ISSN Online: 2177-1235 | ISSN Impresso: 1983-5175

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Artigos - Ano 2000 - Volume 15 - Número 3

RESUMO

A região anterior do pescoço é uma área em que a Cirurgia Plástica tem demonstrado avanços nos estudos estéticos, havendo várias técnicas cirúrgicas e formas de abordagem para a sua execução. Ainda assim, o estudo topográfico, análises da silhueta e contorno da região cervical raramente têm merecido uma atenção especial, apesar de sua grande importância. Neste trabalho, o autor apresenta um novo enfoque na perfilometria facial. Mediante estudos radiológicos, delimitam-se pontos, ângulos e coordenadas que são de grande ajuda na avaliação dos pacientes com alterações da região submentoniana, submandibular e cervical anterior, proporcionando uma nova ferramenta para alcançar, com êxito, a perfiloplastia indicada. É também apresentada uma classificação dos graus de alteração nessa região.

Palavras-chave: Perfilometria; perfiloplastia; ângulo cérvico-mentoniano

ABSTRACT

The anterior region of the neck is an area in which Plastic Surgery has been showing advances in aesthetic studies, with several surgical techniques and approaching ways for its performance. In spite of its great importance, the topographic study and outlining analyses of the cervical region have rarely deserved special attention. In this paper; the author presents a new focus in facial profilemetry. Upon radiological studies, points, angles and coordinates are outlined, which aids in the evaluation ofpatients with abnormalities at the submentonian, submandibular and anterior cervical requms, providing a new tool to successfully attain the profilemetry indicated. An abnormality degree classification in this region is also presented.

Keywords: Profilemetry; profileplasty; cervical-mentonian angle


INTRODUÇÃO

Beleza e harmonia, tamanho e equilíbrio das formas: para se ter uma idéia clara desses conceitos, é muito importante que o cirurgião plástico possua um bom sentido das proporções.

Durante séculos, os cânones de beleza do corpo humano têm motivado muitos pesquisadores. O interesse pelos aspectos estéticos da face remonta às mais antigas civilizações(1), em todas elas podemos observar sua importância, posto o manifesto no campo das artes plásticas (Figs. 1a, 1b, 1c, 1d e 1e). Leonardo Da Vinci(2) foi seu máximo expoente, e com seus estudos anatômicos e desenhos pormenorizados ofereceu conclusões, algumas delas aceitas universalmente até hoje (Figs. 2a, 2b e 2c). Outros estudiosos discordaram da aplicação universal de medidas na face(3), defendendo um conceito de individualidade.


Fig. 1. (A, B, C, D, E) - Observam-se esculturas de diferentes épocas e civilizações, nas quais se aprecia a importância da silhueta e traços perfilométricos em cada uma delas.


Fig. 2 - Desenhos e traços realizados por Leonardo Da Vinci: A) Traços que relacionam de maneira geométrica diferentes estruturas faciais. B) "O quadrado de Leonardo", que envolve outros pontos anatômicos. C) Alguns cânones de perfilometria facial.



A correção do contorno facial é um desafio diário para o cirurgião plástico, e o tratamento das regiões submentoniana, submandibular e cervical anterior, um procedimento freqüente que faz parte do arsenal das perfiloplastias(4,5).

Não só o cirurgião plástico tem como objetivo a estética facial. Podemos ver outras especialidades que estão dando cada vez mais importância à análise e ao tratamento das áreas de tecido mole para alcançar ou complementar o resultado desejado, tal é o caso da Odontologia e da Cirurgia Maxilofacial(6). Em muitas ocasiões, observamos que a perfiloplastia objetivando a região cervical é uma solução mais simples e acertada.

Apesar de complexos, os estudos céfalo-perfilométricos (Figs. 3a, 3b e 3c) são de vital importância para a obtenção de um diagnóstico claro(7). O segmento da região cervical de que tratamos neste trabalho é suscetível de mudanças por diversos fatores: idade, aumento de peso, alterações metabólicas, etc. Anatomicamente é constituído de estruturas bem definidas, em que se destacam a pele, o tecido adiposo, o sistema músculo aponeurótico superficial (SMAS) e o músculo platisma.


