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Artigo Original - Ano 2019 - Volume 34 - Número 2

http://www.dx.doi.org/10.5935/2177-1235.2019RBCP0132

RESUMO

Introdução: A última pesquisa da Sociedade Internacional de Cirurgia Estética (ISAPS) mostrou que 2.524.115 cirurgias plásticas foram realizadas no Brasil em 2017. O aumento de mama tem sido um dos procedimentos plásticos mais comumente realizados no Brasil, totalizando mais de 200.000 cirurgias no ano de 2016. O objetivo é avaliar as práticas e tendências atuais em aumento de mama no Brasil.
Métodos: Um questionário de 31 itens foi construído e enviado para 6.200 membros ativos da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica (SBCP). A pesquisa abordou algumas tendências atuais e práticas controversas considerando cinco áreas: controvérsias atuais, novas tecnologias, implantes mamários, considerações técnicas em procedimentos secundários e aspectos demográficos. O questionário foi desenhado para delinear o perfil das práticas, procedimentos e crenças entre os cirurgiões plásticos sobre o uso dos implantes mamários no Brasil.
Resultados: Foram coletadas 505 respostas, representando uma taxa de resposta em torno de 10%, bem acima da taxa média de resposta de um questionário da SBCP. Os resultados foram distribuídos em 5 tabelas de acordo com as áreas de interesse.
Conclusão: Nesta pesquisa, as práticas mais comuns incluíram o uso de implantes redondos de microtextura e silicone revestido com poliuretano no procedimento primário, poket subglandular, incisões inframamárias, dimensionamento pré-operatório com amostras de implante redondas, antibióticos intravenosos e orais, irrigação com duplo antibiótico, implante faixa de tamanho geralmente menos 325cc e sem drenagem. Não há consenso sobre a lipotransferência mamária e o manejo da contratura capsular e da deformidade da bolha dupla.

Palavras-chave: Mamoplastia; Mama; Contratura capsular em implantes; Implante mamário; Ruptura

ABSTRACT

Introduction: The latest research by the International Society of Aesthetic Plastic Surgery (ISAPS) showed that 2,524,115 plastic surgeries were performed in Brazil in 2017. Breast augmentation has been one of the most commonly-performed plastic procedures in Brazil, totaling more than 200,000 surgeries in 2016. The objective is to evaluate the current practices and trends in breast augmentation in Brazil.
Methods: A 31- item questionnaire was constructed and sent to 6,200 active members of the Brazilian Society of Plastic Surgery (SBCP). The research addressed some current trends and controversial practices in five areas: current controversies, new technologies, breast implants, technical considerations in secondary procedures, and demographic aspects. The questionnaire was designed to profile practices, procedures, and beliefs among plastic surgeons regarding the use of breast implants in Brazil.
Results: A total of 505 responses were collected, representing a response rate around 10%, which is well above the average response rate for Brazilian Society of Plastic Surgery (SBCP) questionnaires. The results were distributed in five tables by area of interest.
Conclusion: In this study, the most common practices included the use of microtexture round implants and polyurethane-coated silicone as the primary procedure, a subglandular pocket, inframammary incisions, preoperative sizing with round implant samples, intravenous and oral antibiotics, double irrigation antibiotics, an implant size that was generally less than 325 cc, and without drainage. There is no consensus on breast lip balancing and the management of capsular contracture and double bubble deformity.

Keywords: Mammoplasty; Breast; Capsular contracture in implants; Breast implants; Break


INTRODUÇÃO

O Brasil é um dos líderes mundiais em número de procedimentos de cirurgia plástica realizados anualmente; considerando sua área e população (207 milhões de habitantes) é o quinto maior país do mundo. Em uma pesquisa recente, a Sociedade Internacional de Cirurgia Estética (ISAPS) mostrou que, em 2017, foram realizadas 2.524.115 cirurgias plásticas no Brasil, com fins estéticos1.

A cirurgia para aumento das mamas tem sido um dos procedimentos mais comumente realizados, totalizando mais de 200.000 cirurgias em 2016. Dois fatores principais contribuíram para esse cenário: o grande número de cirurgiões plásticos no Brasil (6.200 membros ativos da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica - SBCP) e a disponibilidade de várias marcas de implantes, incluindo fabricantes nacionais, como Silimed® e LifeSil®, além de diferentes marcas internacionais, como Allergan®, Mentor®, Polytech®, Motiva®, dentre outras.

Por outro lado, muitos estudos clínicos foram conduzidos para compreender o efeito do implante de silicone no tecido mamário, bem como abordagens para resolver complicações ou outras ocorrências inesperadas2-9. Existem diferentes critérios e métodos que podem ser aplicados para a seleção de um implante ideal, em termos de design, forma e volume, entre elas, incisões, contorno da mama, anatomia do complexo areolopapilar (CAP)10-12.

