INTRODUÇÃO
A possibilidade da reinjeção gordurosa através de cânulas vem transformando o lipoenxerto
autólogo numa ferramenta conveniente e efetiva para restaurar volume e contorno subcutâneo
em diversas situações clínicas1,2. Atualmente, existem várias possibilidades técnicas para cada etapa do processo de
lipoenxertia, entretanto, não há um consenso absoluto e uniforme que possa garantir
a melhor eficácia e previsibilidade na integração desses enxertos. Recentemente, dois
trabalhos de revisão sistemática da literatura retrataram o estágio atual da lipoenxertia
baseado em evidências, procurando elucidar os efeitos dos diferentes métodos de colheita,
processamento e reinjeção nas taxas de integração do enxerto gorduroso. Interessantemente,
muito poucas variáveis se aplicam ao método de colheita, incluindo diferentes tipos
e tamanhos de cânulas, mas sempre utilizando algum tipo de lipoaspiração3,4.
A transferência de gordura vem sendo cada vez mais utilizada no contorno glúteo e
mamário, porém a limitação volumétrica da lipoaspiração como método de colheita do
material pode representar um impedimento formal para muitos pacientes, especialmente
da população pós-bariátrica. Os grandes emagrecimentos promovem o esvaziamento do
tecido celular subcutâneo, o que torna a lipoaspiração menos efetiva nesses casos,
seja pela frouxidão tecidual estabelecida ou mesmo pela pouca quantidade de gordura
remanescente. Assim, a necessidade de restaurar sua melhor volumetria em áreas localizadas,
muitas vezes esbarra na dificuldade técnica ou mesmo impossibilidade de se obter gordura
em quantidades suficientes através da lipoaspiração. Paradoxalmente, as dermolipectomias
realizadas para suspensão e aperto corporal nesses pacientes, invariavelmente, produzem
o descarte indesejável de tecido gorduroso viável, incorporado nas ressecções cirúrgicas5.
A fim de otimizar a obtenção de lipoenxerto autólogo e injetável das peças cirúrgicas
de dermolipectomias, propomos um novo método de colheita e processamento do tecido
adiposo através de um dispositivo fragmentador, que poderá converter a quase totalidade
do tecido celular subcutâneo em lipoenxerto viável6.
OBJETIVO
O objetivo desse estudo é estabelecer uma comparação analítica entre as características
e comportamento biológico da nova “Gordura Fragmentada” (Fragmented Fat) e do já consagrado “Lipoaspirado”, quando utilizados como lipoenxerto. Observações
in vitro e in vivo foram delineadas para estabelecer e avaliar parâmetros que objetivamente possam comprovar
a viabilidade do enxerto de gordura fragmentada e sustentar a propriedade de futuros
estudos e aplicações clínicas em seres humanos.
MÉTODOS
O delineamento científico desse projeto foi devidamente protocolado e aprovado pelas
comissões de ética da Faculdade de Medicina de Botucatu - Universidade Estadual Paulista
(UNESP), para pesquisa em humanos (CAAE 73646217.7.0000.5411) e em animais (CEUA 1240/2017),
tendo sido realizado entre os meses de setembro de 2017 e março de 2018.
Uma paciente adulta do sexo feminino, com grande emagrecimento pós cirurgia bariátrica,
foi submetida a uma dermolipectomia abdominal anterior em âncora tendo a região infraumbilical
de sua peça cirúrgica utilizada e medialmente dividida em duas partes. A metade esquerda
recebeu a infiltração subcutânea de 400ml de solução fisiológica com agulha de Klein
(t=tumescent) enquanto a metade direita foi mantida seca, sem qualquer infiltração
(d=dry). A seguir, cada metade foi verticalmente dividida em duas partes, perfazendo
então quatro diferentes peças que foram submetidas a duas técnicas de colheita do
lipoenxerto (Figura 1A). As duas porções laterais receberam lipoaspiração por seringa com cânula de 2mm
- Lipoaspirado: Seco e Tumescente (LAd e LAt), enquanto as duas porções centrais tiveram sua pele ressecada a bisturi e o tecido
gorduroso dividido em pedaços menores, que foram então submetidos ao novo método de
fragmentação - Lipofragmentado: Seca e Tumescente (FFd e FFt).
