Treatment of nasoethmoidal fractures with fixation with Kirschner wire
Tratamento de fraturas nasoetmoidais com fixação com fio de Kirschner

INTRODUÇÃO

A proeminência nasal é a estrutura facial mais proeminente, e pode ser fraturada com menos energia que qualquer outro osso da face¹. Por esse motivo, as fraturas nasais são as fraturas de face mais comuns^1,2 e podem ser tratadas por redução fechada ou aberta.

A redução fechada é a mais comumente empregada quando não há fraturas de face associadas ou fraturas graves do septo nasal. Quando a fratura é impactada, a redução fechada se torna muito difícil, sendo preferível optar pela redução aberta.

No entanto, a opção da abordagem por via aberta está associada a cicatrizes, prolongamento do tempo cirúrgico e dificuldade na fixação do osso². A taxa de deformidades pós-redução de fraturas nasais, necessitando de rinoplastia ou rinosseptoplastia, varia de 14% a 50%¹.

A fratura nasal que se apresenta com “nariz em sela” é associada a fratura septal. Nesses casos, uma redução pobre ou instável é associada a deformidades secundárias. A fratura da cartilagem septal nasal não pode ser confirmada com tomografia computadorizada (TC), mas a fratura da lâmina perpendicular do etmoide abaixo do dorso nasal, pode ser fixada com redução tradicional fechada. Contudo, se ocorrer a fratura da lâmina perpendicular posteriormente, longe do dorso nasal, é difícil manter a projeção nasal pelo método convencional³.

OBJETIVO

Nesse trabalho, apresentamos a nossa abordagem rotineira dos casos de fratura nasal com comprometimento do septo e consequente telescopagem nasal. Nesses quadros, lançamos mão da fixação do septo nasal com fios de Kirschner.

MÉTODO

Avaliamos retrospectivamente os pacientes com fratura nasal e septal atendidos pelo Serviço de Cirurgia Plástica e Reparadora do Hospital do Trabalhador, em Curitiba, no Paraná. Os referidos pacientes foram tratados com redução fechada da fratura nasal com pinça de Asch, sob anestesia geral. Tendo sido identificada fratura septal, todos os casos aqui relatados foram submetidos a redução da fratura do septo e a fixação com fio de Kirschner nº 1. Com o auxílio de um perfurador, o fio de Kirschner foi passado perpendicularmente ao eixo septal, junto ao ramo montante da maxila, de modo a manter a projeção do septo (Figuras 1 e 2), em dez casos e um caso paralelo ao eixo do dorso nasal, no sentido cranial a partir da glabela. A redução era confirmada pela palpação e inspeção do nariz. O excesso do fio de Kirschner era cortado, e as suas extremidades recobertas pela pele, de modo a torná-lo inaparente. A retirada do fio era procedida ambulatorialmente, com anestesia local.

Figura 1 - Desenho ilustrativo com fio de Kirschner perperdicular ao septo.

Figura 1 - Desenho ilustrativo com fio de Kirschner perperdicular ao septo.

Figura 2 - Fio de Kirschner intranasal.

Figura 2 - Fio de Kirschner intranasal.

RESULTADOS

Entre outubro de 2012 e setembro de 2018, 11 pacientes (Tabela 1) foram atendidos com fratura nasal associada a fratura septal. Oito pacientes eram do sexo masculino e três do sexo feminino. A idade média dos pacientes atendidos foi de 24,4 anos (variando de 8 a 39 anos). Em 63% das vezes, o mecanismo da fratura foi agressão. O tempo transcorrido entre o trauma e o tratamento cirúrgico foi de 15,9 dias (variando de 13 a 21 dias). Em 72% das vezes, apenas um fio de Kirschner foi usado para ficar a fratura septal. Em duas ocasiões foram usados dois fios e em uma ocasião foram usados três fios. O tempo transcorrido na média para a retirada dos fios foi de 39,9 dias (variando de 30 a 60 dias).

Tabela 1 - Dados dos pacientes submetidos ao procedimento.

O tempo de seguimento foi rotineiramente até a retirada dos fios de Kirschner, ficando os pacientes com retorno em aberto ao nosso ambulatório. Não houve nenhum paciente que tenha retornado após a retirada dos fios, e no período de seguimento nenhum teve necessidade de reoperação.

Não houve nenhuma complicação pós-operatória (extrusão/migração do fio ou infecção).

DISCUSSÃO

Burm e cols.⁴, Kim e cols.⁵, Nishihira e cols.⁶ e Yabe e cols³ descreveram casos de fixação de fraturas nasais traumáticas com fio de Kirschner. Burm e cols.⁴ relataram a fixação através de uma incisão intercartilaginosa. Kim e cols. reportaram casos de fixação guiados por fluoroscopia. Yabe e cols.³ narraram a confirmação pós-operatória da adequada redução da fratura com tomografia computadorizada. Na nossa casuística, a inspeção e a palpação foram os métodos utilizados para confirmar uma redução satisfatória.

O tempo de manutenção do fio de Kirschner é bem variável na literatura. Nishihira e cols.⁶ reportaram um tempo médio de permanência do fio de duas semanas. Yabe e cols.³ mantiveram a fixação por 2 meses a 2 meses e meio. Nos pacientes que nosso grupo avaliou nesse trabalho, esse tempo médio foi de 39,9 dias.

O septo nasal é composto pela lâmina perpendicular do etmoide, pelo vômer, pela cartilagem quadrangular e a membrana septal⁷. Conhecer essa anatomia é essencial, haja vista que as fraturas septais devem ser diagnosticadas e devidamente reparadas⁸. É muito marcante nesses casos a depressão nasal, e a instabilidade dessas fraturas, com perda da redução, caso não sejam devidamente fixadas⁵.

Infelizmente nesse trabalho não tivemos seguimento pós-operatório tardio desejável, para avaliar em médio e longo prazo o resultado cirúrgico.

Também se caracterizou como um fator limitante dessa pesquisa a pequena casuística, que limita em muito a validade externa dos nossos achados. De forma semelhante, em se tratando da passagem de fios de Kirschner para tratamento de fraturas nasais traumáticas, as casuísticas em geral reportadas em trabalhos anteriores são pequenas, ou mesmo são relatos de casos.

Esse procedimento pode ser desafiador para o cirurgião craniofacial, e nesse âmbito, a fixação axial do septo nasal com fios de Kirschner se caracteriza como uma estratégia cirúrgica de execução simples e rápida, com baixo custo e baixa morbidade e resultado pós-operatório satisfatório.

Planejamos prosseguir com o estudo prospectivamente, para que possamos avaliar os resultados de médio e longo prazo dessa abordagem cirúrgica.