Transplante de linfonodo inguinal associado a retalho abdominal livre, para tratamento de linfedema no membro superior e reconstrução mamária tardia

INTRODUÇÃO

O linfedema é caracterizado pelo aumento do volume tecidual secundário ao acúmulo de líquido intersticial, devido à obstrução na drenagem pelo sistema linfático. Pode estar associado a diversos sintomas como dor, desconforto, limitação da mobilidade e infecções recorrentes. Quanto as causas, é dividido em primário ou secundário^1,2. Dentre as causas de linfedema secundário, uma das mais comuns é a relacionada ao tratamento de neoplasias. Especificamente com relação ao câncer de mama, estudos de metanálise e revisão sistemática indicam que esta condição pode ocorrer em até 5,6% dos pacientes submetidos à biopsia de linfonodo sentinela e 19,9% daqueles submetidos à linfadenectomia³. Tendo em vista que a incidência estimada de câncer de mama em mulheres brasileiras, para o ano de 2018, é de 59.700 casos novos, e que a incidência geral estimada de linfedema em pacientes tratadas é aproximadamente 21,4%, pode-se esperar em torno de 12.700 novos casos de linfedema^2,4.

As modalidades de tratamento para o linfedema incluem intervenções cirúrgicas, como lipoaspiração, transplante de linfonodos e anastomoses linfáticovenulares^5,6. No entanto, a primeira linha de tratamento ainda é conservadora, incluindo fisioterapia e drenagem linfática manual, que na maioria das vezes falha em resolver os sintomas e melhorar a qualidade de vida do paciente⁷.

O transplante de linfonodos consiste na transferência de cadeias linfáticas vascularizadas para locais afetados com o intuito de restaurar a drenagem linfática. Seu mecanismo de ação exato ainda não foi definido, mas existem duas principais teorias: os linfonodos transplantados produziriam fatores de crescimento locais, estimulando a neolinfagiogênese; ou atuariam como “esponjas”, absorvendo o fluido linfático intersticial e transferindo-o para a circulação sistêmica⁸.

OBJETIVO

O objetivo deste trabalho é demonstrar a técnica modificada de reconstrução mamária tardia, utilizando os retalhos msTRAM e DIEP, com transplante de linfonodo da região inguinal e relatar a experiência do serviço de Cirurgia Plástica Reparadora do Hospital Erasto Gaertner com o tratamento cirúrgico do linfedema de membro superior através desta técnica.

MÉTODO

Foram incluídas no estudo pacientes do gênero feminino, com idade superior a 18 anos e diagnóstico de linfedema de membro superior secundário ao tratamento do câncer de mama. O diagnóstico da dificuldade de drenagem linfática foi estabelecido como uma diferença maior que 2cm na circunferência dos membros superiores (medido 10cm abaixo da prega cubital), associado a sintomas como dor, sensação de peso ou fadiga local.

Foram excluídos pacientes com infecção aguda, feridas abertas, trauma ou trombose em membro superior; neoplasia em atividade ou recorrente; em vigência de quimioterapia ou radioterapia.

A funcionalidade dos vasos linfáticos foi avaliada por linfocintilografia antes da cirurgia, injetando-se contraste entre o 1º e 2º dedos de ambas as mãos, e depois foram tiradas imagens sequenciais do membro.

Os linfonodos responsáveis pela drenagem dos membros inferiores também foram estudados através da linfocintilografia no dia anterior da cirurgia. A marcação desses linfonodos permitiu, com auxílio GAMA PROBE (aparelho portátil composto de sonda de detecção e sistema de registro digital da radiação gama), sua identificação e preservação durante a cirurgia evitando, assim, morbidade na área doadora.

Os linfonodos ilíacos superficiais, localizados em volta da veia ilíaca circunflexa superficial, drenam principalmente a parede abdominal² e, por isso, são a cadeia linfonodal de escolha para o procedimento.