Figura 1. - A: Divisão da peça cirúrgica proveniente de dermolipectomia abdominal; B-E: Amostras de Lipoaspirado e Lipofragmentado seco (LAd e FFd) e infiltrado (LAt and
FFt).
Figura 1. - A: Divisão da peça cirúrgica proveniente de dermolipectomia abdominal; B-E: Amostras de Lipoaspirado e Lipofragmentado seco (LAd e FFd) e infiltrado (LAt and
FFt).
Todas as quatro amostras obtidas ao final, foram igualmente tratadas por centrifugação
(1200 rpm por 3 minutos) e então distribuídas para os ensaios in vivo e in vitro (Figuras 1B, C, D e E). Cada uma das quatro amostras de tecido adiposo (FFd, FFt, LAd e LAt) foi agrupada
e rotulada como uma cor diferente (azul, vermelho, verde e preto), a fim de preservar
a manipulação às cegas durante as fases subsequentes do experimento, até que os resultados
estivessem finalmente prontos para registro e interpretação.
Fragmentação da Gordura
O fragmentador proposto é um aparato manual (Figura 2), construído em aço inoxidável (autoclavável) e concebido para receber em sua porção
proximal, pedaços de tecido gorduroso numa câmara cilíndrica (Figura 2A), sendo gradativamente carreados por uma estrutura helicoidal central (Figura 2B), em direção a um dispositivo cortante distal, constituído por uma lâmina rotacional
em forma de estrela (Figura 2C), e uma placa multiperfurada estacionária (Figura 2D). Por fim, um anel com rosca prende as estruturas em posição (Figuras 2E e F). Com o acionamento da manivela, à medida em que os pedaços de gordura (sem pele)
são empurrados adiante pelo eixo helicoidal em direção ao dispositivo cortante distal,
o tecido se projeta pelos orifícios da placa sendo imediata e continuamente seccionado
em pequenos fragmentos pela lâmina rotacional. O grau da fragmentação é determinado
pelo diâmetro dos orifícios da placa multiperfurada, proporcionando a consistência
ideal para lipoinjeção de acordo com os diferentes tamanhos das cânulas e seus diâmetros
internos. Nesse experimento, utilizamos a placa distal com orifícios de 2mm com o
objetivo de obter o lipoenxerto em condições semelhantes ao Lipoaspirado que foi colhido
através de cânula com 2mm de diâmetro (Figura 3).
Figura 2 - Montagem do Fragmentador de Gordura. A: Câmara Cilíndrica; B: Bastão Helicoidal Central; C: Lâmina Cortante em Estrela; D: Placa Distal Multiperfurada; E: Rosca de Fixação; e F: Dispositivo Montado com Manivela
Figura 2 - Montagem do Fragmentador de Gordura. A: Câmara Cilíndrica; B: Bastão Helicoidal Central; C: Lâmina Cortante em Estrela; D: Placa Distal Multiperfurada; E: Rosca de Fixação; e F: Dispositivo Montado com Manivela
Figura 3 - Fragmentador transformando pedaços de gordura (sem a pele) em Lipoenxerto.
Figura 3 - Fragmentador transformando pedaços de gordura (sem a pele) em Lipoenxerto.
Estudo In Vitro
Todas as amostras de Gordura Fragmentada (Lipofragmentado) e Lipoaspirado foram submetidas
à rotina histológica incluindo imunohistoquímica, além de contagem de células viáveis,
citometria de fluxo e cultura de células da fração vascular estromal. As amostras
submetidas ao estudo in vitro foram disponibilizadas através de seringas de 1ml passando por uma cânula de 2mm,
exatamente da mesma forma que no protocolo in vivo.
Avaliação Histológica: Cada uma das amostras (3g de gordura) foi imediatamente fixada
em formol tamponado a 10%, concentrada por filtração gravitacional em papel poroso,
processada em diferentes graduações de álcool e xilol, emblocada em parafina, cortada
em 5 micra de espessura e corada em H&E. A caracterização imunohistoquímica foi obtida
pela utilização do marcador progenitor estromal primário CD34. As lâminas histológicas
foram observadas e comparadas por uma patologista experiente, buscando analisar possível
distorção arquitetônica dos tecidos, degeneração dos adipócitos e o padrão imunohistoquímico.
