Lipoaspiração de definição abdominal
Abdominal etching

INTRODUÇÃO

A lipoaspiração figura entre os procedimentos estéticos mais realizados no Brasil e no mundo^1,2. Desde o seu surgimento, diversas evoluções técnicas têm sido demonstradas, a precursora das técnicas atuais de remoção de gordura foi a curetagem, denominada lipoexerese, apresentada por Schrudde, em 1972^3,4. Illouz publicou sua técnica em 1980⁵, em que utilizava cânulas rombas calibrosas de forma aspirativa para retirada da gordura. Um dos princípios de Illouz era a remoção apenas profunda da gordura, deixando 1 a 2cm do tecido celular subcutâneo superficial com o objetivo de evitar irregularidades⁵.

Um dos grandes avanços na lipoaspiração tradicional foi a introdução da técnica de lipoaspiração superficial, descrita por Gasperoni^6-9, Gasparotti^10-12 e De Souza Pinto^13-15, que permitiu um maior grau de retração cutânea. No entanto, essa evolução também estava associada a um maior risco de ondulações, irregularidades de contorno e cútis marmorata quando ocorria remoção excessiva de gordura.

A lipoaspiração pode ser realizada de forma isolada ou associada a ressecção de pele abdominal. Em 1985, Hakme¹⁶ descreveu a miniabdominoplastia, associando-a a técnica de lipoaspiração, com ressecção do excesso de pele da região suprapúbica, para casos selecionados. Saldanha popularizou a técnica de lipoabdominoplasttia, com lipoaspiração tradicional associada a abdominoplastia com descolamento supraumbilical restrito e preservação da fáscia de Scarpa¹⁷. Essa técnica representou uma opção segura para associação de lipoaspiração e abdominoplastia, corrigindo a deformidade estética e funcional do abdome e agregando um melhor e mais harmonioso contorno corporal. Bozola e Psillakis, em 1988¹⁸, propuseram um novo conceito da forma estética do abdome e uma classificação que agrupasse os vários segmentos comprometidos, com seus respectivos tratamentos nas candidatas a abdominoplastia. Os autores definiram que, em vez de ser plano, o abdome perfeito e belo, tem relevo assemelhando-se a uma “lira”¹⁸. Nahas, em 2001, descreveu uma classificação objetiva para indicação de abdominoplastia baseada no excesso de pele e tecido subcutâneo¹⁹ e outra baseada na camada mioaponeurótica²⁰.

A lipoaspiração tradicional falhava em dar ao abdome uma característica definida, deixando uma aparência plana. Em 1993, Mentz et al.²¹ publicaram o primeiro artigo sobre lipoaspiração em alta definição, em que se realizou lipoaspiração superficial seletiva para definir o abdome em homens atléticos. Com esses princípios, foi criado um novo conceito de lipoaspiração diferenciada, permitindo ao cirurgião esculpir o corpo e criar maior detalhamento da musculatura abdominal. Ersek e Salisbury, em 1997²², utilizaram uma cânula customizada para lipoaspiração superficial de definição abdominal em 25 pacientes masculinos atléticos.

Hoyos, em 2003²³, elevou os conceitos de Mentz a uma abordagem tridimensional, integrada a outros grupos musculares (torso, pernas e dorso). Além disso, descreveu resultados a serem alcançados de forma diferente para homens e mulheres²³. Hoyos et al., em 2007²⁴, descreveram a associação do VASER (vibration amplification of sound energy at resonance, ou lipoaspiração ultrassônica) a lipoescultura de alta definição²⁴, miniabdominoplastia²⁵ e lipoabdominoplastia²⁶.

Para atingir um maior grau de definição abdominal na técnica de lipoabdominoplastia, Danilla, em 2017²⁷, descreveu a enxertia de gordura no músculo reto abdominal, denominada RAFT (rectus abdominis fat transfer). Além do uso da tecnologia ultrassônica associada a lipoescultura de alta definição, outra tecnologia foi descrita. Motta, em 2018²⁸, publicou um estudo associando o laser de diodo à técnica de lipoescultura de alta definição.

OBJETIVO

O objetivo deste estudo foi avaliar os resultados da técnica de lipoaspiração na definição abdominal.

MÉTODOS

Descrição técnica

Marcações detalhadas das áreas de lipoaspiração profunda e superficial foram realizadas com o pa ciente em posição ortostática. Manobras para facilitar a palpação da musculatura abdominal e rebordo costal foram realizadas com o objetivo de precisar os locais de maior definição (linha alba, linha semilunares, triângulos subcostais, triângulos semilunares e triângulos suboblíquos) (Figura 1). Foi utilizada a classificação de Matarasso²⁹ para avaliar o tipo de cirurgia a ser realizada.

