INTRODUÇÃO

O Brasil é um dos líderes mundiais em número de procedimentos de cirurgia plástica realizados anualmente; considerando sua área e população (207 milhões de habitantes) é o quinto maior país do mundo. Em uma pesquisa recente, a Sociedade Internacional de Cirurgia Estética (ISAPS) mostrou que, em 2017, foram realizadas 2.524.115 cirurgias plásticas no Brasil, com fins estéticos¹.

A cirurgia para aumento das mamas tem sido um dos procedimentos mais comumente realizados, totalizando mais de 200.000 cirurgias em 2016. Dois fatores principais contribuíram para esse cenário: o grande número de cirurgiões plásticos no Brasil (6.200 membros ativos da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica - SBCP) e a disponibilidade de várias marcas de implantes, incluindo fabricantes nacionais, como Silimed^® e LifeSil^®, além de diferentes marcas internacionais, como Allergan^®, Mentor^®, Polytech^®, Motiva^®, dentre outras.

Por outro lado, muitos estudos clínicos foram conduzidos para compreender o efeito do implante de silicone no tecido mamário, bem como abordagens para resolver complicações ou outras ocorrências inesperadas^2-9. Existem diferentes critérios e métodos que podem ser aplicados para a seleção de um implante ideal, em termos de design, forma e volume, entre elas, incisões, contorno da mama, anatomia do complexo areolopapilar (CAP)^10-12.

Uma análise meticulosa das características da mama e a cooperação do paciente durante o planejamento cirúrgico são a chave para alcançar um resultado agradável. Tebbetts & Adams¹³ estabeleceram um protocolo importante, adotando cinco medidas anatômicas da parede torácica e da mama para orientar o planejamento da cirurgia de aumento mamário. Entretanto, não há consenso entre os cirurgiões plásticos sobre o aumento das mamas, como por exemplo, a melhor abordagem para ondulação (“rippling”) e contratura capsular, desenho ideal do implante e outras questões controversas. Em um estudo recente, Hidalgo & Sinno¹⁴ analisaram o perfil dos cirurgiões plásticos norte-americanos em relação ao aumento mamário e mostraram algumas tendências atuais nessa cirurgia nos EUA.

Apesar de cirurgiões e pacientes apresentarem grande interesse em realizar o aumento mamário, algumas questões ainda permanecem indefinidas, como a técnica “ideal”, o tipo de implante, incluindo a determinação da melhor marca comercial, incisões, uso de matriz dérmica acelular (ADM), entre outras.

OBJETIVO

O objetivo deste estudo é avaliar as práticas e tendências atuais na cirurgia de aumento mamário no Brasil.

MÉTODOS

Um questionário de 31 itens foi elaborado e enviado para todos os membros associados e titulares da SBCP. A pesquisa abordou tendências atuais e práticas controversas, considerando cinco áreas: controvérsias atuais, novas tecnologias, implantes mamários, considerações técnicas em procedimentos secundários e aspectos demográficos.

O questionário foi preparado para delinear os conhecimentos do cirurgião plástico, suas práticas, procedimentos e crenças quanto ao uso de implantes mamários no Brasil. As perguntas foram de múltipla escolha com variáveis extraídas do questionário Hidalgo & Sinno¹⁴ para posterior comparação de dados. A pesquisa foi enviada por e-mail, por aplicativo WhatsApp e plataforma Facebook de maio a junho de 2017. A pesquisa foi realizada usando o site www.junkmonkey.com (SurveyMonkey. Microsoft Corporation. EUA).

RESULTADOS

Um total de 505 respostas foi coletado (representando uma taxa de resposta de aproximadamente 8%). Os resultados foram distribuídos em 5 tabelas de acordo com as áreas de interesse principal. A Tabela 1, que expressa controvérsias atuais, mostrou que 50% dos entrevistados não usam nenhum protocolo de diretrizes, baseando seus procedimentos simplesmente em sua própria experiência. Em especial, não usam implantes anatômicos e as razões para esse fato foram principalmente: não comprovada superioridade estética da prótese anatômica quando comparada aos implantes redondos, possibilidade de rotação e maior custo.