Avaliação Biológica. O protocolo utilizado para dissociação enzimática será descrito
sumariamente, conforme já pormenorizado em publicações prévias7,8. Cada uma das quatro amostras colhidas (10g) foi adicionada à 30 ml de solução de
Collagenase filtrada (GibcoTM) utilizando a seguinte razão de ingredientes: 3mg de Collagenase tipo 2 por grama
de tecido e 1ml de solução salina balanceada de Hank (GibcoTM) por mg de Collagenase + 3,5% de albumina de soro bovino (Sigma AldrichTM). Os tubos de 50ml, preenchidos com 10g de tecido e 30ml de solução de Collagenase
filtrada, foram submersos em banho Maria a 37°C por 30min sob agitação constante até
a solução tornar-se homogênea. As amostras foram submetidas à filtragem em dupla camada
de gaze e nova centrifugação a 120 rpm por 10 minutos, quando as frações digeridas
de gordura ficaram no sobrenadante, enquanto o pellet estromal se condensou no fundo.
A viabilidade das células em suspensão foi avaliada pela técnica do Trypan Blue9,10 (Sigma AldrichTM). A cultura das células dissociadas enzimaticamente e fenotipadas pela citometria
de fluxo teve por objetivo avaliar a prevalência de possíveis e distintas populações
progenitoras, comparando-se o comportamento biológico das mesmas entre os grupos11.
Neste estudo, 104 cels/ml foram semeadas em placas de 6 poços contendo o meio de cultura DMEM F12 (GibcoTM) suplementado com Streptomicina, Penicilina, Anfotericina B (GibcoTM) e 20% de soro fetal bovino. As células foram monitoradas diariamente através de
microscópio invertido de contraste de fase (Axiovert A1 - Carl ZeissTM).
De acordo com uma definição conjunta da International Federation for Adipose Therapeutics
and Science (IFATS) e da International Society for Cellular Therapy (ISCT)12, a caracterização de células tronco mesenquimais pela citometria de fluxo exige um
padrão mínimo de expressão fenotípica, que confira positividade para alguns marcadores
(utilizamos CD90 e CD105) e negatividade para outros (utilizamos CD34 e CD45)12. Nesse estudo, a avaliação da expressão molecular de superfície foi obtida com o
equipamento FACScalibur BD e o software Cell Quest Pro utilizando FITC anti-human
CD45 (368507 Biolegend) e PE anti-human CD34 (343505 Biolegend), FITC anti-human CD90
(Thy 1) (328107 Biolegend) e FITC anti-human CD105 (323203 Biolegend), com seus respectivos
isótopos controle.
Estudo In Vivo
Com o objetivo de comparar a integração do lipoenxerto proveniente da Lipoaspiração
e da Lipofragmentação em ambos os grupos, seco e infiltrado, as diferentes amostras
obtidas foram rotuladas por diferentes cores (azul, vermelho, verde e preto) e distribuídas
em seringas de 1ml, imediatamente levadas do bloco cirúrgico ao laboratório experimental,
onde foram injetadas no subcutâneo dorsal de 10 ratos Wistar, sob anestesia e condições
estéreis. Duas pequenas punções foram posicionadas na linha média dorsal dos ratos
e através de uma cânula de 2mm de diâmetro realizou-se a retroinjeção subcutânea de
1ml de cada amostra (FFd, LAd, FFt and LAt), enxertando-as igualmente em cada um dos
quadrantes, num protocolo de rotação em sentido horário do posicionamento das amostras
para cada novo animal.
Os ratos foram marcados por números (método auricular) e cada amostra de enxerto injetada
foi devidamente registrada pela respectiva cor e localização. Os animais foram mantidos
em condições ambientais padronizadas e receberam diariamente injeções subcutâneas
ventrais de ciclosporina (2mg/Kg), a fim de reduzir a resposta imunológica contra
o xenoenxerto13. Após seis semanas, todos os ratos foram sacrificados e a gordura remanescente dos
enxertos foi retirada cirurgicamente, para uma avaliação comparativa da massa e volume,
além da preparação de rotina histológica para lâminas coradas em H&E e Tricrômio de
Masson. Cada lâmina teve áreas randomicamente escolhidas para uma avaliação histológica
às cegas, procurando classificar a presença de células adiposas íntegras, cistos e
vacúolos, inflamação (infiltração linfocitária e de macrófagos), fibrose e neovascularização
(densidade capilar).