Fig. 3 - Nesta figura podemos ver o trio de elementos que constituem um estudo cefalométrico para a realização de uma Perfilometria. A) Foto de perfil de paciente do sexo feminino; B) Radiografia em projeção lateral com visualização da silhueta facial. C) Identificação de pontos, planos e linhas craniométricas.


Apesar de inúmeros trabalhos sobre perfiloplastia da região cérvico-facial, o estudo perfilométrico da região cervical possivelmente seja o que menos atenção tenha recebido. Condutas como ritidoplastia, lipoaspiração, plicatura do SMAS e do platisma, etc., são os procedimentos mais comumente empregados para tal objetivo.

Neste trabalho tratamos de abordar este tema, reunindo um conjunto de novos pontos e coordenadas, com o objetivo de oferecer uma ferramenta nova para a avaliação e o tratamento dessa região cirúrgica, deixando sempre bem claro que o diagnóstico acertado e a conduta mais adequada estão diretamente relacionados com o bom senso do cirurgião(8).


PACIENTES E MÉTODO

Foram avaliados, no total, 40 pacientes, sendo 20 do sexo feminino e 20 do sexo masculino, com idades variando entre 16 e 28 anos (média de 19 anos).

Os pacientes foram selecionados seguindo um protocolo cefalométrico baseado nos estudos de Zide(9), que determinava a ausência de alterações craniofaciais e a presença de uma região submentoniana, submandibular e cervical harmoniosas(10). Tal estudo foi realizado seguindo o traçado antropométrico padrão DOSP(11), com a utilização de telerradiografias cranioencefálicas em projeção lateral feitas em um equipamento radiológico Yoshida, Pamoura 10-C, com as seguintes especificações: mA=10, Tempo=0,4-5,0 seg., kV=70-90.


SISTEMÁTICA

a) Desenho anatômico das estruturas craniofaciais da telerradiografia (Fig. 3c).
b) Determinação dos pontos, planos e linhas craniométricas (Fig. 4):


Fig. 4 - Determinação de pontos, planos e linhas craniométricas. S: Sela Túrcica; N: Nasio; Po: Pagônio; Go: Gônio; M: Mento; Em: Eminência articular; Gnc: Gnacio cutâneo; Y: Eixo de crescimento; plano mandibular; linha Naso-Pagônio; linha Sela-Naso; Plano de Frankfort.



1. Ponto da Sela Túrcica (S).
2. Ponto Nasal (N).
3. Ponto Pogônio (Po).
4. Ponto Gônio (Go).
5. Ponto Mentoniano (M).
6. Ponto Eminência articular anterior da cavidade glenóidea (Em).
7. Traçado do plano mandibular (união do ponto "Go" com a tangente inferior da sínfise mentoniana "M").
8. Traçado da linha Nasio-Pogônio (N-Po), até seu encontro com o plano mandibular, o qual determina o ponto Gnacio (Gn).
9. Eixo "Y" de crescimento, que é a união do ponto "S" com o ponto "Gn".
10. Ponto Gnacio cutâneo (Gnc), que é a projeção do ponto Gn na superfície da pele, seguindo o eixo "Y"de crescimento.
11. Traçado da linha auxiliar do ponto Eminência articular anterior, a qual é traçada do ponto "Em" até o ponto "Go" (Em-Go)(Fig. 5).
12. Traçado da linha perpendicular do ponto mentoniano (M) à linha auxiliar (Em-Go). LINHA "A" (Fig. 5).
13. Traçado da linha Cérvico-Mentoniana, a qual une o ponto "Gnc"com o ponto tangencial mais interno da silhueta cervical. LINHA "B" (Fig. 5).


Fig. 5 - Figura mostrando a obtenção do ângulo Cérvico-Mentoniano mediante a intersecção das linhas A e B. Observa-se a linha auxiliar "Em Go", utilizada para traçar a perpendicular ao ponto "M". *: Ponto tangente interno.