Tabela 1 - Controvérsias atuais.

Os implantes mamários foram utilizados para o aumento primário em 78,13%, associados à mastopexia em 18,29% e à reconstrução mamária em 3,58%.

A lipoenxertia autóloga foi realizada por 29,08% dos cirurgiões entrevistados, enquanto 68,92% nunca a utilizaram para esse fim. A técnica de lipoenxertia, como procedimento complementar, foi empregada por 54,9%. As principais preocupações em relação à lipotransferência na região das mamas como procedimento de aumento primário foram (em ordem de importância): a possível necessidade de múltiplas sessões de enxertia, potencial limitado de aumento e interferência no rastreamento de um câncer de mama (análise de exames de imagem).

Alguns cirurgiões relataram casos de linfoma anaplásico de grandes células (ALCL), representando uma taxa de incidência extremamente baixa entre os cirurgiões plásticos brasileiros (0,08%).

A tecnologia de mídia atualmente usada como suporte durante o planejamento cirúrgico, para fins educacionais e de marketing, não considera o estudo de imagem tridimensional das mamas um método adequado para atingir esses objetivos (Tabela 2). A grande maioria dos cirurgiões não usa matriz dérmica acelular (ADM), tão pouco dispositivo plástico em funil na colocação do implante. Película plástica adesiva, como protetor de pele, não é usada rotineiramente. No entanto, houve relatos de indicações de matrizes para o tratamento de contratura capsular, deformidades de contorno e ondulações.

Tabela 2 - Novas Tecnologias.

Os resultados obtidos demonstram que implantes de silicone redondos são os prevalentes. Noventa e oito por cento utilizam implantes preenchidos com 100% de silicone. De acordo com a superfície de cobertura do implante: mais da metade dos cirurgiões (52,51%) preferiu implantes microtexturados e 26,46% usaram implantes de poliuretano quando os implantes foram colocados no plano subpeitoral. Por outro lado, quando o plano foi subglandular, os implantes microtexturados foram os mais usados (45,36%), seguidos por macrotextura (25,64%) e poliuretano (23,33%). A faixa de volume mais usada foi entre 275-325ml (39,17%) e 250-300ml (31,41%).

As marcas de implantes de silicone mais usadas foram, na sequência: Silimed^® (54,69%), Mentor^® (44,71%), Allergan^® (31,74%), Polytech^® (23,95%), LifeSil^® (11,78%) e outras (20,16%) (Tabela 3).

Tabela 3 - Protocolo do Implante.

A incisão inframamária foi apontada como a favorita pela grande maioria dos cirurgiões (89,66) e a loja subglandular (54,78%) foi a abordagem mais usual para a colocação de implantes. A irrigação da bolsa com solução antibiótica dupla foi utilizada por 38,25% dos cirurgiões e mais da metade utilizou antibioticoprofilaxia endovenosa (94,22%) e oral (65,74%). Os drenos foram utilizados por 18,53%.

Considerando a abordagem da contratura capsular, mais da metade dos cirurgiões (52,89%) nunca utilizou nenhum agente farmacológico para prevenir ou tratar essa complicação. Em 33,93% dos casos, os moduladores imunológicos foram utilizados nos primeiros sinais de contratura capsular.

As causas mais frequentes para a cirurgia secundária foram: contratura capsular (49,80%) e mudança de tamanho do implante (35,14%) (Tabela 4). Contratura capsular primária foi mais comumente tratada com capsulectomia total (39,88%), capsulotomia (22,65%) e capsulectomia anterior (18,64%). Contratura recorrente na loja subpeitoral foi tratada por meio de troca de loja (47,15%) e capsulectomia anterior (15,86%).

Tabela 4 - Mamoplastia Secundária.

Contratura recorrente na loja subglandular foi tratada com a mudança dos implantes para loja subpeitoral (51,56%) e capsulectomia total (29,46%). O tratamento mais comum para a deformidade de “dupla-bolha” (“double-bubble”) é a troca de loja (54,04%), a troca do implante usando a mesma bolsa (22,13%) e a troca de implante e redimensionamento da loja com sutura inframamária para criar um novo sulco (16,60%) (Tabela 4).