A presença de cada uma dessas variáveis foi graduada numa escala de 0 a 5 sendo: 0,
Ausente; 1, Mínimo; 2, Mínimo a moderado; 3, Moderado; 4, Moderado a extenso; 5, Extenso14.
RESULTADOS
O processo de fragmentação se mostrou efetivo em transformar os pedaços de tecido
gorduroso da dermolipectomia numa textura de lipoenxerto injetável (Figura 3). Todas as amostras de material gorduroso obtido pela Lipoaspiração e pela Lipofragmentação
foram submetidas à centrifugação resultando igualmente em discreta camada oleosa superior.
Ambas as amostras do grupo infiltrado (LAt e FFt) formaram uma camada líquida após
a centrifugação, que assim como a camada oleosa foram removidas do material a ser
estudado, conforme descrito por Coleman15,16. A gordura fragmentada infiltrada apresentou uma camada visível e sedimentada inferiormente
(pellet) que não se observou no Lipoaspirado infiltrado, e também não foi incluída no material
para estudo. O material do grupo seco, tanto Lipoaspirado quanto Lipofragmentado não
apresentaram camada líquida ou pellet inferior (Figuras 1B, C, D e E).
Avaliação Histológica e Imuno-histoquímica
A análise às cegas de ambos os grupos seco e infiltrado, tanto do material Lipoaspirado
como do Lipofragmentado, mostrou características estruturais histológicas semelhantes
no que se refere a arquitetura tecidual e integridade celular. A imunohistoquímica
mostrou grande quantidade de células marcadas com CD34 amplamente distribuídas entre
ambos os tecidos Lipoaspirado e Lipofragmentado. A histologia do material sedimentado
obtido após a centrifugação do Lipofragmentado infiltrado (pellet), revelou adipócitos em meio a grande quantidade de matriz vascular e estromal, demonstrando
alto índice de células marcadas pelo CD34 (Figura 4).
Figura 4 - Material do pellet formado na centrifugação do Lipofragmentdo infiltrado (FFt). A: Coloração em HE; B: Imunohistoquímica com marcador CD34.
Figura 4 - Material do pellet formado na centrifugação do Lipofragmentdo infiltrado (FFt). A: Coloração em HE; B: Imunohistoquímica com marcador CD34.
Contagem de Células Viáveis e Citometria de Fluxo
Embora tenha havido uma diferença significativa no número de células nucleadas entre
as amostras, a viabilidade das mesmas não variou significativamente (Tabela 1). A análise do teste com Trypan Blue não mostrou diferença estatisticamente significativa
na viabilidade das células entre as amostras do Lipoaspirado e Lipofragmentado em
ambos os grupos, seco e infiltrado. A imunofenotipagem das amostras pela citometria
de fluxo mostrou que em ambos os grupos seco e infiltrado, o Lipoaspirado e Lipofragmentado
também mostraram comportamento semelhante com os marcadores utilizados no estudo (Figuras 5 e 6) . A distribuição analítica das células por cada marcador nas diferentes preparações
não evidenciou diferença estatisticamente significativa (Tabela 1).
Tabela 1 - Imunofenotipagem das células progenitoras por Citometria de Fluxo com marcadores positivos
e negativos. Média da Intensidade de Fluorescência nas diferentes amostras.
| Média de Intensidade de Fluorescência (%) |
| |
Ctle Auto |
Ctke ISO |
CD45-FITC |
CD34-PE |
CD90-FITC |
CD105-FITC |
∑ nº Céls analisadas |
| FFd |
6 |
11,91 |
52,98 |
51,81 |
92,22 |
69,09 |
11.095 |
| FFt |
5,07 |
6,64 |
84,12 |
57,67 |
55,98 |
65,42 |
20.000 |
| LAd |
2,61 |
3,4 |
61,39 |
63,78 |
51,52 |
37,23 |
20.000 |
| LAt |
6,09 |
4,21 |
56,14 |
78,33 |
70,67 |
68,68 |
20.000 |
Tabela 1 - Imunofenotipagem das células progenitoras por Citometria de Fluxo com marcadores positivos
e negativos. Média da Intensidade de Fluorescência nas diferentes amostras.
