equilíbrio entre a pressão intra-abdominal, os movimentos das vísceras e do diafragma, as tensões musculares e aponeuróticas, determinando a presença de protuberâncias abdominais^3,4.

Acreditamos que as protuberâncias se devam à diástase dos retos e à flacidez músculo aponeurótica da parede abdominal. Assim, consideramos a fáscia transversalis e o músculo transverso, como os mais importantes detentores do abdome (Figura 1). Iniciamos nosso estudo em 1993, propondo o tratamento através do reforço dessas estruturas com tela de polipropileno^1,5,6.

Figura 1 - Vista frontal da distribuição muscular e da linha arqueada. Se apresenta inferiormente à linha arqueada, as aponeuroses do musculo obliquo interno e transverso do abdome as quais se fundem e passam superficialmente ao mm. Rectus Abdominis.

Figura 1 - Vista frontal da distribuição muscular e da linha arqueada. Se apresenta inferiormente à linha arqueada, as aponeuroses do musculo obliquo interno e transverso do abdome as quais se fundem e passam superficialmente ao mm. Rectus Abdominis.

MÉTODOS

Em 32 anos de prática profissional, foram tratados 925 pacientes submetidos à cirurgia de contorno corporal, nesse período observamos pacientes com abdome proeminente, apresentando resultados insatisfatórios ou com recorrências.

Foram tratados 15 pacientes (Tabela 1), 7 com abdominoplastia primária e 8 com abdominoplastia secundária, os quais mesmo após a abdominoplastia ainda apresentava abaulamento abdominal e, portanto, insatisfação com o resultado^1,5.

Tabela 1 - Pacientes com tratamento de malha de polipropileno.

Esses pacientes foram submetidos à abdominoplastia, realizando-se uma incisão supra púbica, descrevendo uma linha curva de concavidade superior de acordo com a cicatriz preexistente. Em seguida, procedeu-se à dissecção do retalho subcutâneo, ao processo xifoide e incisão da Linha Alba, para dissecção do músculo reto abdominal da camada aponeurótica posterior e da fáscia transversal, atingindo a borda externa do reto abdominal em ambos os lados (Figura 2). Aplicamos a tela de polipropileno em contato direto com a lâmina aponeurótica profunda e a fáscia transversal, fixando-a na direção cranial até o processo xifóide e caudalmente no púbis na origem do músculo piramidal, lateralmente ao complexo muscular aponeurótico do oblíquo e músculos transversos (Figuras 3A, 3B e 3C). A tela foi suturada com Prolene 0, com pontos em U, distendida sobre a fáscia transversal e a bainha posterior do músculo reto abdominal, ressecando seu excesso^6,7. Posteriormente, continuamos com a sutura do músculo reto abdominal (Figuras 4A, 4B e 4C). Deixamos drenagem por sucção sob o retalho dermogorduroso e fechamos em três planos.

Figura 2 - Posição da tela de polipropileno no plano submuscular. A: A imagem mostra a posição submuscular da tela de polipropileno fixada anteriormente à fascia transversalis, com pontos em U e plicatura dos mm. Rectus Abdominis; B: A aproximação e reposicionamento dos conteúdos intra-abdominais e vetores de tração também são observados.

Figura 2 - Posição da tela de polipropileno no plano submuscular. A: A imagem mostra a posição submuscular da tela de polipropileno fixada anteriormente à fascia transversalis, com pontos em U e plicatura dos mm. Rectus Abdominis; B: A aproximação e reposicionamento dos conteúdos intra-abdominais e vetores de tração também são observados.

Figura 3A - Paciente submetido a reforço com tela de polipropileno. A e B: Paciente no pré-operatório apresentando abaulamento abdominal.

Figura 3A - Paciente submetido a reforço com tela de polipropileno. A e B: Paciente no pré-operatório apresentando abaulamento abdominal.

Figura 3B - Paciente submetido a reforço com tela de polipropileno. C e D: Pós-operatório de 3 anos de abdominoplastia, com queixa de abaulamento abdominal recorrente no baixo ventre.

Figura 3B - Paciente submetido a reforço com tela de polipropileno. C e D: Pós-operatório de 3 anos de abdominoplastia, com queixa de abaulamento abdominal recorrente no baixo ventre.

Figura 3C - Paciente submetido a reforço com tela de polipropileno. E e F: Pós-operatório de 5 anos de abdominoplastia secundária com tela de polipropileno, podemos observar a melhora do abaulamento infra-umbilical após a colocação da tela.

Figura 3C - Paciente submetido a reforço com tela de polipropileno. E e F: Pós-operatório de 5 anos de abdominoplastia secundária com tela de polipropileno, podemos observar a melhora do abaulamento infra-umbilical após a colocação da tela.

Figura 4A - Outro paciente submetido a reforço com tela de polipropileno. A e B: Paciente com abdominoplastia insatisfatória, feita por outro cirurgião, com abaulamento inferior e supraumbilical.

Figura 4A - Outro paciente submetido a reforço com tela de polipropileno. A e B: Paciente com abdominoplastia insatisfatória, feita por outro cirurgião, com abaulamento inferior e supraumbilical.