Três questões foram elaboradas para analisar aspectos demográficos gerais. Considerando a experiência do cirurgião, foi demostrado que 26,24% apresentam 0-5 anos de tempo de prática em cirurgia plástica (Tabela 5), sendo que a maioria dos entrevistados relata que apresenta uma prática na área estética. A média de mamoplastias de aumento executadas anualmente oscilou entre 11-30 casos (34,26%) e 31-60 (31,27%) (Tabela 5).

Tabela 5 - Aspectos Demográficos Gerais.

DISCUSSÃO

O cenário mundial de mamoplastia de aumento apresenta grande diversidade em suas práticas e tendências em diferentes países. É extremamente importante avaliar essas diferenças e padronizar as mais aceitas pela maioria dos cirurgiões, aumentando, assim, o nível de segurança da cirurgia e a qualidade dos resultados. O presente estudo tem como objetivo analisar a prática atual dos cirurgiões plásticos brasileiros, em relação à cirurgia de aumento de mama, representando em última instância a prática dos cirurgiões plásticos brasileiros.

Quase metade dos cirurgiões plásticos consultados (48%) segue a própria experiência como diretrizes, descartando qualquer protocolo da SBCP. A maioria utilizou implantes mamários para aumento primário (78,13%) e mastopexia (18,29%), representando um consenso internacional.

A maioria dos cirurgiões não utiliza implantes anatômicos, pois considera seu resultado estético equivalente ao implante redondo, porém, com maior taxa de mau posicionamento e maior custo dos anatômicos, o que influenciou na escolha do implante redondo. Entretanto, a escolha também foi baseada em uma expertise pessoal e não em dados clínicos.

O fato é que um estudo prospectivo ainda não foi divulgado aludindo a esse assunto. O consenso observado é que não há um implante ideal que atenda às necessidades de todos os pacientes. Cirurgiões experientes sugerem que tanto implantes redondos quanto anatômicos podem trazer resultados bem sucedidos, independentemente da forma do implante¹⁵.

Há pouca diferença no resultado final entre implantes anatômicos e redondos em algumas condições, como em pacientes com boa cobertura e espessura tecidual. Considerando a inclinação e o volume do polo superior, os implantes redondos e anatômicos podem produzir um polo superior excessivamente cheio ou vazio se forem colocados muito altos ou muito baixos, respectivamente.

Algumas condições, como mamas tuberosas, em que se observa uma deficiência de tecido glandular e cutâneo no polo inferior, o risco de deformidades de contorno, como a silhueta em “bolha-dupla”, é maior com implantes redondos; em tais casos, implantes anatômicos são uma alternativa adequada¹⁶. Um algoritmo para selecionar implantes anatômicos ou redondos, baseado em dados clínicos aplicados por cirurgiões plásticos americanos por muitos anos, relatam baixas taxas de contratura capsular e outras complicações, além de altas taxas de satisfação do paciente^15-17.

Os resultados da pesquisa em relação ao uso da lipotransferência no aumento primário da mama mostraram que a maioria dos cirurgiões plásticos nunca a utilizou (68,92%), devido ao baixo potencial de aumento com a necessidade de múltiplas sessões.

A incidência de ALCL associada ao implante entre os cirurgiões apresentou um baixo índice (0,80%), provavelmente devido à falta de protocolo de diagnóstico adequado e ao uso de implantes revestidos de poliuretano no Brasil. Essa entidade parece ser uma novidade de causa multifatorial e relacionada à textura dos implantes, sendo mais frequente do que se acreditava anteriormente. Se a texturização provar ser um fator que contribui ou que especificamente causa o ALCL, o uso continuado de implantes de textura aumentaria logicamente o grupo de pacientes com risco de desenvolver este tumor^19-25.