Figura 5 - Grupo seco: Imunofenotipagem comparando as amostras de Lipospirado (LAd) e Lipofragmentado
(FFd).
Figura 5 - Grupo seco: Imunofenotipagem comparando as amostras de Lipospirado (LAd) e Lipofragmentado
(FFd).
Figura 6 - Grupo infiltrado: Imunofenotipagem comparando as amostras de Lipospirado (LAt) e Lipofragmentado
(FFT).
Figura 6 - Grupo infiltrado: Imunofenotipagem comparando as amostras de Lipospirado (LAt) e Lipofragmentado
(FFT).
Dentre as amostras do grupo seco, o Lipofragmentado mostrou o melhor desempenho para
os marcadores CD90 e CD105, obtendo uma maior quantificação de células tronco mesenquimais.
Já no grupo infiltrado, o Lipofragmentado mostrou um melhor desempenho para marcadores
CD45 enquanto o Lipoaspirado foi melhor para o CD34. A Figura 7 mostra a representação da análise imunofenotípica para marcadores de superfície AD-MSC
nas diferentes amostras.
Figure 7 - Representação da imunofenotipagem (Citometria de Fluxo) realizada nas amostras com
o painel de marcadores: CD34; CD45; CD90 e CD105.
Figure 7 - Representação da imunofenotipagem (Citometria de Fluxo) realizada nas amostras com
o painel de marcadores: CD34; CD45; CD90 e CD105.
Cultura de Células Tronco derivadas da Gordura
As amostras de Lipoaspirado e Lipofragmentado em ambos os grupos seco e infiltrado,
mostraram parâmetros semelhantes na cultura celular, com expansão regular padrão.
A taxa de adesão em 72 horas foi de 25% para as amostras FFd, o que diferiu significativamente
das outras amostras que chegaram aos 10%. Da mesma forma, a confluência celular em
100% também ocorreu mais cedo na amostra de FFd. Mesmo com esses achados, a aparência
final das populações fibroblásticas não apresentou diferenças entre as amostras estudadas
(Figura 8).
Figure 8 - Placa de Cultura do Lipofragmentdo seco (FFd); aspecto aos 30 dias.
Figure 8 - Placa de Cultura do Lipofragmentdo seco (FFd); aspecto aos 30 dias.
Integração do Lipoenxerto - Análise de Massa e Volume
Seis semanas após a lipoenxertia, todos os 10 ratos foram sacrificados e tiveram suas
regiões dorsais abordadas para a remoção cirúrgica dos enxertos remanescentes (Figura 9). Testes T de Student para amostras independentes foram aplicados aos achados de
massa e volume das peças obtidas, para comparar a retenção e comportamento do Lipofragmentado
e Lipoaspirado em ambos os grupos seco (FFd X LAd) e infiltrado (FFt X LAt). Os números
foram trabalhados por média e desvio padrão (SAS®
for Windows v. 9,3) com a produção de ilustração gráfica (Statistica®
for Windows v. 10) com nível de significância estabelecido em 5% (p<0.05).
Figure 9 - A: Rato Wistar após 6 semanas de enxertia dorsal; B: Detalhe da retirada do xenoenxerto.
Figure 9 - A: Rato Wistar após 6 semanas de enxertia dorsal; B: Detalhe da retirada do xenoenxerto.
SECO: Lipofragmentado X Lipoaspirado. No grupo onde a gordura foi colhida e processada sem infiltração prévia, o volume
retido do Lipofragmentado apresentou média de 0.65 ± 0.13 enquanto do Lipoaspirado
foi 0.73 ± 0.24, com o p=0.37. Já a massa retida do Lipofragmentado apresentou média de 0.63 ± 0.13, enquanto
do Lipoaspirado foi 0.70 ± 0.24, com o p=0.41. Assim, no que se refere a massa e volume final dos enxertos provenientes de
lipofragmentado e lipoaspirado secos, não houve diferença estatisticamente significativa
(Figura 10).
