Uso de fáscia peitoral maior em preenchimento de dorso nasal: relato de caso
Use of pectoralis major fascia in dorsal nasal augmentation: case report

INTRODUÇÃO

O aumento do dorso nasal nas rinoplastias demanda um bom planejamento pré-operatório, boa execução intraoperatória e cuidados no pós-operatório. Numerosos materiais, incluindo os sintéticos, autólogos e homólogos, principalmente a cartilagem, têm sido usados para este fim^1,2.

A utilização de cartilagem vem sendo amplamente estudada nas últimas décadas. O enxerto é obtido a partir de cartilagem septal, conchal ou costal. Pode ser utilizada e moldada de várias formas, sobrevivendo como um tecido vivo; a ocorrência de absorção, extrusão e infecção é baixa. Além disso, há pouco estímulo à resposta imunológica^1,3.

A cartilagem picada é uma versátil opção para enxertia cartilaginosa de preenchimento e camuflagem. O processo é feito manualmente, obtendo-se pequenos cubos de menos de um milímetro. O uso de fáscia para envolver a cartilagem picada pretende melhorar o contorno, diminuir a palpabilidade e dispersibilidade dos enxertos; sendo descrito, mais frequentemente, o uso de fáscia temporal para este fim^1,3.

Relata-se um caso de paciente submetida a rinoplastia e mastopexia bilateral com próteses no mesmo tempo cirúrgico. Neste caso, utilizamos fragmento de fáscia peitoral maior para envolver a cartilagem costal picada, em técnica análoga à descrita por Erol, em 2000⁴.

RELATO DO CASO

Trata-se de R.K.S.M., 35 anos, submetida a rinoplastia estruturada, com aumento do dorso e mastopexia com próteses, em 26 de janeiro de 2018 (Figura 1).

Figura 1 - Pré-operatório.

Figura 1 - Pré-operatório.

Realizou-se incisão no sulco mamário bilateralmente, sendo feito à direita dissecção até o músculo peitoral maior e coleta de uma porção da sua fáscia, de aproximadamente 4cm x 4cm (Figuras 2-5).

Figura 2 - Fáscia do músculo peitoral maior direito.

Figura 2 - Fáscia do músculo peitoral maior direito.

Figura 3 - Marcação do fragmento de fáscia peitoral maior de tamanho 4cm x 4cm.

Figura 3 - Marcação do fragmento de fáscia peitoral maior de tamanho 4cm x 4cm.

Figura 4 - Excisão do fragmento de fáscia peitoral.

Figura 4 - Excisão do fragmento de fáscia peitoral.

Figura 5 - Fragmento de fáscia peitoral maior direita medindo 4cm x 4cm.

Figura 5 - Fragmento de fáscia peitoral maior direita medindo 4cm x 4cm.

Conforme descrito por Robotti e Penna⁵, as fibras do músculo peitoral maior são divulsionadas, evitando-se a secção das mesmas. O sexto arco costal é acessado, sendo feita a diferenciação entre osso e cartilagem através da cor e pela palpação com agulha. Desse modo, um fragmento inteiro de cartilagem foi coletado, deixando-se o pericôndrio intacto posteriormente. A ferida é preenchida com solução salina e a integridade da pleura é confirmada através de uma pressão ventilatória positiva, realizada pelo anestesista. Seguiu-se com o fechamento por planos.

A fáscia coletada foi envolvida em uma seringa de 1ml e teve uma de suas extremidades suturada, confeccionando-se, assim, uma bolsa aberta em uma de suas pontas, como na técnica Turkish delight⁴. Através da extremidade aberta, preencheu-se a pequena bolsa de formato cilíndrico com a cartilagem costal picada manualmente em pequenos cubos. A seguir, realizou-se a sutura da extremidade aberta (Figura 6).

Figura 6 - Confecção da bolsa cilíndrica de fáscia peitoral, preenchida por cartilagem costal picada com seringa de 1 ml.

Figura 6 - Confecção da bolsa cilíndrica de fáscia peitoral, preenchida por cartilagem costal picada com seringa de 1 ml.