Anualmente surgem novas tecnologias, com implantes de nova geração e novos protocolos. Em relação ao uso do estudo com imagem tridimensional para avaliação da mama, 96,41% dos entrevistados não utilizam tal ferramenta por acharem que o alto custo e o tempo gasto não justificam o investimento (61,11%). Muitos atribuem o uso desse dispositivo como uma ferramenta de marketing, com valor agregado limitado à avaliação pré- operatória. Esta última crença é corroborada por estudos recentes que mostram que sua utilização permanece controversa²⁶.

Os métodos baseados na avaliação dos tecidos locais fornecem informações críticas sobre as restrições de tamanho impostas pela anatomia individual¹³. O papel dos métodos baseados nos tecidos locais pode ser mais adequado como um complemento aos métodos de dimensionamento, pelos quais a preferência de tamanho do paciente é modificada com base nas limitações anatômicas reveladas através da análise baseada nos tecidos²⁷.

As características do implante mamário são analisadas neste questionário.

A maioria dos cirurgiões plásticos preferiu os implantes de gel de silicone (98,60%). Quanto à superfície do invólucro do implante, os implantes de microtextura representam uma preferência de mais de 50%, seguidos pelo revestimento com poliuretano e macrotextura no caso de implantes subglandulares. Superfícies lisas são frequentemente indicadas na técnica subpeitoral ou submuscular.

O Brasil possui duas fábricas que abastecem o mercado interno, difundindo o uso de implantes de poliuretano (Silimed^®) e implantes de espuma (LifeSil^®). Existem muitas marcas de implantes disponíveis com boas características para uma prática segura. A classificação da marca usada mostrou a seguinte ordem decrescente: Silimed® (54,69%); Mentor® (44,71%); Allergan® (31,74%); Polytech® (23,95%); LifeSil® (11,78%), Motiva® (2,0%) e outros (20,16%). O volume de implantes mais comumente usado estava na faixa de 275-325ml.

O uso de implantes redondos de silicone microtexturados ou revestidos com poliuretano inseridos no plano submuscular (52,51% e 26,46%, respectivamente) (Tabela 3) representa a maioria neste estudo²². No entanto, os revestimentos microtexturados foram preferidos em uma proporção de 45,36%, seguidos por macrotextura (25,64%) e poliuretano (23,33%) no plano subglandular.

Diversos estudos comparativos revelam o baixo índice de contratura capsular quando são utilizados implantes de poliuretano e texturizados, o que justificaria essa prática, independentemente dos benefícios proclamados pelos usuários de implantes lisos^23,24. Por outro lado, a pesquisa de Hidalgo & Sinno¹⁴ sugere que atualmente pode-se observar uma preferência americana por implantes de silicone liso inseridos no plano submuscular, provavelmente devido à prevalência de ALCL entre as próteses macrotexturadas.

Considerando-se os tipos de incisão para colocação dos implantes, a grande maioria optou pela incisão inframamária (IMF) (89,66%), confirmando uma preferência histórica que atualmente é incentivada com base nos riscos de infecção quando a técnica periareolar é empregada. Em relação à cavidade do implante, no aumento mamário primário, 54,78% dos cirurgiões declararam sua preferência pelo espaço subglandular, seguido por espaços subfasciais (26,49%) e parcialmente submusculares (“dual plane”) (14,14%), sendo este perfil observado em outros estudos^24-27. Entretanto, Singh et al.²² apresentaram um cenário diferente, apontando para uma predileção significativa (58,9%) para as lojas “dual plane” e subglandular (11,2%). Namnoum et al.²⁵ mostraram uma incidência de 83% e 14% para os planos “dual plane” e subglandular, respectivamente²⁶.

O uso da drenagem aspirativa ainda é um tema controverso e seu benefício permanece indefinido. Na amostra analisada, mais de 80% não usam drenos. Aqueles que utilizaram drenos de sucção (18,53%), a maioria deles não os mantêm por mais de 48 horas (61,66%). Esses cirurgiões justificam o uso rotineiro dos drenos por seus baixos índices de hematoma/seroma (menor resposta inflamatória, menores taxas de infecção e menor presença de fístulas cutâneas, levando à exposição do implante e, virtualmente, contratura capsular). A grande maioria (94,22%) utiliza antibióticos profiláticos intravenosos na indução anestésica, continuando por via oral no período pós-operatório (65,74%)²⁸.