Figura 10 - Comparação da Massa e Volume dos diferentes enxertos retidos após seis semanas, tanto
no Grupo seco (LAd e FFd) como no Grupo infiltrado (LAt e FFt).
Figura 10 - Comparação da Massa e Volume dos diferentes enxertos retidos após seis semanas, tanto
no Grupo seco (LAd e FFd) como no Grupo infiltrado (LAt e FFt).
INFILTRADO: Lipofragmentado X Lipoaspirado. A análise do volume retido nos enxertos do grupo colhido pós-infiltração das peças
revelou o Lipofragmentado com média de 0.51 ± 0.21 e o Lipoaspirado de 0,67 ± 0.20,
com o p=0,09. Os achados de massa mostraram o Lipofragmentado com média de 0.46 ± 0.19, enquanto
o Lipoaspirado foi de 0.63 ± 0.19, com o p=0.06. Novamente, os lipoenxertos obtidos por Lipofragmentação e Lipoaspiração infiltrada
também não mostraram diferença estatisticamente significativa nas suas taxas de retenção
de massa e volume (Figura 10).
Integração do Lipoenxerto - Análise Histológica
Um equipamento de scanner digital panorâmico (3DHistech®) e o software Pannoramic Viewer for Windows v. 1.15, foram utilizados para manusear as lâminas e ajudar na graduação das variáveis
histológicas na coloração H&E, com exceção da fibrose que foi acessada pela coloração
em Tricrômio de Masson. O tratamento estatístico dos dados obtidos pela avaliação
microscópica dos enxertos retidos no grupo seco (FFd and LAd), não mostrou diferença
em relação a inflamação fibrose e neovascularização. Entretanto, o Lipoaspirado seco
apresentou maior grau de integridade celular e menor grau de cistos e vacúolos quando
comparados ao Lipofragmentado seco. No grupo infiltrado (FFt and LAt), não houve diferença
na integridade celular, inflamação e neovascularização, mas o Lipofragmentado apresentou
menos cistos ou vacúolos e maior fibrose em comparação com o Lipoaspirado. Os resultados
foram expressados pela média e desvio padrão (Teste T de Student) e o valor de p<0,05 foi considerado para significância estatística (Tabela 2).
Tabela 2 - Representação comparativa dos valores obtidos na avaliação histológica dos enxertos
retirados dos ratos (Lipoaspirado X Lipofragmentado) em ambos os Grupos seco e infiltrado.
| |
Lipofragmentado Seco |
Lipoaspirado Seco |
p |
| Média |
Desvio |
Média |
Desvio |
| Integridade Celular |
1.8 |
0.63 |
3.0 |
0.94 |
0.0036 |
| Cistos/Vacúolos |
3.4 |
1.26 |
2.3 |
0.82 |
0.0333 |
| Inflamação |
2.7 |
0.67 |
2.3 |
0.82 |
0.2502 |
| Fibrose |
2.1 |
0.74 |
1.9 |
0.74 |
0.5520 |
| Neovasculação Celular |
2.1 |
0.88 |
2.2 |
1.03 |
0.8180 |
| |
|
|
|
|
|
| |
Lipofragmentado infiltrado |
Lipoaspirado Infiltrado |
p |
| Média |
Desvio |
Média |
Desvio |
| Integridade Celular |
2.3 |
1.16 |
3.4 |
1.26 |
0.0577 |
| Cistos/Vacúolos |
3.2 |
0.79 |
1.8 |
0.79 |
0.0009 |
| Inflamação |
2.3 |
0.67 |
2.3 |
0.95 |
1.000 |
| Fibrose |
1.9 |
1.2 |
3.1 |
0.88 |
0.0197 |
| Neovascularização |
2.0 |
0.47 |
2.4 |
0.97 |
0.2603 |
Tabela 2 - Representação comparativa dos valores obtidos na avaliação histológica dos enxertos
retirados dos ratos (Lipoaspirado X Lipofragmentado) em ambos os Grupos seco e infiltrado.