Uma análise meticulosa das características da mama e a cooperação do paciente durante o planejamento cirúrgico são a chave para alcançar um resultado agradável. Tebbetts & Adams13 estabeleceram um protocolo importante, adotando cinco medidas anatômicas da parede torácica e da mama para orientar o planejamento da cirurgia de aumento mamário. Entretanto, não há consenso entre os cirurgiões plásticos sobre o aumento das mamas, como por exemplo, a melhor abordagem para ondulação (“rippling”) e contratura capsular, desenho ideal do implante e outras questões controversas. Em um estudo recente, Hidalgo & Sinno14 analisaram o perfil dos cirurgiões plásticos norte-americanos em relação ao aumento mamário e mostraram algumas tendências atuais nessa cirurgia nos EUA.

Apesar de cirurgiões e pacientes apresentarem grande interesse em realizar o aumento mamário, algumas questões ainda permanecem indefinidas, como a técnica “ideal”, o tipo de implante, incluindo a determinação da melhor marca comercial, incisões, uso de matriz dérmica acelular (ADM), entre outras.

OBJETIVO

O objetivo deste estudo é avaliar as práticas e tendências atuais na cirurgia de aumento mamário no Brasil.

MÉTODOS

Um questionário de 31 itens foi elaborado e enviado para todos os membros associados e titulares da SBCP. A pesquisa abordou tendências atuais e práticas controversas, considerando cinco áreas: controvérsias atuais, novas tecnologias, implantes mamários, considerações técnicas em procedimentos secundários e aspectos demográficos.

O questionário foi preparado para delinear os conhecimentos do cirurgião plástico, suas práticas, procedimentos e crenças quanto ao uso de implantes mamários no Brasil. As perguntas foram de múltipla escolha com variáveis extraídas do questionário Hidalgo & Sinno14 para posterior comparação de dados. A pesquisa foi enviada por e-mail, por aplicativo WhatsApp e plataforma Facebook de maio a junho de 2017. A pesquisa foi realizada usando o site www.junkmonkey.com (SurveyMonkey. Microsoft Corporation. EUA).

RESULTADOS

Um total de 505 respostas foi coletado (representando uma taxa de resposta de aproximadamente 8%). Os resultados foram distribuídos em 5 tabelas de acordo com as áreas de interesse principal. A Tabela 1, que expressa controvérsias atuais, mostrou que 50% dos entrevistados não usam nenhum protocolo de diretrizes, baseando seus procedimentos simplesmente em sua própria experiência. Em especial, não usam implantes anatômicos e as razões para esse fato foram principalmente: não comprovada superioridade estética da prótese anatômica quando comparada aos implantes redondos, possibilidade de rotação e maior custo.

Tabela 1 - Controvérsias atuais.
Preocupação com a prática e perícia Total de respostas (%)
O cirurgião segue sua própria experiência 48,01
Existem diferentes abordagens para o mesmo problema. 20,72
Não há protocolo elaborado pela SBCP 3,57
Há algum protocolo pela SBCP 5,78
Não sabe informar 4,58
Uso de implantes anatômicos  
Nunca usou 46,52
Usa < 50% dos casos 47,32
Usa em 50% dos casos 1,79
Usa em > 50% dos casos 358
Sempre 0,80
Preocupações sobre implantes anatômicos  
Resultado estético não é superior aos implantes redondos 55,49
Potencial de rotação 34,93
Não há limitações 11,38
Alto custo 23,95
Incisões maiores 3,99
Problemas com a texturização (seroma tardio, ALCL) 2,00
Opções limitadas de incisão 1,80
Outros 17,56
Uso de gordura autóloga no procedimento primário de aumento  
Nunca 98,92
< 50% dos casos 29,08
Usa em 50% dos casos 1,20
> 50% dos casos 0,60
Sempre 0,20
Preocupações sobre uso de enxerto de gordura no procedimento primário  
Potencial limitado de aumento 43,17
Pode requerer múltiplos procedimentos 43,80
Potential de interferir nos exames de imagem 27,31
Sem preocupações 26,91
Custo 1165
Complexidade do procedimento 5,02
Outros 10,04
Uso de gordura autóloga como técnica suplementar  
< 50% dos casos 54,91
Nunca 35,67
> 50% dos casos 7,01
Sempre 2,4
Apresentou caso de ALCL em sua prática  
Não 99,20
Sim 0,80
Uso implantes mamários na sua prática atual  
Aumento mamário primário 78,13
Mastopexia 18,29
Cirurgia de reconstrução mamária 3,58
Não usa implantes mamários 0,00

SBCP: Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica; ALCL: Linfoma Anaplásico de Grandes Células.