DETERMINAÇÃO DO ÂNGULO CÉRVICO-MENTONIANO ("PAPADA")

Uma vez localizados os pontos e traçadas as linhas e planos cefalométricos, podemos proceder à determinação do ângulo em estudo. Ele se encontra na intersecção formada pelas linhas A e B (Fig. 5).

Cabe destacar que na elaboração deste trabalho foram analisadas outras opções para a obtenção da linha A e a mensuração do ângulo. O plano mandibular foi uma delas, porém a resultante do ângulo entre os pacientes avaliados variava muito, já que dependia do grau de inclinação do ramo horizontal da mandíbula.

Outra alternativa considerada para o traçado desta linha foi o osso hióide, porém, por se tratar de uma estrutura móvel com a deglutição, foi preciso descartá-la.


RESULTADOS

Foram analisados 40 estudos cefalométricos para a determinação do ângulo cérvico-mentoniano. Os resultados obtidos e os dados dos pacientes são mostrados na tabela I.




O estudo demonstrou que não há alterações marcadas quando comparamos ambos os grupos, feminino e masculino, pelo contrário, os resultados da avaliação se mostraram bastante homogêneos.

O menor ângulo encontrado no grupo feminino foi de 5º e o maior de 19º, com uma média de 13,6º. De 6º e 18,5º, respectivamente, foram os ângulos obtidos no grupo masculino, com uma média de 13,1º.

Ao realizar uma análise do grupo total, encontramos uma média do ângulo cérvico-mentoniano de 13,3º.

A idade dentro do nosso grupo não foi um fator determinante no aumento ou diminuição da angulação.


CLASSIFICAÇÃO DO ÂNGULO CÉRVICO-MENTONIANO

A seguir é apresentada uma classificação da angulação cérvico-mentoniana, baseada nos resultados obtidos no estudo (Figs. 6, 7a1, 7a2, 7a3, 7a4 e 7b).


Fig. 6 - Estudo cefalométrico em que observamos o traçado em superposição dos quatro níveis de Ângulos Cérvico-Mentonianos. Grau I: até 20º, Grau II: 21º-40º, Grau III: 41º-60º, Grau IV: >60º.


Fig. 7 (A1, A2, A3, A4) - Alterações gráficas em paciente do sexo feminino na qual observamos, em seqüência, os quatro níveis de ângulos cérvico-mentonianos. B: Superposição esquemática dos 4 graus.



  • Grau I : (Normal) até 20º.
  • Grau II : 21º a 40º.
  • Grau III : 41º a 60º.
  • Grau IV : mais de 60º.



  • DISCUSSÃO

    A Perfilometria, iniciada por Da Vinci, foi sendo aprimorada por outros artistas, que observaram a necessidade de se estudar as proporções humanas. Percebia-se que o conceito de perfeição não era uma conveniência ou algo empírico que se impunha; as curvas e ângulos de um corpo foram detalhados harmoniosamente em conjunto.

    Até o presente momento, não se tem informação sobre o estudo do ângulo cérvico-mentoniano, apesar de existirem técnicas e táticas para sua reparação. O limite do belo, nesse conjunto anatômico, não tinha, ainda, embasamento científico. A realização deste trabalho sobre a angulação cérvico-mentoniana proporciona ao cirurgião plástico a possibilidade de analisar as variações dessa área, enquadrando os pacientes em diversos graus. Isso é importante, principalmente no momento atual, em que a responsabilidade médico-legal nos impõe fazer estudos mais pormenorizados.

    A orientação cefalométrica do ângulo normal cérvico-mentoniano, com seus diferentes graus de classificação, ajudará na escolha técnica e dará subsídios para uma melhor programação cirúrgica.

    Considerando-se esse tipo de avaliação, o cirurgião terá argumentos concretos na indicação ou não de uma reparação da "papada".