DISCUSSÃO
Uma vez que estamos propondo uma nova metodologia para a colheita e processamento
do lipoenxerto, o escopo desse ensaio foi promover uma comparação estrutural e biológica
entre o novo “Lipofragmentado” e o já reconhecido “Lipoaspirado”. Utilizamos a mesma
área doadora de uma única pessoa a fim de eliminar a variabilidade interpessoal na
qualidade da gordura quanto ao seu potencial regenerativo e subsequente retenção do
lipoenxerto17. A ressecção da pele com bisturi e a divisão da peça gordurosa em pedaços menores,
permitiu utilizar toda a espessura do subcutâneo, incluindo as camadas gordurosas
e o tecido conectivo, este último geralmente pouco incorporado pela lipoaspiração
convencional.
O dispositivo fragmentador pode utilizar diferentes tamanhos nos orifícios da placa
multiperfurada distal (nós usamos orifícios com 2mm de diâmetro), a fim de possibilitar
a injeção do material colhido através de diferentes tamanhos de cânulas, de acordo
com as diferentes áreas a serem enxertadas como face, mamas e glúteos.
Embora este não tenha sido um alvo específico do nosso método, parece bastante claro
que a Lipofragmentação dispende menos tempo e esforço físico por parte do cirurgião,
obtendo quantidades superiores de material gorduroso do que a Lipoaspiração tradicional,
especialmente se considerarmos o paciente pós-bariátrico, com camadas gordurosas esparsas
e esvaziadas.
A infiltração tumescente foi inicialmente desenvolvida para aprimorar a técnica da
lipoaspiração18, mas alguns estudos têm evidenciado seus potenciais efeitos adversos que podem impactar
na melhor integração dos lipoenxertos19-23. Como essa é uma realidade na Lipoaspiração, optamos por incluir um grupo de infiltração
tumescente até pelos relatos de que tal infiltração poderia impactar negativa ou positivamente
a biologia e viabilidade dos enxertos3, o que não foi observado no presente estudo. Consideramos como um viés intrínseco
do nosso método o fato de que, na demarcação inicial da peça cirúrgica a ser fonte
para colheita de lipoenxerto, as regiões paraumbilicais (medianas) contém mais vasos
perfurantes e uma fáscia de Scarpa mais densa do que os territórios laterais do abdome.
As amostras das regiões mediais podem apresentar suspensões celulares mais densas
do que a áreas laterais, o que poderia em tese justificar alguma diferença na composição
e biologia dos enxertos extraídos.
Considerando que não dispomos dos chamados “nude mices” (ratos atímicos) em nossos laboratórios, utilizamos os ratos Wistar com a aplicação
diária de ciclosporina para promover a desejável imunossupressão conforme previamente
descrito por Ferreira et al., em 199524. Reconhecemos o rato atímico como o modelo mais apropriado para este tipo de pesquisa
com xenoenxerto gorduroso e aguardamos a oportunidade de utilizá-los em ensaios futuros,
reduzindo então a quantidade de gordura injetada, bem como estendendo o tempo de integração
dos enxertos para 12 semanas25.
A observação dos nossos ensaios in vitro e in vivo demonstrou que o Lipofragmentado se apresentou com características estruturais e
biológicas muito semelhantes às do Lipoaspirado. Recentemente, evidências da natureza
dinâmica e regenerativa dos lipoenxertos têm emergido de diferentes áreas da cirurgia
plástica, bem como da biologia celular e molecular, incluindo a possibilidade do transplante
direto de células-tronco derivadas da gordura incluindo o seu nicho biológico, mesmo
sem o seu isolamento formal em meio de cultura, não apenas para incrementar a retenção
do enxerto, mas também como distintas fontes de terapias celulares26,27. A citometria de fluxo com painel de marcadores específicos de superfície, bem como
o teste de viabilidade celular ajudaram a distinguir e confirmar possíveis populações
da fração vascular estromal presentes no material lipofragmentado, sem diferença estatística
em relação ao material lipoaspirado, mostrando que o novo método preservou e não causou
danos significativos a essas importantes estruturas.