Figura 1 - Marcação pré-operatória. A: Lipoaspiração isolada; B: Lipoaspiração + Miniabdominoplastia; C: Lipoaspiração + Abdominoplastia.

Figura 1 - Marcação pré-operatória. A: Lipoaspiração isolada; B: Lipoaspiração + Miniabdominoplastia; C: Lipoaspiração + Abdominoplastia.

Todos os procedimentos foram realizados sob anestesia geral. Utilizou-se manta térmica e bota de compressão pneumática rotineiramente. Profilaxia antimicrobiana com cefazolina 2g foi realizada na indução anestésica.

Quando indicada lipoaspiração da região dorsal, iniciou-se o procedimento em decúbito ventral. Após o término dessa etapa, ocorreu mudança da posição do paciente para decúbito ventral, para conclusão da lipoaspiração e associação de outras cirurgias, quando foi o caso. Utilizou-se a técnica de lipoaspiração super úmida, com infiltração de solução de soro fisiológico com adrenalina 1:1000.

Após um tempo médio de 15 minutos, iniciou-se o procedimento de lipoaspiração com cânula Mercedes reta de 3,5 mm, a vácuo, conectada a lipoaspirador (MEDAP, BORA UP 2080, Alemanha) com pressão contínua de 80cmHg. Incialmente, realizou-se lipoaspiração profunda nas áreas demarcadas previamente. Quando indicada abdominoplastia, abdominoplastia reversa ou miniabdominoplastia, procedeu-se a retirada de pele, conforme marcação prévia e plicatura muscular dos retos do abdome quando necessário. Concluiu-se o procedimento com lipoaspiração das áreas superficiais previamente demarcadas para definição do abdome. Nos casos em que não houve indicação de lipoaspiração profunda, realizou-se apenas a lipoaspiração superficial para definição abdominal.

Na região anterior, utilizou-se um ponto em cada região inguinal, um ponto em cada sulco mamário e um ponto umbilical para entrada das cânulas. Na região dorsal, utilizou-se um ponto no sulco interglúteo superior e dois pontos laterais a este, seguindo o contorno glúteo superior. Dois pontos adicionais paravertebrais assimétricos foram utilizados para complementação do tratamento do dorso baixo e dois pontos paravertebrais altos próximos à região escapular quando foi necessário tratamento do dorso alto.

Utilizou-se dreno com aspiração contínua na região interglútea quando a lipoaspiração dorsal foi muito extensa ou quando se observou maior sangramento dessa região no líquido aspirado. Na região anterior do abdome, utilizou-se dreno apenas nos casos associados a abdominoplastia. Ao término do procedimento, foram realizados curativos e malha compressiva nas áreas tratadas de todas as pacientes.

As pacientes receberam antibioticoprofilaxia com cefadroxila 500mg por um período de 7 dias e quimioprofilaxia com enoxaparina 40mg, no período de 7 a 14 dias, iniciado na manhã seguinte após o término da cirurgia.

Pacientes submetidas a abdominoplastia ficaram internadas em média 1 dia. Pacientes que realizaram apenas lipoaspiração, mesmo que associada a outros procedimentos, tiveram alta no mesmo dia da cirurgia. O primeiro retorno foi realizado com 7 dias de pós-operatório, em média. Retornos subsequentes ocorreram com 14 dias, 30 dias, 3 meses, 6 meses e 1 ano. Fotografias foram realizadas com as pacientes em pé, na vista anterior, lateral, oblíqua e posterior, a partir do retorno de 1 mês.

As pacientes foram avaliadas pelo próprio autor com relação ao grau de definição abdominal e complicações relacionadas à técnica. Os graus de definição foram assim descritos: grau 0: ausência de definição; grau 1: presença isolada de linha mediana, ou linha(s) semilunares(s), ou linha mediana e semilunares(s) muito tênues; grau 2: presença de linha mediana e semilunares bem definidas; grau 3: presença de pack abdominal.

As pacientes avaliaram o grau de definição abdominal, satisfação, naturalidade do resultado e mudança de estilo de vida em relação a atividade física e alimentação através de um questionário padrão. O grau de definição abdominal foi determinado pela paciente através da escolha de um dos desenhos esquemáticos que lembraria o seu abdome após a realização da cirurgia (Figura 2).

Figura 2 - Desenho esquemático para avaliação da definição abdominal por parte do paciente.

Figura 2 - Desenho esquemático para avaliação da definição abdominal por parte do paciente.