Tabela 1 - Controvérsias atuais.

Os implantes mamários foram utilizados para o aumento primário em 78,13%, associados à mastopexia em 18,29% e à reconstrução mamária em 3,58%.

A lipoenxertia autóloga foi realizada por 29,08% dos cirurgiões entrevistados, enquanto 68,92% nunca a utilizaram para esse fim. A técnica de lipoenxertia, como procedimento complementar, foi empregada por 54,9%. As principais preocupações em relação à lipotransferência na região das mamas como procedimento de aumento primário foram (em ordem de importância): a possível necessidade de múltiplas sessões de enxertia, potencial limitado de aumento e interferência no rastreamento de um câncer de mama (análise de exames de imagem).

Alguns cirurgiões relataram casos de linfoma anaplásico de grandes células (ALCL), representando uma taxa de incidência extremamente baixa entre os cirurgiões plásticos brasileiros (0,08%).

A tecnologia de mídia atualmente usada como suporte durante o planejamento cirúrgico, para fins educacionais e de marketing, não considera o estudo de imagem tridimensional das mamas um método adequado para atingir esses objetivos (Tabela 2). A grande maioria dos cirurgiões não usa matriz dérmica acelular (ADM), tão pouco dispositivo plástico em funil na colocação do implante. Película plástica adesiva, como protetor de pele, não é usada rotineiramente. No entanto, houve relatos de indicações de matrizes para o tratamento de contratura capsular, deformidades de contorno e ondulações.

Tabela 2 - Novas Tecnologias.
Uso de tecnologia tridimensional Total de respostas (%)
Não 96,41
Sim 3,59
Avalie o papel da imagiologia tridimensional na sua prática  
Não provou que vale a pena o custo e o esforço 61,11
É uma ferramenta de marketing eficaz 11,73
Tornou o processo de consulta excessivamente complexo 11,73
É uma ferramenta de dimensionamento eficaz 11,10
É uma ferramenta educacional eficaz 6,79
Outras 7,90
Uso de ADM em casos secundários  
Não 98,40
Sim 1,60
Se sim, usa ADM, para que fim se propõe  
Ondulações ou tecidos finos 24,44
Deformidades de contorno 17,78
Contratura capsular 15,56
Pós-capsulotomia 6,67
Outras 48,89
Uso de funil para a colocação do implante  
Nunca 90,64
< 50% dos casos 5,38
Somente para incisões pequenas/implantes grandes 1,20
50% dos casos 0,40
> 50% dos casos 0,80
Sempre 1,59
Por que não usar o funil?  
Não é necessário 76,43
Custo extra 34,14
Adiciona tempo extra 6,17
Uso de adesivos plásticos para proteção da pele antes da inserção do implante  
Não uso 90,60
Sim, sobre o complexo mamilo-aréola 6,60
Sim, sobre a incisão 1,80
Sim, sobre o complexo aréolo-mamilo e incisão 1,00

ADM: Matriz Dérmica Acelular

Tabela 2 - Novas Tecnologias.

Os resultados obtidos demonstram que implantes de silicone redondos são os prevalentes. Noventa e oito por cento utilizam implantes preenchidos com 100% de silicone. De acordo com a superfície de cobertura do implante: mais da metade dos cirurgiões (52,51%) preferiu implantes microtexturados e 26,46% usaram implantes de poliuretano quando os implantes foram colocados no plano subpeitoral. Por outro lado, quando o plano foi subglandular, os implantes microtexturados foram os mais usados (45,36%), seguidos por macrotextura (25,64%) e poliuretano (23,33%). A faixa de volume mais usada foi entre 275-325ml (39,17%) e 250-300ml (31,41%).

As marcas de implantes de silicone mais usadas foram, na sequência: Silimed® (54,69%), Mentor® (44,71%), Allergan® (31,74%), Polytech® (23,95%), LifeSil® (11,78%) e outras (20,16%) (Tabela 3).