    CONCLUSÃO

    A harmonia de uma face depende do equilíbrio adequado e proporcional das estruturas que a compõem e envolvem. Sem dúvida alguma a região do pescoço e seu ângulo cérvico-mentoniano são elementos fundamentais e imprescindíveis na sua avaliação integral (Fig. 8 a1 até d2). Esse segmento pode sofrer variações significativas. Neste trabalho apresentamos uma contribuição nas Perfilometrias, para a realização das Perfiloplastias, oferecendo, depois de uma série de estudos, além de sua classificação, a variação ideal de angulação Cérvico-Mentoniana, a qual não deve exceder 20º.


    Fig. 8. Grupo de pacientes do sexo feminino em que observamos exemplos dos diversos ângulos cérvico-mentonianos. Al, A2) = Grau I: Paciente apresentando 18º de ângulo cérvico-mentoniano. B1, B2) = Grau II: Paciente apresentando 36º de ângulo cérvico-mentoniano. C1, C2) = Grau III: Paciente apresentando 47º de ângulo cérvico-mentoniano. D1, D2) = Grau IV: Paciente apresentando 63º ângulo cérvico-mentoniano.



    BIBLIOGRAFIA

    1. HAMBLETON RS. The soft tissue covering of the skeletal face as related to orthodontic problems. Amer. J. Orthodont. 1964;50(6):405-20.

    2. McCARTHY JG. Introduction to Plastic Surgery. In MCCARTHY. Plastic Surgery. Vol. 1. Philadelphia : Saunders, 1990. p. 28-36.

    2. ANGLE EH. Malocclusion of the teeth. 7th Edition. Philadelphia. SS White Dental Manufacturing Co. 1907.

    3. ZANINI SA, SOUZA AM. Perfiloplastias. In: MÉLEGA, ZANINI, PSILLAKIS: Cirurgia Plástica - Reparadora e Estética. São Paulo : Medsi, 1992. p. 621-6.

    4. PSILLAKIS JM. Perfiloplastias. Anais do XIII Congresso Brasileiro de Cirurgia Plástica. 1984.

    5. SERAPHIM L. O perfil mole e sua importância como indicador das deformidades dentofaciais. São Paulo - Faculdade de Saúde Pública, 1973 (Trabalho de mestrado).

    6. ZIDE B, GRAYSON B, McCARTHY JG. Cephalometric analysis: Part I. Plast. Reconstr. Surg.1981;68:816.

    7. SPIRA M. Malformaciones de la mandíbula y alteraciones de la articulación temporomandibular. In Grabb-Smith:Cirugía Plástica.Barcelona : Salvat, 1984.p.159-187.

    8. SPERLI AE. Perfil facial - Avaliação estética. In: ANAIS DO XIII CONGRESSO BRASILEIRO DE CIRURGÍA PLÁSTICA,1984.

    9. ZIDE B, GRAYSON B, McCARTHY JG. Cephalometric analysis for upper and lower midface Surgery:Part II. Plast. Reconstr. Surg.1981;68:961.

    10. DE PAIVA LA. Ortodontia Preventiva Básica. São Paulo : Artes Médicas,1994. p.142-59.









    I. Residente dos Serviços Integrados de Cirurgia Plástica - MEC/SBCP - Hospital Ipiranga - São Paulo - Brasil.
    II. Regente-Chefe dos Serviços Integrados de Cirurgia Plástica - MEC/SBCP - Hospital Ipiranga São Paulo - Brasil.
    III. Coordenador de Ensino dos Serviços Integrados de Cirurgia Plástica - MEC/SBCP - Hospital Ipiranga - São Paulo - Brasil.
    IV. Professor Titular de Ortodontia da Universidade Camilo Castelo Branco.

    Endereço para correspondência:
    Diomar Flores
    Av. Cidade Jardim, 993
    São Paulo - SP - 01453-000
    Fone: (11) 3845-1279
    e-mail: sperli@imedical.com

    Trabalho realizado nos Serviços Integrados de Cirurgia Plástica - Órgão Oficial de ensino pós-graduado, MEC-SBCP, Hospital Ipiranga - São Paulo.

     

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