O cilindro de cartilagem picada envolvido por fáscia foi posicionado no dorso nasal da paciente, promovendo seu aumento (Figura 7). Foi realizada a mastopexia com inclusão de próteses; a cirurgia seguiu sem intercorrências e a paciente teve alta no 1º dia pós-operatório (DPO), em ótimo estado geral. No acompanhamento ambulatorial, observou-se a estabilidade do enxerto no dorso nasal, 17 meses após a cirurgia (Figura 8).

Figura 7 - Pós-operatório imediato

Figura 7 - Pós-operatório imediato

Figura 8 - A: Pré-operatório. B: 17 meses de pós-operatório.

Figura 8 - A: Pré-operatório. B: 17 meses de pós-operatório.

DISCUSSÃO

É frequente o uso da fáscia temporal profunda em rinoplastias primárias e secundárias, pois possui boa flexibilidade e espessura, baixo índice de absorção e resistência à infecção. Assim, a fáscia pode ser utilizada como cobertura do arcabouço osteocartilaginoso nasal, para evitar que irregularidades se tornem aparentes, especialmente em pacientes com pele fina. Também é utilizada para aumento do dorso nasal e melhor definição da ponta⁵.

O uso da fáscia envolvendo a cartilagem picada também traz outros benefícios. Já foi demonstrado que as partes picadas revestidas por fáscia coalescem em uma massa com arquitetura organizada e com condrócitos que apresentam atividade metabólica normal. Assim, temos um enxerto com adequada durabilidade e estabilidade².

A coleta de fáscia temporal é um procedimento simples que, entretanto, necessita de uma segunda incisão em um campo cirúrgico separado, acrescentando tempo e morbidade à cirurgia; além de uma nova cicatriz. Existem relatos do uso de fáscia lata para o mesmo fim, mas esta apresenta desvantagens relativas, como menor flexibilidade. Cita-se ainda, a ocorrência de alopecia próximo à incisão cirúrgica temporal⁶.

Já a fáscia do músculo reto abdominal é comparativamente menos complacente e mais espessa, além de ser importante para a integridade e contratilidade da parede abdominal. Estudos feitos por As’adi et al., em 2014⁹ e Cerkes e Basaran, em 2016¹⁰, com fáscia do músculo reto abdominal e cartilagem picada para aumento do dorso nasal, demonstraram boa viabilidade dos enxertos a longo prazo. Porém, mais estudos são necessários acerca da estabilidade e contração do músculo reto abdominal^7,8,9,10.

A fáscia peitoral maior é uma fina lâmina de tecido conjuntivo que cobre o músculo peitoral maior, histologicamente e macroscopicamente semelhante a fáscia temporal. Rotineiramente é dissecada e removida em mastectomias radicais oncológicas. Não são necessárias manobras cirúrgicas específicas, para evitar deiscência do músculo peitoral maior ou nenhuma outra complicação. Ademais, demonstrou-se que a retirada da fáscia peitoral maior em mastectomias não influencia em sangramento pós-operatório e formação de seromas⁷.

Em pacientes com necessidade de aumento de dorso nasal e em rinoplastias de revisão, usualmente é feita a coleta de cartilagem costal autóloga, obtendo-se, assim, cartilagens de boa qualidade para o aumento ou a estruturação nasal. A cartilagem costal possui grandes vantagens sobre a auricular, no que diz respeito à quantidade e qualidade do material coletado^7,8.

Para a retirada da cartilagem, ao se escolher o quinto, sexto ou sétimo arco costal, tem-se acesso à fáscia do peitoral maior pela mesma incisão. Deste modo, pode-se coletar uma parte da fáscia para ser utilizada na rinoplastia, evitando-se outra incisão cirúrgica e sua inerente morbidade⁷. No presente caso, a paciente foi submetida a uma mastopexia bilateral em conjunto com a rinoplastia. Logo, através da incisão da mastopexia, foi possível a coleta de fáscia peitoral e de cartilagem costal.

CONCLUSÃO

Portanto, a coleta e uso de fáscia peitoral, em casos que necessitam de cartilagem costal, dispensa a necessidade de outra incisão e outra cicatriz; além de diminuir a morbidade e o tempo cirúrgico. A fáscia do músculo peitoral maior mostrou ser uma boa alternativa para uso em rinoplastias.