Tabela 3 - Protocolo do Implante.
Método para seleção do implante Total de respostas (%)
Dimensionamento com moldes de silicone 47,40
Dimensionamento com implantes de silicone redondos 31,80
"High-five" ou outro sistema de avaliação dos tecidos 13,20
"Rice bags" ou outro "sizers" pré-operatório 4,60
Tecnologia de Imagem 2,60
Nenhum 9,80
Tipo de preenchimento do Implante  
100% Silicone 98,60
Maioria de silicone/alguma solução salina 1,40
Quantidades iguais 0,00
Maioria de solução salina/algum silicone 0,00
100% Solução Salina 0,00
Cobertura do Implante submuscular  
Microtextura 52,51
Cobertura de poliuretano 26,46
Macrotextura 19,64
Espuma 1,00
Lisa 0,40
Cobertura do Implante subglandular  
Microtextura 45,36
Cobertura de poliuretano 23,33
Macrotextura 25,64
Espuma 0,00
Lisa 0,66
Tamanho Usual do implante  
< 250ml 3,18
250 - 300ml 31,41
275 - 325ml 39,17
300 - 350ml 24,06
> 350ml 2,19
Fabricante do Implante  
Silimed 54,69
Mentor 44,71
Allergan 31,74
PolyTech 23,95
LifeSil 11,78
Motiva 2,00
Outros 20,16
Local da Incisão  
Inframamário 89,66
Periareolar 8,75
Axilar 1,59
Periumbilical 0,00
Localização da loja  
Subglandular 54,78
Subfascial 26,49
Parcial submuscular 14,14
Completa submuscular 4,58
Antibioticoprofilaxia  
Intravenosa na indução anestésica 94,22
Antibioticos orais Pós-operatórios 65,74
Irrigação Dupla-antibiótica 38,25
Irrigação Povidone-iodine (somente) 0,60
Povidone-iodine/bacitracina ou neomicina 1,59
Irrigação clássica tripla-antibiótica 3,19
Outro tipo de irrigação 8,17
Nunca usa antibioticoprofilaxia 0,80
Drenos aspirativos pós-operatórios  
Não 81,47
Sim 18,53
Período de drenagem  
Menos de 24 hrs 31,58
1 dia 30,08
2 dias 18,80
3-5 dias 18,05
> 5 dias 1,50
Agentes Farmacológicos para contratura capsular  
Sim, profilaticamente em todos os casos 3,79
Sim, somente no primeiro sinal de começo 33,93
Sim, como primeira opção no estabelecimento da contratura 9,38
Nunca 52,89
Estes agentes efetivamente reduziram a contratura capsular?  
Sim 10,39
Somente se iniciados precocemente 17,39
Não tenho certeza 57,00
Não 15,22
Métodos não cirúrgicos no tratamento da contratura capsular  
Inibidores de Leucotrienos 42,07
Massagem 32,77
Ultarssom Externo 11,42
Capsulotomia Fechada 6,55
Inibidores da Cox-2 5,92
Terapia eletromagnética Pulsada 1,27
Papaverina 0,42
Nenhuma 35,94
Outra 4,65
Tabela 3 - Protocolo do Implante.

A incisão inframamária foi apontada como a favorita pela grande maioria dos cirurgiões (89,66) e a loja subglandular (54,78%) foi a abordagem mais usual para a colocação de implantes. A irrigação da bolsa com solução antibiótica dupla foi utilizada por 38,25% dos cirurgiões e mais da metade utilizou antibioticoprofilaxia endovenosa (94,22%) e oral (65,74%). Os drenos foram utilizados por 18,53%.

Considerando a abordagem da contratura capsular, mais da metade dos cirurgiões (52,89%) nunca utilizou nenhum agente farmacológico para prevenir ou tratar essa complicação. Em 33,93% dos casos, os moduladores imunológicos foram utilizados nos primeiros sinais de contratura capsular.

As causas mais frequentes para a cirurgia secundária foram: contratura capsular (49,80%) e mudança de tamanho do implante (35,14%) (Tabela 4). Contratura capsular primária foi mais comumente tratada com capsulectomia total (39,88%), capsulotomia (22,65%) e capsulectomia anterior (18,64%). Contratura recorrente na loja subpeitoral foi tratada por meio de troca de loja (47,15%) e capsulectomia anterior (15,86%).

Tabela 4 - Mamoplastia Secundária.
Razões mais comuns reoperação tardia Total de respostas (%)
Contratura Capsular 49,80
Mudança do tamanho 35,14
Malposição 7.83
Ruptura do Implante 1,00
Seroma 2,81
Ondulações ("Rippling") 3.41
Técnica cirúrgica mais comumente usada na contratura capsular  
Capsulectomia Total 39,88
Capsulotomia 22,65
Capsulectomia Anterior 18,64
Mudança de loja 18,64
Matriz Dérmica Acelular (ADM) 0,20
Técnica para tratamento de contratura capsular recorrente em implantes subglandulares  
Mudança de loja 51,56
Total Capsulectomia 29,46
Anterior Capsulectomia 8,48
Sem troca e considerar a retirada dos implantes 2,68
Capsulotomia Aberta 0,67
Capsulectomia+ Matriz Dérmica Acelular (ADM) 1,69
Não tratamento cirúrgico se a contratura for bilateral e simétrica 0,22
Técnica para tratamento de contratura capsular recorrente em implantes submusculares  
Mudança de loja 47,15
Total Capsulectomia 17,1
Anterior Capsulectomia 15,86
Capsulotomia aberta 7,40
Capsulectomia+ Matriz Dérmica Acelular (ADM) 1,69
Não tratamento cirúrgico se a contratura for bilateral e simétrica 1,06
Sem troca e considerar a retirada dos implantes 9,73
Tratamento mais comum para deformidade em "dupla-bolha" ("double-bubble deformity")  
Mudança de loja 54,04
Recolocação de implante na mesma loja já existente 22,13
Sutura Percutânea ou suporte externo para um aparecimento precoce 16,60
Capsulorrafia somente 5,32
Capsulorrafia e suporte com ADM 0,85
Remoção dos implantes 1,06
Tabela 4 - Mamoplastia Secundária.

