Tratamento conservador para infecção de tela de polipropileno em correção de hérnia incisional associada à dermolipectomia em pós-bariátrico

INTRODUÇÃO

O aumento do número de procedimentos bariátricos tem trazido ao cirurgião plástico o grande desafio de tratar um grupo especial de pacientes que possuem deformidades ocasionadas pelo ganho ponderal demasiado. As sequelas da perda ponderal incluem não apenas a redundância cutânea e flacidez fascial, particularmente no abdome, como também a presença de cicatrizes na parede abdominal e hérnias ventrais¹.

A paniculectomia é uma cirurgia funcional planejada para aliviar sintomas relacionados com pregas cutâneas abdominais suspensas. É realizada em pacientes com IMCs maiores ou comorbidades médicas mais severas. É considerado um procedimento funcional e reconstrutivo que remove somente pele e gordura².

As deformidades mais frequentes da parede abdominal são as hérnias incisionais, que em conjunto com excesso cutâneo e de gordura, podem ocasionar limitações físicas, dor, doenças dermatológicas, deformidade cosmética³. As primeiras abdominoplastia foram realizadas com intuito de corrigir hernias ventrais⁴. A associação da abdominoplastia com reparação da parede abdominal foi descrita por Robertson et al., que apresentaram inúmeros benefícios como: ampla exposição do defeito abdominal, melhor definição dos planos cirúrgicos e incisão distante da correção do defeito⁵.

A hérnia incisional deve ser tratada precocemente e de forma cirúrgica, devido ao risco de obstrução intestinal; e quando de grande volume, é mandatário uso da técnica com tela de polipropileno para evitar recidivas em oposição ao reparo simples⁶. Embora a segurança dos materiais sintéticos tenha sido exaustivamente avaliada, muitas complicações foram relatadas, dentre elas, a infecção é a mais temida, pois pode acarretar em retirada da tela com grandes reconstruções da parede abdominal.

OBJETIVO

O objetivo deste artigo é relatar um caso que evoluiu com tratamento conservador da infecção de tela de polipropileno em abdominoplastia associada à reparação de hérnia incisional, como alternativa da retirada com reconstrução da parede abdominal.

MÉTODO

Relato de caso. Foram revistos o prontuário e os registros fotográficos do caso e realizada revisão bibliográfica.

Paciente cardiopata, valvulopatia reumática com valvuloplastia mitral em 1999, bloqueio atrioventricular total com implante de marca-passo definitivo em 2006, gastroplastia em 2003, com evolução em excedente cutâneo e defeitos da parede abdominal, que ocasionavam dor e problemas dermatológicos frequentes. Foi realizada avaliação cardiológica e anestésica com liberação para procedimento de dermolipectomia não estética com correção de defeito de parede abdominal.

RELATO DE CASO

Paciente feminina, 65 anos, realizou gastroplastia redutora em 2003, que evoluiu com uma grande hérnia incisional em região epigástrica e grande excedente cutâneo (Figura 1). No dia 8 de fevereiro de 2019, no Hospital Mater Dei, Belo Horizonte-MG, foi submetida à dermolipectomia não estética, técnica em âncora, associada à reparação da hérnia incisional, em conjunto com a equipe da cirurgia geral.

Figura 1 - Paciente em pré-operatório apresentando excedente cutâneo.

Figura 1 - Paciente em pré-operatório apresentando excedente cutâneo.

No perioperatório, a equipe de cirurgia plástica descolou retalho dermatogorduroso até cicatriz umbilical; na sequência, a equipe de cirurgia geral realizou reparação da hérnia incisional com colocação de tela de polipropileno (Figuras 2 e 3). A paciente evoluiu bem no pós-operatório, recebeu alta no dia 11 de fevereiro 2019 com recomendação de uso de enoxaparina e cefadroxila profilática, ambas durante sete dias.

Figura 2 - Descolamento de retalho e visualização de grande hérnia.

Figura 2 - Descolamento de retalho e visualização de grande hérnia.

Figura 3 - Resultado final da dermolipectomia sem tensão de retalhos.

Figura 3 - Resultado final da dermolipectomia sem tensão de retalhos.

No décimo dia pós-operátorio, a paciente retornou ao consultório médico para revisão apresentando pequena infecção em ferida operatória, na região infraumbilical, onde foi modificado esquema de antibiótico para amoxacilina com clavulanato de potássio. No 14º dia pós-operatório, a paciente foi admitida em caráter de urgência devido à infecção de ferida operatoria, apresentando extensa deiscência de sutura associada a grande infiltração necrótica em região epigástrica e hipogástrio, e insuficiência renal aguda (Figura 4). Foram realizados desbridamento cirúrgico, lavagem abundante com soro fisiológico e antibiótico (gentamicina, clindamicina), mantida tela de polipropileno, colocação de dreno JVac®, encaminhadas culturas de tela e tecido, fechamento primário de ferida (Figura 5).

Figura 4 - Infecção de ferida operatória.

Figura 4 - Infecção de ferida operatória.

Figura 5 - Resultado final após desbridamento.

Figura 5 - Resultado final após desbridamento.

Na sequência da reabordagem, foi iniciado meropenem, por seis dias, a seguir, com resultados da cultura de tecido necrótico e de tela, cresceu Pseudomonas aeruginosa, foi modificado para ciprofloxacina até o final da internação. Iniciou sessões de terapia hiperbárica para melhoria da infecção e cicatrização. No dia 1 de março de 2019, a paciente realizou tomografia de abdome, devido não melhora clínica total, a qual evidenciou coleções no tecido subcutâneo em região de fossa ilíaca direita (88 mL) e epigástrica (13 mL), foi realizada drenagem guiada por ultrassom. Após, a paciente evoluiu com melhora clínica e laboratorial recebendo alta hospitalar estável.

DISCUSSÃO

A correção da hérnia com prótese sintética se consagrou como tratamento-padrão devido a diminuição da taxa de recidiva em detrimento ao emprego do fechamento com sutura simples. Todavia, as complicações infecciosas relacionadas à malha ocorrem em até 13,6% e, em geral, necessitam de intervenção cirúrgica⁷.

Dentre os fatores relacionados à infecção da tela, estão: obesidade, diabetes mellitus, uso de álcool, tabagismo, imunossupressores, insuficiência renal devido à diminuição da perfusão dos tecidos cutâneos e subcutâneos⁸.

Os agentes mais comuns associados à infecção da malha são as espécies de Staphylococcus spp., Streptococcus spp., bactérias gram-negativas e bactérias anaeróbias. Raramente, infecções de malha são causadas por Candida spp. ou Mycobacterium spp.⁷.

Apesar de muitas vezes ser mandatória a remoção da tela infectada, pode se obter sucesso com o salvamento após reabordagem da paciente com desbridamento cirúrgico de tecidos necróticos, lavagem abundante com soro fisiológico com antibiótico, manutenção de dreno de JVac^® aliados à terapia hiperbárica para acelerar o processo de cicatrização.

CONCLUSÃO

Na experiência dos autores, o tratamento conservador da infecção de tela pós-abdominoplastia em conjunto com reparação de hérnia incisional, obteve uma ótima recuperação da paciente sem extensa abordagem cirúrgica.