RESULTADOS

Oitenta (80) pacientes do sexo feminino foram incluídas neste estudo. A média de idade foi de 38,96 anos (variação de 26 a 63). A média de índice de massa corporal foi de 24,01 (variação de 18,32 a 30,97). Gestação prévia foi observada em 73,75% das pacientes, enquanto cirurgia abdominal pregressa (lipoaspiração ou abdominoplastia) foi constatada em 25%. Tabagismo foi observado em 2 (2,5%) pacientes. Realizou-se procedimentos simultâneos em 90% das pacientes. O tempo médio de avaliação no pós-operatório foi de 7,27 meses (variação de 2 a 13). Com relação ao tipo de cirurgia realizada, ocorreu a seguinte distribuição: 40% lipoaspiração isolada, 36,25% lipoabdominoplastia, 12,5% minilipoabdominoplastia, 10% lipoaspiração pós- abdominoplastia e 1,25% lipoabdominoplastia reversa (Tabela 1).

Tabela 1 - Características das pacientes (n=80).

A maioria (86,25%) das pacientes apresentou grau 2 de definição abdominal (linha mediana e semilunares bem definidas). Cinco (6,25%) pacientes não apresentaram nenhum grau de definição. Quatro (5%) pacientes apresentaram grau 1, enquanto 3 (3,75%) apresentaram grau 3.

Complicações gerais foram observadas em 4 (5%) pacientes, todas submetidas a lipoabdominoplastia. Duas (2,5%) pacientes apresentaram cicatriz queloidiana, 1 (1,25%) apresentou seroma e 1 (1,25%) apresentou pequena necrose em retalho abdominal. Complicações relacionadas diretamente à técnica de definição foram observadas em 4 (5%) pacientes. Duas (2,5%) pacientes apresentaram assimetria de definição das linhas semilunares e outras 2 (2,5%) tiveram irregularidades no abdome (Tabela 2).

Tabela 2 - Complicações.

Todas as pacientes responderam o questionário padrão via e-mail ou presencialmente. Quarenta e nove pacientes (61,25%) relataram grau 2 de definição abdominal. Duas (2,5%) não observaram nenhum grau de definição. Sete pacientes (8,75%) constataram grau 1 e 22 (27,5%) relataram grau 3 (Tabela 3).

Tabela 3 - Grau de definição abdominal*.

A maioria das pacientes ficou muito satisfeita (71,25%) com relação ao resultado, 30% ficaram satisfeitas e 8,75% descreveram o resultado apenas como regular. Nenhuma paciente ficou insatisfeita com o procedimento.

Uma aparência natural foi relatada por 97,5% das pacientes. Todas realizariam novamente a cirurgia e indicariam a cirurgia a outra pessoa. Houve aumento da atividade física em 63,5% das pacientes, melhora da alimentação em 81,25% e redução de peso em 55%. Alguns resultados são apresentados nas Figuras 3 a 9.

Figura 3 - Pré e pós-operatório de 6 meses de lipoaspiração e correção de cicatriz abdominal pós abdominoplastia, com grau 3 de definição abdominal.

Figura 3 - Pré e pós-operatório de 6 meses de lipoaspiração e correção de cicatriz abdominal pós abdominoplastia, com grau 3 de definição abdominal.

Figura 4 - Pré e pós-operatório de 6 meses de lipoabdominoplastia, com grau 2 de definição abdominal.

Figura 4 - Pré e pós-operatório de 6 meses de lipoabdominoplastia, com grau 2 de definição abdominal.

Figura 5 - Pré e pós-operatório de 6 meses de lipoabdominoplastia, com grau 1 de definição abdominal.

Figura 5 - Pré e pós-operatório de 6 meses de lipoabdominoplastia, com grau 1 de definição abdominal.

Figura 6 - Pré e pós-operatório de 12 meses de lipoaspiração, com grau 3 de definição abdominal.

Figura 6 - Pré e pós-operatório de 12 meses de lipoaspiração, com grau 3 de definição abdominal.

Figura 7 - Pré e pós-operatório de 3 meses de lipoaspiração, com grau 2 de definição abdominal.

Figura 7 - Pré e pós-operatório de 3 meses de lipoaspiração, com grau 2 de definição abdominal.

Figura 8 - Pré e pós-operatório de 3 meses de miniabdominoplastia, com grau 2 de definição abdominal.

Figura 8 - Pré e pós-operatório de 3 meses de miniabdominoplastia, com grau 2 de definição abdominal.

Figura 9 - Pré e pós-operatório de 3 meses de lipoaspiração, demonstrando assimetria de linhas semilunares.

Figura 9 - Pré e pós-operatório de 3 meses de lipoaspiração, demonstrando assimetria de linhas semilunares.