Técnica cirúrgica

O tipo de retalho (DIEP ou msTRAM) foi escolhido de acordo com a localização, tamanho e número de perfurantes da parede abdominal, do lado contralateral da reconstrução, tendo os vasos epigástricos inferiores como pedículo. A opção de utilizar o hemiabdome contralateral se deve ao fato de que, ao girar o retalho 180º, o pedículo fica naturalmente orientado para porção medial do hemitórax (próximo aos vasos receptores mamários internos) e a cadeia de linfonodos fica na porção lateral superior, próximo à axila.

O retalho dermomuscular (DIEP ou msTRAM) foi dissecado e levantado em bloco juntamente com a área doadora de linfonodos (região dos vasos ilíacos circunflexos superficiais) (Figura 1). Para a visualização dos linfonodos foi injetado o corante Azul Patente intradérmico logo acima da crista ilíaca, e foram selecionados os linfonodos que absorviam o corante e não tinham ligações diretas com o membro inferior, ou seja, aqueles que não captavam o radioisótopo pelo GAMA PROBE (dupla marcação) (Figura 2). Este procedimento tem como objetivo principal evitar uma das mais temidas complicações dos transplantes de linfonodos: o linfedema da área doadora.

Figura 1 - Ilustração de retalho DIEP elevado junto aos linfonodos inguinais do lado direito e seu posicionamento no área receptora após rotação de 180o graus.

Figura 1 - Ilustração de retalho DIEP elevado junto aos linfonodos inguinais do lado direito e seu posicionamento no área receptora após rotação de 180o graus.

Figura 2 - A: Injeção intraoperatória de Azul Patente no retalho realizado para identificar os linfonodos inguinais responsáveis pela drenagem linfática local; B: Identificação intraoperatória dos linfonodos inguinais profundos, responsáveis pela drenagem linfática do membro inferior, utilizando GAMA PROBE. Este procedimento tem como objetivo evitar o linfedema da área doadora.

Figura 2 - A: Injeção intraoperatória de Azul Patente no retalho realizado para identificar os linfonodos inguinais responsáveis pela drenagem linfática local; B: Identificação intraoperatória dos linfonodos inguinais profundos, responsáveis pela drenagem linfática do membro inferior, utilizando GAMA PROBE. Este procedimento tem como objetivo evitar o linfedema da área doadora.

Na região receptora todo o tecido fibroso e avascular da cirurgia prévia foi dissecado e ressecado, possibilitando a transferência do tecido sadio e com capacidade de regeneração para a área. O vaso receptor do retalho livre foi a artéria mamária interna (Figura 3). O uso deste vaso tem várias vantagens, apresenta uma facilidade de manuseio, local consistente, localização central, e adequada orientação do pedículo. Além disso, sacrificar a artéria toracodorsal, que foi amplamente utilizada no surgimento desta técnica, pode se tornar um problema se for necessária a realização do retalho grande dorsal no futuro.

Figura 3 - Retalho DIEP com linfonodos inguinais posicionado na área receptora. Em todos os casos os vasos receptores foram os vasos mamários internos.

Figura 3 - Retalho DIEP com linfonodos inguinais posicionado na área receptora. Em todos os casos os vasos receptores foram os vasos mamários internos.

No pós-operatório as pacientes foram avaliadas através da aferição da circunferência do membro superior afetado. A seguir os dados foram comparados com as medidas no pré-operatório.

RESULTADOS

No período de junho de 2016 a fevereiro de 2019, cinco pacientes foram submetidas à reconstrução tardia de mama com retalho abdominal livre, associado à transferência de cadeira linfonodal inguinal para o tratamento do linfedema no membro superior.

Os dados referentes a idade, IMC pré-operatório, histórico de esvaziamento axilar, radioterapia e tempo de linfedema estão listados na Tabela 1.

Tabela 1 - Dados referentes as idades das pacientes, IMC no momento da cirurgia, tipo de tratamento prévio realizado e lateralidade de linfedema.

Todas as pacientes obtiveram sucesso na transferência do retalho e apresentaram diminuição da circunferência do membro afetado, assim como melhora dos sintomas relacionados ao linfedema (Tabela 2 e Figura 4).

Tabela 2 - Resultados

Figura 4 - Esquerda: Pré-operatório - Linfedema no membro superior direito; Direita: Pós-operatório de 8 meses - Melhora dos sintomas e diminuição da circunferência do membro superior direito.

