Tratamento cirúrgico de hidradenite supurativa com retalho fasciocutâneo torácico lateral anterior: relato de caso

INTRODUÇÃO

A hidradenite supurativa (HS) é uma patologia inflamatória crônica bacteriana, resultante da obstrução folicular dos ductos das glândulas sudoríparas apócrinas e mistas^1,2,3.

Acomete adultos de ambos os sexos com predisposição racial, genética e hormonal, sua patogênese ainda não está totalmente elucidada. Esta patologia se caracteriza pelo surgimento de dor, prurido, eritema e hiperhidrose, havendo a formação de nódulos eritematosos endurecidos inflamados, com conteúdo purulento em seu interior que podem evoluir com abertura e drenagem de pus, podendo ser benignas quando externa e quando recidivante, necessitam de abordagem cirúrgicas^2,3,4. Essas manifestações podem surgir de 12 a 48 horas antes dos nódulos. Estes nódulos tendem a persistir e recidivar, de modo que uma mesma lesão pode inflamar e desinflamar várias vezes no mesmo local. Posteriormente, ao redor das áreas de cicatriz fibrosadas podem surgir novas lesões, como fistulizações ao lado das antigas e, sobre estas mais velhas, cicatrizes. Há casos graves que invadem uma profundidade maior, alcançando músculos e fáscia.

Acomete principalmente pacientes geralmente após a puberdade até a quinta década de vida, mas pode se desenvolver a qualquer momento durante a adolescência, com uma prevalência estimada entre 1% e 4% significativa incidência (6/100.000 habitantes)^3,5,6.

Os fatores de risco são: história familiar, obesidade, tabagismo e uso de fármacos. Fatores desencadeantes exógenos físicos são: vestes muito justas e depilações; e químicos, como: desodorantes, antitranspirantes e líquidos depilatórios. Quando recidivante a HS pode levar a várias repercussões que interferem na qualidade de vida dos pacientes com implicações psicossociais³.

A HS pode ser classificada segundo o Score de “Hurley”, que define tratamento conservador ou cirúrgico de acordo com o grau de evolução das lesões, porém não confere eficácia de tratamento⁶.

O score de Hurley é dividido em três classes: CLASSE I (ligeiro): presença de nódulos inflamatórios e abscessos, mas sem fibrose ou cicatrizes; CLASSE II (moderado): presença de nódulos inflamatórios e abscessos com fibrose associada e cicatrizes, embora separadas por regiões íntegras, sem lesões; CLASSE III (grave): envolvimento difuso, com processos fibróticos extensos e múltiplos sinus⁷.

As terapias conservadoras, drenagens de abscessos e uso de antibióticos tópicos, intralesionais e sistêmicos, são de limitadas eficácia. Pois o uso crônico desses medicamentos, devido ao alto grau de recorrência das lesões, leva ao desenvolvimento de resistência bacteriana⁷.

A cirurgia está indicada para a HS severa e recorrente. A lesão deve ser ressecada com margens e a cicatrização por segunda intenção não é recomendada devido às contraturas resultantes. O fechamento primário é associado à alta recorrência. Dessa forma, é fundamental o conhecimento das inúmeras técnicas de retalhos para a região, assim como buscar novas formas de reconstrução para o local⁷.

OBJETIVO

Este estudo tem por objetivo relatar um caso de tratamento cirúrgico de hidradenite supurativa com retalho fasciocutâneo torácico lateral anterior.

RELATO DE CASO

ICF, sexo masculino, negro, 22 anos, estudante, nega etilismo, tabagismo. Admitido no Serviço público do Hospital Santo Amaro com queixa de dor e edema em axila MSD, ao exame físico apresentava hidradenite bilateral em membros superiores, porém MSD apresentando sinais flogístico de infeção local edemaciado, hiperemiado, com presença de secreção purulenta espessa com loja e fistula, foi classificado no score Hurley com Classificação III com presença cicatrizes e lesões da hidradenite conforme pode ser visualizado na figura 1. Passou por procedimento cirúrgico de hidradenite bilateral em janeiro de 2019 outro serviço. Em março do mesmo ano evoluiu para recidiva em axila direta com sinais flogísticos presença de pouca secreção iniciado antibioticoterapia com Sulfametoxazol^® e Trimetropim^® sem resposta satisfatória. Paciente passou por 2º procedimento cirúrgico de ressecção complementar. Ao final de maio do mesmo ano paciente retorna com início de flogose local sem secreção. Solicitado exames laboratoriais sem sinais de infecção sistêmica, prescrito antibioticoterapia, Ciprofloxacino^® por 14 dias, havendo melhora. Em meados de junho do mesmo ano apresentou supuração sendo internado por um dia para realização da 3º intervenção cirúrgica, ressecção total ampla da hidradenite em MSD região axilar com rotação de retalho fasciocutâneo toraco lateral anterior como pode ser visualizado na figura 2 e finalizado com sutura e colocação de dreno penrose conforme pode ser visualizado na figura 4, curativo e antibioticoterapia com Ciprofloxacino^® e Clindamicina^® em pós operatório por 7 dias. A peça resseccionada com local lesionado por hidradenite pode ser visualizada na figura 3. O dreno apresentou debito serohematico baixo. Sem novas queixas. No 5º pós operatório apresentou discreto seroma, drenado 5 ml de líquido seroso. No acompanhamento aos15 dias pode ser visualizar cicatriz limpa seca em figura 5. Após alta hospitalar o cliente foi acompanhado 7, 15 e 30 dias sem intercorrências.