DISCUSSÃO

O abdome ideal não é plano, ele é uma combinação de convexidades e concavidades que seguem a anatomia óssea e muscular profunda³⁰.

A lipoaspiração superficial de definição abdominal é uma evolução da técnica tradicional de lipoaspiração. O tratamento da camada superficial é necessário para se atingir o resultado de um abdome atlético e/ou definido. Consiste na criação de sulcos em locais específicos do abdome (linha alba, linha semilunares, triângulos subcostais, triângulos semilunares e triângulos suboblíquos) através da retirada de gordura em toda sua espessura, incluindo a camada superficial.

A definição abdominal da paciente feminina consiste na demarcação dos bordos laterais e da linha média do músculo reto, mas não das intersecções tendíneas horizontais. As mulheres geralmente não desejam uma aparência de six-pack, mas sim um aspecto mais feminino de two-pack³¹.

No presente estudo, a maioria das pacientes apresentou grau 2 de definição abdominal (linha média e semilunares). Observou-se ausência de definição e/ou definição grau 1 nas pacientes que apresentavam peso excessivo e flacidez residual abdominal. Praticamente um terço das pacientes avaliaram seus resultados como grau 3 de definição (six-pack), embora apenas 5% (3 pacientes) tenham apresentado esse grau de definição através da avaliação do autor. Isso pode ser explicado pela subjetividade da avaliação do resultado e/ou pelo fato de a retirada da camada profunda de gordura acima do músculo reto, associada a bons hábitos alimentares e exercícios físicos após a cirurgia, favorecer a marcação das intersecções tendíneas, dando um aspecto de maior definição muscular.

Uma das hipóteses é que a definição do abdome contribui para melhorar os hábitos de vida dos pacientes no pós-operatório, incluindo melhor alimentação e aumento da atividade física. Nosso estudo demonstrou que a maioria das pacientes melhoraram seus hábitos, principalmente com relação à qualidade da alimentação dentro do período avaliado.

A naturalidade da definição abdominal foi observada na grande maioria dos casos. O alto índice de satisfação (91,25%) por parte das pacientes com relação à cirurgia está de acordo com aquele encontrado na literatura. Hoyos e Millard, em 2007²⁴, atingiram satisfação em 84% dos pacientes. Hoyos et al., em 2018²⁶, encontraram 91,79% de satisfação no estudo em que associaram lipoabdominoplastia. Motta, em 2018²⁸, obteve satisfação de 100% em seu estudo com 14 pacientes.

O resultado de definição abdominal pode ser obtido sem o uso de tecnologias associadas a lipoaspiração^21,22,27, ou através do uso de VASER^24-26, ou de laser²⁸. Não existe um método melhor, pois ainda não existem estudos comparativos que tenham avaliado o resultado da definição do abdome. Mentz et al., em 1993²¹, utilizou lipoaspiração convencional nos 8 pacientes masculinos de seu estudo. Danilla, em 2017²⁷, encontrou alto grau de definição abdominal em seus 26 pacientes associando lipoenxertia no músculo reto abdominal a lipoabdominoplastia sem utilização de tecnologias associadas.

As principais complicações relacionadas diretamente à técnica de lipoaspiração superficial são as irregularidades e assimetrias, ocasionando uma aparência não natural do abdome. Na avaliação do autor, 4% das pacientes apresentaram irregularidades e/ou assimetrias devido a lipoaspiração profunda excessiva e posicionamento assimétrico e/ou maior proximidade das linhas semilunares. No estudo de Hoyos et al., em 2007²⁴, 3,2% dos pacientes apresentaram irregularidades que necessitaram de revisão cirúrgica.

A grande maioria das pacientes apresentou fibrose na área de lipoaspiração superficial do abdome, que perdurou por no máximo 6 meses. Danilla, em 2017²⁷, observou que essas áreas de irregularidade por fibrose têm resolução espontânea em 3 a 4 meses, podendo levar até 8 meses para desaparecer.

Uma das limitações do estudo é a curta duração do acompanhamento das pacientes. Por esse motivo, não se pode afirmar que a mudança no estilo de vida observada se manterá ao longo do tempo. Além disso, falta avaliar se situações como a variação no peso da paciente e/ou gestações futuras influenciarão na perda da naturalidade do resultado. A literatura sobre o tema é escassa^21-28, sendo que poucos estudos avaliaram o resultado da técnica e realizaram seguimento dos pacientes em longo prazo.

CONCLUSÃO

A lipoaspiração de definição abdominal promoveu um alto índice de satisfação e conferiu naturalidade ao abdome. Esse resultado pode ser atingido através da técnica de lipoaspiração convencional, sem a necessidade de dispositivos tecnológicos adicionais.