O mecanismo envolvido no processo de fragmentação provavelmente incorpora mais do
que apenas conteúdo celular gorduroso, mas também a sua estrutura colagênica (scaffolds). Depois da centrifugação, o Lipofragmentado infiltrado formou um evidente pellet inferior, consistindo de adipócitos maduros circundados por uma rica trama estromal,
com vasos sanguíneos e células nucleadas, inclusive células-tronco progenitoras. O
fato de não termos incluído esse material sedimentado nas amostras do Lipofragmentado
infiltrado poderia, em tese, justificar sua integração um pouco inferior depois de
6 semanas. Embora aquele tecido estromal não tenha sido separado e visualmente identificado
nas amostras do Lipofragmentado seco, é bastante razoável se imaginar que ele deva
ter sido incorporado às amostras do FFd, que apresentaram as melhores taxas de integração.
Investigações subsequentes serão cruciais para determinar o real potencial do conteúdo
estromal do Lipofragmentado no enriquecimento dos enxertos e prováveis aplicações
clínicas. Futuros estudos com esse material poderão também explorar alguns conceitos
modernos de aprimoramento da capacidade cicatricial dos tecidos, bem como da medicina
regenerativa sítio específica, pela utilização do scaffold perivascular, provavelmente incorporado nessa nova forma de obtenção do lipoenxerto.
CONCLUSÃO
O método utilizado demonstrou que o dispositivo fragmentador foi capaz de transformar
em lipoenxerto viável, as camadas do subcutâneo retiradas numa dermolipectomia convencional,
e esse novo tipo de Enxerto de Gordura Fragmentada se comportou com características biológicas semelhantes àquelas exibidas pelo Lipoaspirado
tradicional com seringa. Embora, preliminarmente, nossos resultados podem embasar
a continuação de novos estudos em humanos, com o objetivo de estender a Lipofragmentação
como alternativa na enxertia gordurosa bem como em possíveis aplicações clínicas para
cicatrização de feridas e medicina regenerativa.
COLABORAÇÕES
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FHM
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Análise e/ou interpretação dos dados, Análise estatística, Aprovação final do manuscrito,
Coleta de Dados, Conceitualização, Concepção e desenho do estudo, Gerenciamento de
Recursos, Gerenciamento do Projeto, Investigação, Metodologia, Realização das operações
e/ou experimentos, Redação - Preparação do original, Redação - Revisão e Edição, Supervisão,
Validação, Visualização
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FV
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Análise e/ou interpretação dos dados, Aprovação final do manuscrito, Conceitualização,
Concepção e desenho do estudo, Gerenciamento do Projeto, Metodologia, Redação - Preparação
do original, Redação - Revisão e Edição, Supervisão, Visualização
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ED
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Análise e/ou interpretação dos dados, Análise estatística, Conceitualização, Concepção
e desenho do estudo, Gerenciamento de Recursos, Gerenciamento do Projeto, Investigação,
Metodologia, Realização das operações e/ou experimentos, Redação - Preparação do original,
Redação - Revisão e Edição, Supervisão
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MACD
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Análise e/ou interpretação dos dados, Aprovação final do manuscrito, Conceitualização,
Concepção e desenho do estudo, Gerenciamento do Projeto, Investigação, Metodologia,
Realização das operações e/ou experimentos, Redação - Preparação do original, Supervisão
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MAG
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Análise estatística, Coleta de Dados, Conceitualização, Concepção e desenho do estudo,
Investigação, Metodologia, Realização das operações e/ou experimentos
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JMG
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Coleta de Dados, Investigação, Met odologia, Realização das operações e/ou experimentos
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RRR
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Coleta de Dados, Investigação, Metodologia, Realização das operações e/ou experimentos
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HCN
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Coleta de Dados, Investigação, Metodologia, Realização das operações e/ou experimentos
Afiliação(ões)
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1. Faculdade de Medicina de Botucatu, Universidade Estadual Paulista, Botucatu, SP,
Brasil.
Autor correspondente: Flavio Henrique Mendes Rua Claudio Manoel da Costa, Nº 65, Jardim Ariano, Lins, SP,
Brasil. CEP: 16400-464. E-mail: mendesmd@fhmendes.com.br
Artigo submetido: 16/7/2019.
Artigo aceito: 2/8/2019.
Conflitos de interesse: não há.
Instituição: Faculdade de Medicina de Botucatu, Universidade Estadual Paulista, Botucatu,
SP, Brasil.