Figura 4B - Outro paciente submetido a reforço com tela de polipropileno. C e D: Pós-operatório de abdominoplastia secundária após 14 anos observando aumento da cicatriz umbilical e abaulamento do abdome supraumbilical.

Figura 4B - Outro paciente submetido a reforço com tela de polipropileno. C e D: Pós-operatório de abdominoplastia secundária após 14 anos observando aumento da cicatriz umbilical e abaulamento do abdome supraumbilical.

Figura 4C - Outro paciente submetido a reforço com tela de polipropileno. E e F: Pós-operatório de abdominoplastia com tela de polipropileno após 1 ano mostrando melhora da cicatriz umbilical, observamos melhora da parede abdominal com discreta concavidade.

Figura 4C - Outro paciente submetido a reforço com tela de polipropileno. E e F: Pós-operatório de abdominoplastia com tela de polipropileno após 1 ano mostrando melhora da cicatriz umbilical, observamos melhora da parede abdominal com discreta concavidade.

Todos os pacientes foram acompanhados nos primeiros 5 anos de pós-operatório com exames de ultrassom anuais da parede abdominal.

RESULTADOS

Durante nossa observação, os resultados estéticos e a integridade da parede abdominal foram mantidos a longo prazo e sem recidiva.

Por exemplo, apresentamos um caso representativo, paciente de 42 anos, previamente submetida à abdominoplastia por outro cirurgião com resultados insatisfatórios após avaliação, foi realizada uma abdominoplastia secundária com plicatura do músculo reto abdominal e retalho da aponeurose do obliquo externo⁸, observando melhoria, mas persistiu uma leve projeção abdominal superior. Ela retornou 14 anos depois reclamando do aumento da projeção abdominal superior. Nós indicamos a abdominoplastia com reforço da parede abdominal e tela de polipropileno, corrigindo totalmente a projeção abdominal, que se mantém mesmo em posição sentada.

Em todos os nossos casos, tivemos três complicações, dois pacientes apresentaram dor crônica intermitente localizada (laparodinias) melhorando com anti-inflamatórios convencionais e tratado com infiltrações de corticosteroides. Outra complicação apresentada foi fístula umbilical precoce de resolução rápida espontânea, independente da proposta.

As avaliações de satisfação foram obtidas usando Body-QoL®, que é uma ferramenta estruturada em 5 domínios com 20 questões no total. As perguntas são declarações do tipo Likert em que o paciente deve expressar seu grau de concordância com a afirmação declarada⁹. Aplicamos este instrumento aos pacientes no período pós-operatório de 6 meses e 5 anos, considerando os questionários finais aplicados como resultado final.

DISCUSSÃO

Conclui-se que não pode ser indicado como tratamento de primeira linha, pois muitos dos pacientes que apresentaram flacidez abdominal músculo aponeurótica obtiveram resultados satisfatórios com o tratamento convencional e, portanto, não foi necessário o reforço com tela de polipropileno. É necessário fazer uma boa avaliação dos fatores recorrentes, pois este tratamento é uma intervenção agressiva que só indicamos para alguns casos específicos.

Consideramos que o cirurgião deve conhecer e levar em conta o mio-dinamismo e a importância das camadas musculares na manifestação das protuberâncias abdominais, sendo o elemento mais importante o músculo abdominal transverso¹⁰. Sabemos que o músculo oblíquo externo determina uma tração lateral para cima e o oblíquo interno descendente age como duas forças antagônicas iguais, essas forças atuam de maneira harmônica. Por outro lado, sabemos também que a posição longitudinal do músculo reto abdominal ajuda a abordagem do tórax como antagonista dos músculos espinhais^3,4,10. Da mesma forma, o músculo transverso permite contrair e expandir a parede abdominal, mantendo as vísceras na posição correta, trazendo os músculos anterolaterais contra a poderosa coluna⁴. Essas forças de tração fazem da linha Alba um ponto de suporte neutro. Permitindo que o conteúdo intra-abdominal esteja em perfeito equilíbrio, beneficiando uma função normal no diafragma superior, o que facilita a ventilação pulmonar e a dinâmica do complexo mesentérico. A ruptura desse equilíbrio pode levar a consequências como diástase dos retos, aumento real do continente abdominal, alteração no centro de gravidade, alteração da coluna lombar, lombalgia, queda de cúpulas diafragmáticas com diminuição da ventilação pulmonar e alterações digestivas decorrentes de luxações viscerais⁴. Baseamos nossa proposta na dinâmica abdominal, reforçando a parede muscular aponeurótica e, portanto, restaurando o equilíbrio abdominal.

Em nossa proposta, a tela é colocada acima da fáscia transversal e posterior ao reto abdominal, evitando a sensação de corpo estranho e proporcionando proteção adicional e diminuindo a possibilidade de infecção¹¹.

CONCLUSÃO

Uma das desvantagens que encontramos ao longo de nossa experiência são os episódios de dor localizada intermitente (laparodinias). Devemos entender que a dor é uma complicação subjetiva e a melhora com o tratamento anti-inflamatório tem que ser levada em conta, além de refletir se é correto fazer uso da tela de polipropileno. Provavelmente, novos materiais como ADM e ULTRAPRO poderão ser incorporados na evolução de técnica, pois oferecem mais segurança devido ao menor número de reações relatadas em outros procedimentos¹¹.