Contratura recorrente na loja subglandular foi tratada com a mudança dos implantes para loja subpeitoral (51,56%) e capsulectomia total (29,46%). O tratamento mais comum para a deformidade de “dupla-bolha” (“double-bubble”) é a troca de loja (54,04%), a troca do implante usando a mesma bolsa (22,13%) e a troca de implante e redimensionamento da loja com sutura inframamária para criar um novo sulco (16,60%) (Tabela 4).

Três questões foram elaboradas para analisar aspectos demográficos gerais. Considerando a experiência do cirurgião, foi demostrado que 26,24% apresentam 0-5 anos de tempo de prática em cirurgia plástica (Tabela 5), sendo que a maioria dos entrevistados relata que apresenta uma prática na área estética. A média de mamoplastias de aumento executadas anualmente oscilou entre 11-30 casos (34,26%) e 31-60 (31,27%) (Tabela 5).

Tabela 5 - Aspectos Demográficos Gerais.
Anos de prática Total de respostas (%)
0-5 26,24
6-10 19,48
11-15 15,11
16-20 12,72
21-25 8,15
>25 18,29
Natureza da prática  
25% estética, 75% reconstrutora 0,20
50% estética, 50% reconstrutora 5,79
75% estética, 25% reconstrutora 16,77
100% estética 50,70
100% estética 26,55
Número anual de cirurgia primária de aumento das mamas  
1 - 10 11,35
11 - 30 34,26
31 - 60 31,27
61-100 15,34
> 100 7,77

ADM: Matriz Dérmica Acelular

Tabela 5 - Aspectos Demográficos Gerais.

DISCUSSÃO

O cenário mundial de mamoplastia de aumento apresenta grande diversidade em suas práticas e tendências em diferentes países. É extremamente importante avaliar essas diferenças e padronizar as mais aceitas pela maioria dos cirurgiões, aumentando, assim, o nível de segurança da cirurgia e a qualidade dos resultados. O presente estudo tem como objetivo analisar a prática atual dos cirurgiões plásticos brasileiros, em relação à cirurgia de aumento de mama, representando em última instância a prática dos cirurgiões plásticos brasileiros.

Quase metade dos cirurgiões plásticos consultados (48%) segue a própria experiência como diretrizes, descartando qualquer protocolo da SBCP. A maioria utilizou implantes mamários para aumento primário (78,13%) e mastopexia (18,29%), representando um consenso internacional.

A maioria dos cirurgiões não utiliza implantes anatômicos, pois considera seu resultado estético equivalente ao implante redondo, porém, com maior taxa de mau posicionamento e maior custo dos anatômicos, o que influenciou na escolha do implante redondo. Entretanto, a escolha também foi baseada em uma expertise pessoal e não em dados clínicos.

O fato é que um estudo prospectivo ainda não foi divulgado aludindo a esse assunto. O consenso observado é que não há um implante ideal que atenda às necessidades de todos os pacientes. Cirurgiões experientes sugerem que tanto implantes redondos quanto anatômicos podem trazer resultados bem sucedidos, independentemente da forma do implante15.

Há pouca diferença no resultado final entre implantes anatômicos e redondos em algumas condições, como em pacientes com boa cobertura e espessura tecidual. Considerando a inclinação e o volume do polo superior, os implantes redondos e anatômicos podem produzir um polo superior excessivamente cheio ou vazio se forem colocados muito altos ou muito baixos, respectivamente.

Algumas condições, como mamas tuberosas, em que se observa uma deficiência de tecido glandular e cutâneo no polo inferior, o risco de deformidades de contorno, como a silhueta em “bolha-dupla”, é maior com implantes redondos; em tais casos, implantes anatômicos são uma alternativa adequada16. Um algoritmo para selecionar implantes anatômicos ou redondos, baseado em dados clínicos aplicados por cirurgiões plásticos americanos por muitos anos, relatam baixas taxas de contratura capsular e outras complicações, além de altas taxas de satisfação do paciente15-17.