Além disso, 38,25% dos entrevistados são favoráveis à irrigação da loja da prótese com soro fisiológico adicionado ao esquema de dupla antibioticoterapia (aminoglicosídeo e cefalosporina). A bacitracina líquida não está disponível no Brasil, mas é amplamente utilizada no esquema de tripla antibioticoterapia em outros países. Uma pesquisa recente da Sociedade Americana de Cirurgiões Plásticos mostrou o mesmo protocolo, exceto a irrigação com tripla antibioticoterapia na loja do implante¹⁴.

O uso de antibióticos intravenosos perioperatórios e irrigação antibiótica no intraoperatório é predominantemente prescrito, mas a utilização de antibióticos orais no pós-operatório é defendida por apenas metade dos cirurgiões americanos^14,29. A irrigação da loja do implante tem sido amplamente estudada e recomendada há muitos anos, mas nunca foi investigada em uma pesquisa randomizada.

Além disso, as especificações dessa técnica ainda precisam ser definidas³¹. Muitas das soluções de irrigação utilizadas pelos cirurgiões mostraram-se inadequadas para reduzir significativamente a contratura capsular. A investigação in vitro da eficácia das irrigações da loja, incluindo povidoneiodine, dupla solução de antibióticos (polimixina B e gentamicina), cefazolina e bacitracina, determinou que todas essas irrigações forneceram cobertura inadequada contra bactérias envolvidas no processo infeccioso subclínico, produzindo biofilme e contratura capsular^30,31.

Infelizmente, os cirurgiões plásticos tendem a usar antibióticos profiláticos inapropriadamente. Embora existam diretrizes baseadas em evidências para a seleção apropriada de agente antibiótico profilático, tempo e duração da administração, muitos cirurgiões plásticos as ignoram^32,33.

Geralmente, o uso de antibióticos profiláticos é muito frequente e muito prolongado. Nas últimas décadas, o uso de antibióticos profiláticos em cirurgia plástica, especialmente para procedimentos estéticos, aumentou dramaticamente, apesar da ausência de evidências clínicas que demonstrem uma redução drástica das taxas de infecção ou uma eficácia antibiótica³⁴.

As taxas de contratura capsular após implantes mamários variam de 1,3 a 17%^35-38. Vários estudos demonstraram que a contratura capsular tem uma causa multifatorial e não completamente caracterizada³⁶. Estudos mostraram que a contratura capsular é uma das principais causas de substituição do implante de mama³⁷, demonstrando taxas diversas com variáveis de 1,9%, 5,3%, 19,1%, 52,6% e 58%^38-42.

Essas taxas são inconsistentes, uma vez que os estudos são extremamente heterogêneos e o acompanhamento é altamente inconstante. Quando esses estudos são comparados, notamos uma falta de padronização das técnicas cirúrgicas envolvendo vários tipos de implantes e incisões, favorecendo a heterogeneidade de resultados. Em recente investigação britânica feita por Headon et al.³⁹, os autores analisaram vários estudos abrangendo 3716 pacientes e demonstraram uma média de contratura capsular de 10%.

Fatores associados a taxas reduzidas de contratura capsular são relacionados ao manuseio dos implantes durante a cirurgia⁴³, à irrigação da loja com soluções de tripla antibioticoterapia durante a cirurgia²⁹, ao uso de implantes recobertos com poliuretano⁴⁴, à irrigação com esteroides e vitamina E ao redor do implante^3,45, ao uso de antagonistas sistêmicos de leucotrienos^46,47, posicionamento de adesivos anti-inflamatórios localmente ativos⁴⁸, aplicação tópica de 5-fluorouracil⁴⁹ e tratamento fotoquímico dos tecidos⁵⁰.