Figura 1 - Axila direita com presença de cicatrizes e lesões da hidradenite.

Figura 1 - Axila direita com presença de cicatrizes e lesões da hidradenite.

Figura 2 - Procedimento cirúrgico com ressecção total ampla da hidradenite em MSD, região axilar e rotação do retalho fasciocutâneo torácico lateral anterior.

Figura 2 - Procedimento cirúrgico com ressecção total ampla da hidradenite em MSD, região axilar e rotação do retalho fasciocutâneo torácico lateral anterior.

Figura 3 - Peça resseccionada com local lesionado por hidradenite.

Figura 3 - Peça resseccionada com local lesionado por hidradenite.

Figura 4 - Procedimento cirúrgico finalizado, com sutura finalizada e dreno penrose posicionado.

Figura 4 - Procedimento cirúrgico finalizado, com sutura finalizada e dreno penrose posicionado.

Figura 5 - Aspecto da incisão cirúrgica no 15º pós-operatório (PO).

Figura 5 - Aspecto da incisão cirúrgica no 15º pós-operatório (PO).

DISCUSSÃO

A HS é uma piodermite de difícil controle e normalmente cursa com aparecimento mais predominante na região axilar em média 40% dos casos⁸.

A ausência de exames para confirmação ou de características específicas no início da doença, pode dificultar o diagnóstico precoce^5,8. Nos estágios iniciais, pode ser difícil diferenciar a HS de furunculose séptica ou cistos epidermóides infectados. Um estudo microbiológico é útil, pois frequentemente a HS não possui patógenos, embora tenha havido relatos de infecções bacterianas secundárias específicas, como estreptococos anaeróbios, Streptococcus mileri ^8,9.

Porém, quando a HS alcança os tratos sinusais, entra num estágio mais pernicioso. O diagnóstico é clinico, baseado na presença de múltiplos abcessos e fístulas, que geralmente respondem ao mal uso de antibióticos e outras substâncias químicas sem a necessidade de exames complementares, porém, não existem critérios pré-estabelecidos^4,9.

Não há consenso quanto ao tratamento padrão da HS, porém é aceito que ressecção ampla e cobertura local são cruciais nas lesões avançadas⁶.

As lesões em Classe I de Hurley podem ser tratadas com antibioticoterapia tópica, associada ou não, a anti-inflamatórios via oral e infiltrações de corticoide. Nos casos em Classe II de Hurley podem ser tratados com antibioticoterapia sistêmica, já nos casos Classe III de Hurley a indicação é cirúrgica⁹.

O tratamento cirúrgico é uma condição sine qua non para a obtenção de resultados satisfatórios em relação a evolução da doença⁴. Existem diferentes tipos de retalhos descritos na literatura, dentre eles os fasciocutâneos, sua utilização frequente no campo da cirurgia plástica difundiu o uso desse retalho também no tratamento da hidradenite, com resultados satisfatórios.

O planejamento da reconstrução das áreas afetadas é fundamental para o sucesso do tratamento cirúrgico⁵.

A técnica utilizada para a realização do fasciocutâneo é menos complexa, demandando menor tempo cirúrgico⁷.

Segundo Mello e colaboradores, em 2016⁹, a dissecção do retalho torácico lateral não é tecnicamente difícil, não apresenta sequelas funcionais ou estéticas significativas na área doadora, sendo uma opção confiável e versátil para reconstrução de defeitos axilares de maior porte como nos casos de exérese cirúrgica de HS.

A estratégia de ressecção radical é parte essencial do manejo de HS em grau avançado, associada à cobertura da ferida com retalho locorregional (pediculado ou perfurante), demonstrou ser o melhor manejo em termos de resultados tardios⁶.

Segundo Jorge e colaboradores, em 2010⁸, a percentagem de recorrência é inversamente proporcional à extensão da cirurgia: uma cirurgia ampla e extensa pode possibilitar melhor remissão. A cuidadosa abertura de todos os tratos sinusais é tida como a abordagem cirúrgica mais apropriada.

A ressecção cirúrgica da HS é indicada como o tratamento ideal por ser a única opção terapêutica efetivamente curativa e quando associada ao procedimento plástico é seguro e eficaz, promovendo resultados eficientes, principalmente nas formas crônicas^3,4.

Segundo Fernandes e colaboradores, em 2013¹, a excisão radical de tecidos que envolve a HS, incluindo as glândulas apócrinas, é o tratamento definitivo e em casos de evolução longa, tratamento cirúrgico não impede a recorrência.

Lima e colaboradores, em 2017³, optaram por um tratamento com antibioticoterapia em um paciente com hidradenite supurativa recorrente sem sucesso e concluíram que a próxima tratamento proposto deveria ser cirúrgico.

Segundo Silva Júnior e colaboradores, em 2016⁵, o uso do retalho torácico lateral está associado as altas taxas de sucesso na população de portadores de HS; na reconstrução da axila, sem deixar sequelas de perda de substância ou funcional.

CONCLUSÃO

O uso do retalho fasciocutâneo torácico lateral anterior no tratamento cirúrgico de hidradenite superativa em região axilar promoveu um resultado satisfatório, eficiente e eficaz. No procedimento cirúrgico é um retalho de fácil acesso e agiliza o procedimento.