Os resultados da pesquisa em relação ao uso da lipotransferência no aumento primário da mama mostraram que a maioria dos cirurgiões plásticos nunca a utilizou (68,92%), devido ao baixo potencial de aumento com a necessidade de múltiplas sessões.

A incidência de ALCL associada ao implante entre os cirurgiões apresentou um baixo índice (0,80%), provavelmente devido à falta de protocolo de diagnóstico adequado e ao uso de implantes revestidos de poliuretano no Brasil. Essa entidade parece ser uma novidade de causa multifatorial e relacionada à textura dos implantes, sendo mais frequente do que se acreditava anteriormente. Se a texturização provar ser um fator que contribui ou que especificamente causa o ALCL, o uso continuado de implantes de textura aumentaria logicamente o grupo de pacientes com risco de desenvolver este tumor19-25.

Anualmente surgem novas tecnologias, com implantes de nova geração e novos protocolos. Em relação ao uso do estudo com imagem tridimensional para avaliação da mama, 96,41% dos entrevistados não utilizam tal ferramenta por acharem que o alto custo e o tempo gasto não justificam o investimento (61,11%). Muitos atribuem o uso desse dispositivo como uma ferramenta de marketing, com valor agregado limitado à avaliação pré- operatória. Esta última crença é corroborada por estudos recentes que mostram que sua utilização permanece controversa26.

Os métodos baseados na avaliação dos tecidos locais fornecem informações críticas sobre as restrições de tamanho impostas pela anatomia individual13. O papel dos métodos baseados nos tecidos locais pode ser mais adequado como um complemento aos métodos de dimensionamento, pelos quais a preferência de tamanho do paciente é modificada com base nas limitações anatômicas reveladas através da análise baseada nos tecidos27.

As características do implante mamário são analisadas neste questionário.

A maioria dos cirurgiões plásticos preferiu os implantes de gel de silicone (98,60%). Quanto à superfície do invólucro do implante, os implantes de microtextura representam uma preferência de mais de 50%, seguidos pelo revestimento com poliuretano e macrotextura no caso de implantes subglandulares. Superfícies lisas são frequentemente indicadas na técnica subpeitoral ou submuscular.

O Brasil possui duas fábricas que abastecem o mercado interno, difundindo o uso de implantes de poliuretano (Silimed®) e implantes de espuma (LifeSil®). Existem muitas marcas de implantes disponíveis com boas características para uma prática segura. A classificação da marca usada mostrou a seguinte ordem decrescente: Silimed® (54,69%); Mentor® (44,71%); Allergan® (31,74%); Polytech® (23,95%); LifeSil® (11,78%), Motiva® (2,0%) e outros (20,16%). O volume de implantes mais comumente usado estava na faixa de 275-325ml.

O uso de implantes redondos de silicone microtexturados ou revestidos com poliuretano inseridos no plano submuscular (52,51% e 26,46%, respectivamente) (Tabela 3) representa a maioria neste estudo22. No entanto, os revestimentos microtexturados foram preferidos em uma proporção de 45,36%, seguidos por macrotextura (25,64%) e poliuretano (23,33%) no plano subglandular.

Diversos estudos comparativos revelam o baixo índice de contratura capsular quando são utilizados implantes de poliuretano e texturizados, o que justificaria essa prática, independentemente dos benefícios proclamados pelos usuários de implantes lisos23,24. Por outro lado, a pesquisa de Hidalgo & Sinno14 sugere que atualmente pode-se observar uma preferência americana por implantes de silicone liso inseridos no plano submuscular, provavelmente devido à prevalência de ALCL entre as próteses macrotexturadas.

Considerando-se os tipos de incisão para colocação dos implantes, a grande maioria optou pela incisão inframamária (IMF) (89,66%), confirmando uma preferência histórica que atualmente é incentivada com base nos riscos de infecção quando a técnica periareolar é empregada. Em relação à cavidade do implante, no aumento mamário primário, 54,78% dos cirurgiões declararam sua preferência pelo espaço subglandular, seguido por espaços subfasciais (26,49%) e parcialmente submusculares (“dual plane”) (14,14%), sendo este perfil observado em outros estudos24-27. Entretanto, Singh et al.22 apresentaram um cenário diferente, apontando para uma predileção significativa (58,9%) para as lojas “dual plane” e subglandular (11,2%). Namnoum et al.25 mostraram uma incidência de 83% e 14% para os planos “dual plane” e subglandular, respectivamente26.

