Necrose de pele após abdominoplastia e mastopexia: relato de caso e revisão da Literatura

INTRODUÇÃO

A abdominoplastia é a sexta cirurgia estética mais frequente no mundo, realizada em aproximadamente 800 mil pacientes por ano. O objetivo principal desse procedimento é remodelar o contorno corpóreo, por meio da retirada de tecido e gordura redundantes na parede abdominal¹. A técnica é, frequentemente, combinada à lipoaspiração e à mastopexia, no intuito de maximizar os resultados desejados. Apesar do aperfeiçoamento das técnicas cirúrgicas e da condução clínica perioperatória, esses procedimentos continuam suscetíveis a raras e catastróficas complicações, cujo entendimento é imprescindível ao adequado manejo dos casos e à relação saudável entre médico e paciente.

RELATO DE CASO

A.C.A.S., 34 anos, feminina, G2P2A0, dois partos cesários (há 9 e 2 anos), ex-tabagista (há 9 anos), submetida a mastopexia + abdominoplastia + vibrolipoaspiração com enxertia, em outubro de 2018. Hipotireoidea, síndrome do intestino irritável, transtorno de ansiedade. Altura: 1,68 m; peso: 67 kg; IMC: 23,6 kg/m² ; PGC: 34,4%; ASA II; Goldman I. Revisões laboratoriais, radiografia de tórax e Doppler de MMII sem achados.

DISCUSSÃO

A abdominoplastia é frequentemente combinada a outras técnicas, sejam abdominais (como plicatura e rotação de musculaturas) ou em outros sítios (mamopexia, lipoaspiração e enxertia). A prática de cirurgias combinadas sabidamente aumenta a morbidade, levando a maior tempo de internação, maior índice de transfusão sanguínea no intra e pós-operatório, maior incidência de infecções graves e tromboembolismo². Entretanto, desde que bem programado, é seguro realizar cirurgias combinadas à abdominoplastia, sobretudo com bom senso para avaliar o custo-benefício do procedimento^3,4,5.

Dentre as complicações mais comuns associadas à abdominoplastia (simples ou combinada) (Tabela 1), são citados: seroma, infecção de ferida, deiscência de sutura, hematoma e trombose venosa profunda (TVP)¹. Sobre a necrose tecidual, esta tem menor incidência e é frequentemente causada por processo infeccioso adjacente, que leva à má perfusão do retalho. O principal fator de risco é a história de tabagismo, que aumenta o risco de necrose em três vezes. A epidermólise é uma variante de menor gravidade, em que seu curso natural é a reepitelização espontânea. Já o pioderma gangrenoso (PG), envolve derme e subcutâneo com diagnóstico difícil e fisiopatogenia ainda não entendida³. A evolução é arrastada e procedimentos cirúrgicos são contraindicados pelo risco de deflagrarem mesma resposta necrótica. Retalhos também são evitados, pela mesma possibilidade de detonar processo similar na área doadora. A incidência de reoperações para atingir resultado estético aceitável nos quadros de necrose é menor que 1%, o que representa, felizmente, um bom indicador prognóstico ao paciente que adquire esta afecção^6-8.

Tabela 1 - Incidência de complicações pós-operatórias na abdominoplastia².

A paciente deste caso clínico apresentou evolução inicial rápida de necrose em ferida operatória, ectoscopicamente compatível com pioderma gangrenoso, uma vez que houve predileção pelo tecido mamário (mais traumatizado), com preservação de aréolas, sem secreções tipicamente infecciosas. Entretanto, após cuidadosa avaliação por três infectologistas, esse diagnóstico foi afastado, devido à histologia negativa para dermatose neutrofílica (característica do PG), culturas negativas e ausência de piora da lesão após reabordagem cirúrgica com desbridamento. Após exclusão desse diagnóstico, foi aventada a hipótese de reação alérgica, seja ao fio absorvível (Monosyn® – gliconato: 72% de ácido glicolida, 14% de carbono de trimetileno, 14% de caprolactona) ou ao curativo (Durafiber® – 80% de fibras de etilsulfonato de celulose, 20% de fibras de celulose, 0,35-1,20 mg/cm² de nitrato de prata). Por outro lado, estas hipóteses também não foram mantidas, uma vez que a paciente tem história de exposição prévia ao mesmo fio cirúrgico e a área de necrose foi evidentemente menor que a área de exposição epidérmica ao curativo.

CONCLUSÃO

As necroses após abdominoplastia (simples e combinada a mastopexia) são raras, mas acabam por representar situação catastrófica ao doente e à equipe médica, uma vez que o procedimento é eletivo e de caráter predominantemente estético. O diagnóstico etiológico é difícil e, como demonstrado, nem sempre pode ser alcançado, mesmo durante prolongada e onerosa propedêutica. Nesse manejo, torna-se imprescindível o cuidado do cirurgião em afastar as principais causas (como infecção de sítio cirúrgico, respostas alérgicas e pioderma gangrenoso), mantendo o paciente sempre amparado no processo, em meio ao contato clínico direto e ao suporte propedêutico contínuo e imediato, no intuito de garantir uma relação saudável médico-paciente e, não menos importante, se resguardar quanto aos aspectos éticos e profissionais.