Figura 4 - Esquerda: Pré-operatório - Linfedema no membro superior direito; Direita: Pós-operatório de 8 meses - Melhora dos sintomas e diminuição da circunferência do membro superior direito.

DISCUSSÃO

O mecanismo exato de ação do transplante de linfonodos ainda é obscuro. Algumas evidências apontam para o aumento na produção local de fatores de crescimento (principalmente o VEGF-C - fator de crescimento do endotélio vascular C) que induziria a neolinfagiogênese, conectando os canais linfáticos obstruídos aos linfonodos transplantados⁹. Este mecanismo talvez explique o motivo deste tratamento parecer menos efetivo em pacientes com linfedema de longa data, onde os vasos linfáticos do membro afetado não são funcionais.

Outros autores encontraram evidências de que os próprios linfonodos podem absorver o fluido extracelular próximo e devolvê-lo para circulação sistêmica¹⁰. Tendo em mente este mecanismo, talvez alguns pacientes com linfedema tenham maior benefício em receber o transplante de linfonodos nas extremidades dos membros afetados (como punho ou tornozelo), já que é nestes locais que ocorre maior acúmulo de líquido, pela ação da gravidade.

Outro ponto importante é como os linfonodos transplantados transferem o fluído absorvido para a circulação sistêmica. Uma hipótese é que os linfáticos eferentes do retalho se conectem com o sistema linfático local. Outro possível mecanismo é que o líquido absorvido seja transferido diretamente para circulação sistêmica pelas comunicações linfáticas venosas dentro do linfonodo¹¹.

Mais estudos são necessários para compreender o mecanismo fisiológico para a melhora do linfedema nestes pacientes. O mais provável é que todos estes mecanismos propostos atuem simultaneamente, em maior ou menor grau, contribuindo para a melhora dos sintomas.

Por se tratar de uma técnica relativamente recente, ainda existem poucos estudos avaliando os resultados do transplante de linfonodos. Existem dois principais indicadores avaliados: medidas de circunferência dos membros¹² e medidas de qualidade de vida¹³. A vantagem de avaliar mudanças no volume dos membros é que este é um dado objetivo e facilmente avaliado, mas nem sempre reflete uma melhora nos sintomas. A avaliação da qualidade de vida é interessante, pois mesmo pacientes sem uma grande redução nas medidas do membro, podem ter uma melhora significativa nos sintomas.

Com relação a técnica descrita neste estudo, uma das principais vantagens é a possibilidade de realizar a reconstrução da mama e o tratamento do linfedema em um único procedimento. Além disso, já está bem estabelecido na literatura que a reconstrução de mama com retalho abdominal é o padrão ouro em termo de qualidade de vida¹⁴. Uma desvantagem é o risco de linfedema da área receptora, e é por isso que a dupla marcação é importante, como já demonstrado em outros estudos¹⁵. Outra desvantagem é o aumento do tempo cirúrgico, mas provavelmente esse aumento é pequeno e não traz maiores consequências para os pacientes.

Um viés na avaliação destes pacientes pode ser devido à melhora dos sintomas do linfedema apenas pela liberação das cicatrizes. Em um estudo avaliando a qualidade de vida após transplante de linfonodos, foi descrito o caso de uma paciente que sofreu a perda total do retalho, mas mesmo assim apresentou melhora nos sintomas de linfedema¹³. Outro viés importante é que pode ser difícil separar a melhora da qualidade de vida pelo transplante de linfonodos, da melhora causada pela reconstrução da mama.

Nesta casuística, não realizamos a anastomose dos vasos circunflexos ilíacos superficiais ou epigástricos superficiais na axila, como descrito em outros estudos. No intraoperatório, pudemos observar a viabilidade do retalho de linfonodos após realizar apenas as anastomoses dos vasos epigástricos inferiores. Caso a viabilidade seja duvidosa, seria prudente realizar estas anastomoses.

CONCLUSÃO

O transplante autólogo de linfonodos da região inguinal para a axila pode melhorar a drenagem linfática da área afetada, e é uma técnica segura para ser realizada juntamente com a reconstrução microvascular de mama, utilizando retalhos abdominais.