O uso da drenagem aspirativa ainda é um tema controverso e seu benefício permanece indefinido. Na amostra analisada, mais de 80% não usam drenos. Aqueles que utilizaram drenos de sucção (18,53%), a maioria deles não os mantêm por mais de 48 horas (61,66%). Esses cirurgiões justificam o uso rotineiro dos drenos por seus baixos índices de hematoma/seroma (menor resposta inflamatória, menores taxas de infecção e menor presença de fístulas cutâneas, levando à exposição do implante e, virtualmente, contratura capsular). A grande maioria (94,22%) utiliza antibióticos profiláticos intravenosos na indução anestésica, continuando por via oral no período pós-operatório (65,74%)28.

Além disso, 38,25% dos entrevistados são favoráveis à irrigação da loja da prótese com soro fisiológico adicionado ao esquema de dupla antibioticoterapia (aminoglicosídeo e cefalosporina). A bacitracina líquida não está disponível no Brasil, mas é amplamente utilizada no esquema de tripla antibioticoterapia em outros países. Uma pesquisa recente da Sociedade Americana de Cirurgiões Plásticos mostrou o mesmo protocolo, exceto a irrigação com tripla antibioticoterapia na loja do implante14.

O uso de antibióticos intravenosos perioperatórios e irrigação antibiótica no intraoperatório é predominantemente prescrito, mas a utilização de antibióticos orais no pós-operatório é defendida por apenas metade dos cirurgiões americanos14,29. A irrigação da loja do implante tem sido amplamente estudada e recomendada há muitos anos, mas nunca foi investigada em uma pesquisa randomizada.

Além disso, as especificações dessa técnica ainda precisam ser definidas31. Muitas das soluções de irrigação utilizadas pelos cirurgiões mostraram-se inadequadas para reduzir significativamente a contratura capsular. A investigação in vitro da eficácia das irrigações da loja, incluindo povidoneiodine, dupla solução de antibióticos (polimixina B e gentamicina), cefazolina e bacitracina, determinou que todas essas irrigações forneceram cobertura inadequada contra bactérias envolvidas no processo infeccioso subclínico, produzindo biofilme e contratura capsular30,31.

Infelizmente, os cirurgiões plásticos tendem a usar antibióticos profiláticos inapropriadamente. Embora existam diretrizes baseadas em evidências para a seleção apropriada de agente antibiótico profilático, tempo e duração da administração, muitos cirurgiões plásticos as ignoram32,33.

Geralmente, o uso de antibióticos profiláticos é muito frequente e muito prolongado. Nas últimas décadas, o uso de antibióticos profiláticos em cirurgia plástica, especialmente para procedimentos estéticos, aumentou dramaticamente, apesar da ausência de evidências clínicas que demonstrem uma redução drástica das taxas de infecção ou uma eficácia antibiótica34.

As taxas de contratura capsular após implantes mamários variam de 1,3 a 17%35-38. Vários estudos demonstraram que a contratura capsular tem uma causa multifatorial e não completamente caracterizada36. Estudos mostraram que a contratura capsular é uma das principais causas de substituição do implante de mama37, demonstrando taxas diversas com variáveis de 1,9%, 5,3%, 19,1%, 52,6% e 58%38-42.

Essas taxas são inconsistentes, uma vez que os estudos são extremamente heterogêneos e o acompanhamento é altamente inconstante. Quando esses estudos são comparados, notamos uma falta de padronização das técnicas cirúrgicas envolvendo vários tipos de implantes e incisões, favorecendo a heterogeneidade de resultados. Em recente investigação britânica feita por Headon et al.39, os autores analisaram vários estudos abrangendo 3716 pacientes e demonstraram uma média de contratura capsular de 10%.

Fatores associados a taxas reduzidas de contratura capsular são relacionados ao manuseio dos implantes durante a cirurgia43, à irrigação da loja com soluções de tripla antibioticoterapia durante a cirurgia29, ao uso de implantes recobertos com poliuretano44, à irrigação com esteroides e vitamina E ao redor do implante3,45, ao uso de antagonistas sistêmicos de leucotrienos46,47, posicionamento de adesivos anti-inflamatórios localmente ativos48, aplicação tópica de 5-fluorouracil49 e tratamento fotoquímico dos tecidos50.

Agentes farmacológicos para prevenção de contratura capsular não são muito populares no Brasil, uma vez que 52,89% dos entrevistados nunca os utilizaram devido a evidências pouco claras de comprovação de sua efetividade51. Métodos não cirúrgicos para abordagem da contratura capsular foram investigados, revelando que 35,94% não usam quaisquer métodos clínicos (exemplos: massagens, capsulotomia fechada, uso de leucotrienos, etc).

Os antagonistas de leucotrieno (42,7%), massagem (32,77%) e ultrassonografia externa (11,42%) foram utilizados por parte dos entrevistados. Muitos cirurgiões plásticos acreditam que os agentes farmacológicos são mais propensos a trabalhar no início do processo de contratura e os inibidores de leucotrieno sejam os melhores agentes52.