Agentes farmacológicos para prevenção de contratura capsular não são muito populares no Brasil, uma vez que 52,89% dos entrevistados nunca os utilizaram devido a evidências pouco claras de comprovação de sua efetividade⁵¹. Métodos não cirúrgicos para abordagem da contratura capsular foram investigados, revelando que 35,94% não usam quaisquer métodos clínicos (exemplos: massagens, capsulotomia fechada, uso de leucotrienos, etc).

Os antagonistas de leucotrieno (42,7%), massagem (32,77%) e ultrassonografia externa (11,42%) foram utilizados por parte dos entrevistados. Muitos cirurgiões plásticos acreditam que os agentes farmacológicos são mais propensos a trabalhar no início do processo de contratura e os inibidores de leucotrieno sejam os melhores agentes⁵².

As principais causas de substituição tardia do implante mamário neste estudo foram a contratura capsular e a troca de tamanho do implante, representando índices de 49,80% e 35,14%, respectivamente. Essa alta incidência de cirurgias de troca de volume de implantes observada na pesquisa parece passível de melhora com um manejo pré-operatório mais adequado. Por outro lado, a atrofia do tecido mamário relacionada à pressão contínua produzida pelo implante contra a glândula deve ser considerada⁵³.

Quanto à abordagem cirúrgica da contratura capsular primária, o método mais utilizado foi a capsulectomia total (39,88%), seguida de capsulotomia (22,65%), capsulectomia anterior/troca de sítio (18,6%) e uso de matriz dérmica acelular (ADM) (Tabela 4). Não há consenso se a capsulectomia anterior isoladamente é um tratamento adequado para a contratura capsular primária, ao invés da capsulectomia total.

Uma revisão sistemática foi realizada por Wan & Rohrich³⁷ atestando evidências clínicas limitadas a respeito do tratamento cirúrgico da contratura capsular. A troca de local e a substituição do implante foram associadas a taxas reduzidas de recorrência de contratura e provavelmente desempenharam um papel benéfico no tratamento da contratura capsular. Os dados da capsulectomia foram menos conclusivos. A matriz dérmica acelular foi considerada útil, mas ainda requer dados de longo prazo⁵⁴.

Quanto à abordagem cirúrgica da contratura capsular recorrente, nos casos de implante subpeitoral ou subglandular a preferência foi pela troca da loja do implante (47,15% e 51,56%), capsulectomia total (17,1% e 29,46%), seguida de capsulectomia anterior (15,86% e 8,48%), respectivamente (Tabela 4). Entre os cirurgiões plásticos americanos, o uso de ADMs isoladamente ou combinada com as técnicas discutidas acima está ganhando cada vez mais popularidade^54-58.

Como mostrado anteriormente nesta pesquisa, a maioria dos cirurgiões plásticos brasileiros não opta pela loja subpeitoral na cirurgia primária e capsulectomia mais sítio, e a troca de implantes é referida por muitos como o tratamento padrão-ouro para contratura capsular clinicamente significativa^59-61.

O padrão demográfico encontrado nesta pesquisa demonstrou uma visão ampla ao considerar a experiência do cirurgião, com uma distribuição homogênea entre 1 a 25 anos de prática, atribuindo equilíbrio e credibilidade a este questionário. O perfil encontrado foi distribuído em diferentes grupos, e os procedimentos estéticos são os mais frequentes entre cirurgiões plásticos no Brasil.

CONCLUSÕES

A pesquisa apontou que os cirurgiões plásticos brasileiros têm uma notável preferência por implantes de silicone com microtexturas e com camada de poliuretano, em procedimentos primários. O uso da loja subglandular e incisão no sulco inframamário também representam a maioria. O dimensionamento com moldes redondos também foi o preferido como medida importante no pré-operatório. Antibióticos são recomendados, por via intravenosa no perioperatório e por via oral no pós-operatório.

Durante a cirurgia, a irrigação da loja com solução antibiótica dupla faz parte da rotina. Tamanhos de implantes geralmente usados são abaixo de 325ml. Drenagem não foi considerada uma ferramenta eficaz pela maioria. Por fim, não houve consenso quando questionados sobre lipotransferência nas mamas, manejo da contratura capsular e deformidade da dupla-bolha (“double bubble deformity”).