As principais causas de substituição tardia do implante mamário neste estudo foram a contratura capsular e a troca de tamanho do implante, representando índices de 49,80% e 35,14%, respectivamente. Essa alta incidência de cirurgias de troca de volume de implantes observada na pesquisa parece passível de melhora com um manejo pré-operatório mais adequado. Por outro lado, a atrofia do tecido mamário relacionada à pressão contínua produzida pelo implante contra a glândula deve ser considerada53.

Quanto à abordagem cirúrgica da contratura capsular primária, o método mais utilizado foi a capsulectomia total (39,88%), seguida de capsulotomia (22,65%), capsulectomia anterior/troca de sítio (18,6%) e uso de matriz dérmica acelular (ADM) (Tabela 4). Não há consenso se a capsulectomia anterior isoladamente é um tratamento adequado para a contratura capsular primária, ao invés da capsulectomia total.

Uma revisão sistemática foi realizada por Wan & Rohrich37 atestando evidências clínicas limitadas a respeito do tratamento cirúrgico da contratura capsular. A troca de local e a substituição do implante foram associadas a taxas reduzidas de recorrência de contratura e provavelmente desempenharam um papel benéfico no tratamento da contratura capsular. Os dados da capsulectomia foram menos conclusivos. A matriz dérmica acelular foi considerada útil, mas ainda requer dados de longo prazo54.

Quanto à abordagem cirúrgica da contratura capsular recorrente, nos casos de implante subpeitoral ou subglandular a preferência foi pela troca da loja do implante (47,15% e 51,56%), capsulectomia total (17,1% e 29,46%), seguida de capsulectomia anterior (15,86% e 8,48%), respectivamente (Tabela 4). Entre os cirurgiões plásticos americanos, o uso de ADMs isoladamente ou combinada com as técnicas discutidas acima está ganhando cada vez mais popularidade54-58.

Como mostrado anteriormente nesta pesquisa, a maioria dos cirurgiões plásticos brasileiros não opta pela loja subpeitoral na cirurgia primária e capsulectomia mais sítio, e a troca de implantes é referida por muitos como o tratamento padrão-ouro para contratura capsular clinicamente significativa59-61.

O padrão demográfico encontrado nesta pesquisa demonstrou uma visão ampla ao considerar a experiência do cirurgião, com uma distribuição homogênea entre 1 a 25 anos de prática, atribuindo equilíbrio e credibilidade a este questionário. O perfil encontrado foi distribuído em diferentes grupos, e os procedimentos estéticos são os mais frequentes entre cirurgiões plásticos no Brasil.

CONCLUSÕES

A pesquisa apontou que os cirurgiões plásticos brasileiros têm uma notável preferência por implantes de silicone com microtexturas e com camada de poliuretano, em procedimentos primários. O uso da loja subglandular e incisão no sulco inframamário também representam a maioria. O dimensionamento com moldes redondos também foi o preferido como medida importante no pré-operatório. Antibióticos são recomendados, por via intravenosa no perioperatório e por via oral no pós-operatório.

Durante a cirurgia, a irrigação da loja com solução antibiótica dupla faz parte da rotina. Tamanhos de implantes geralmente usados são abaixo de 325ml. Drenagem não foi considerada uma ferramenta eficaz pela maioria. Por fim, não houve consenso quando questionados sobre lipotransferência nas mamas, manejo da contratura capsular e deformidade da dupla-bolha (“double bubble deformity”).

AGRADECIMENTOS

À empresa LifeSil, que patrocinou e disponibilizou o aplicativo utilizado nesta pesquisa.

COLABORAÇÕES

LCS

Coleta de dados, concepção e desenho do estudo, gerenciamento do projeto, metodologia, realização das operações e/ ou experimentos.

NFGA

Análise e/ou interpretação dos dados, conceitualização, redação - revisão e edição.

JPA

Coleta de dados, investigação.

PRL

Aprovação final do manuscrito, redação - revisão e edição, supervisão, validação.

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1. Universidade Estadual do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, RJ, Brasil.
2. Universidade de Verona, Verona, Itália.
3. Instituto Ivo Pitanguy, Rio de Janeiro, RJ, Brasil.
4. Instituto Nacional de Câncer, Rio de Janeiro, RJ, Brasil.

Instituição: Universidade do Estado do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, RJ, Brasil.

Autor correspondente: Luiz Charles-de-Sá, Rua Visconde Pirajá, 351, Sls 1211-1212, Ipanema, Rio de Janeiro, Brasil.CEP: 22410-003. E-mail: clinicaperforma@uol.com.br

Artigo submetido: 28/06/2018.
Artigo aceito: 21/04/2019.

Conflitos de interesse: não há.

 

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