Management of squamous cell carcinoma in a renal transplant patient with a fascial-cutaneous flap based on posterior tibial artery and use of total skin graft: case report
Manejo do carcinoma de células escamosas em paciente transplantado renal com retalho fáscio-cutâneo baseado na artéria tibial posterior e uso de enxerto de pele total: relato de caso

INTRODUÇÃO

O carcinoma de células escamosas (CEC) é uma neoplasia cutânea maligna comum que frequentemente se apresenta como uma lesão endurecida, elevada com graus variados de ulceração e crosta. O CEC pode surgir em qualquer local, mas é mais comum em pele danificada, como nas lesões actínicas de pele, em cicatrizes pós-queimaduras (úlcera de Marjolin), cicatrizes traumáticas, úlceras de estase, dermatite crônica por radiação, lesões por lúpus eritematoso, líquen plano na mucosa oral e lesões infectadas pelo papilomavírus humano (HPV), ceratose seborreica, queratoacantoma e imunossupressão¹.

Esses tipos de lesões apresentam como característica um odor desagradável causado pela queratina macerada e por tecidos necróticos com infecção bacteriana¹.

O CEC é o segundo tumor de pele mais comum ao nível mundial, após o carcinoma basocelular (CBC).

Ao momento do diagnóstico, a maioria das lesões estão circunscritas à pele, no entanto algumas podem apresentar metástase regional ou à distância³.

Tumores que surgem em áreas não expostas ao sol e com diâmetro < 2 cm têm risco limitado de progressão. Pelo contrário, lesões acima de 2 cm diâmetro com espessura ≥ 4 mm com formas pobremente diferenciadas têm pior prognóstico e risco de metástase^3-7. A recomendação geral é o manejo cirúrgico, mas também existem protocolos de manejo que utilizam radioterapia. Na raça negra, os cânceres de pele são, em sua maioria, CECs dos membros inferiores (70-85%). Pacientes imunossuprimidos por qualquer causa têm maior incidência de CEC, CBC, sarcoma de Kaposi, e o risco aumenta com a duração de imunossupressão². Dentro dos cânceres de pele, 20% são CEC e, destes, 1-2% têm probabilidade de disseminação ganglionar². O diagnóstico é clínico (tipo de pele, tempo de aparecimento, antecedentes pessoais e familiares, características das lesões) e por meio de biópsia². A radioterapia deve ser considerada como tratamento nos casos de margens comprometidas, em situações de carcinomas localizados em áreas de difícil reparação estética ou em pacientes com limitações ao tratamento cirúrgico². Nos casos que for diagnosticado o CEC, é importante a avaliação dos linfonodos regionais, em especial aqueles com maior risco de disseminação². O tratamento cirúrgico deve ter margens de segurança de 3-4 mm em todas as suas margens e, se essas estiverem confirmadas como livres de neoplasia ao exame anatomopatológico, nenhum tratamento adicional será necessário².

OBJETIVO

Apresentar um caso clínico de um paciente com lesão tumoral tipo CEC em perna direita com antecedente de transplante renal, imunossupressão e hepatite C, submetido à ressecção e reconstrução com emprego de retalho fáscio-cutâneo mais enxerto de pele total. A cirurgia foi realizada no serviço de cirurgia plástica do Hospital Universitário da Universidade Federal de Santa Catarina.

MÉTODO

Relato de caso baseado na revisão do prontuário e registros fotográficos, além de revisão bibliográfica.

Relato de caso

Paciente masculino, 67 anos de idade, natural de Florianópolis, Santa Catarina, com antecedente de transplante renal há 31 anos, terapia inmunossupresora com prednisona e azatioprina, hepatite C tratada com daclatasvir e sofosbuvir durante 2 anos, apresenta lesão tumoral há 9 meses com crescimento acelerado, de bordas irregulares, odor fétido, localizada no terço superior da perna direita. Diâmetro de lesão de 15 cm × 10 cm, com centro ulcerado e necrótico, com sangramento ocasional (Figura 1). Dor intensa associada, sem evidência clínica de linfonodos inguinais, pulsos normais, deambulação normal. Resultado anatomopatológico prévio à cirurgia reporta carcinoma de células escamosas invasivo, moderadamente diferenciado. O paciente foi submetido a ressecção total da lesão com margens de segurança de 1 cm e reconstrução com retalho fáscio-cutâneo e enxerto de pele total.

Figura 1 - Características clínicas do CEC na região superior da perna direita.

Figura 1 - Características clínicas do CEC na região superior da perna direita.

Técnica cirúrgica

O paciente foi posicionado em decúbito dorsal, submetido à raquianestesia, antissepsia, assepsia e infiltração local com solução contendo adrenalina e soro fisiológico em relação 1:500.000. Foi realizada ressecção do CEC com margens de segurança, ampliação das margens cirúrgicas profundas da ressecção incluindo músculo e periósteo (Figura 2), e posteriormente foi feita marcação do retalho com base na descrição do retalho fáscio-cutâneo (Figura 3).

Figura 2 - Aspecto após ressecção tumoral, com evidente exposição óssea.

Figura 2 - Aspecto após ressecção tumoral, com evidente exposição óssea.

Figura 3 - Marcação do retalho fáscio-cutâneo.

Figura 3 - Marcação do retalho fáscio-cutâneo.

Procedeu-se à incisão e à dissecção do retalho fáscio-cutâneo na panturrilha direita para cobertura do defeito ósseo. Realizou-se cuidadosa hemostasia com bisturi elétrico e procedeu-se à fixação do retalho com pontos simples com PDS 3-0. Após, captou-se enxerto de pele no abdome inferior, que então recebeu preparo com aparelho skin graft mesher (Figura 4), e foi fixado à zona receptora com sutura com PDS 3-0 em pontos contínuos. Posteriormente, realizou-se curativo compressivo de Brown.

Figura 4 - A: Rotação do retalho fáscio-cutâneo; B: Elaboração de enxerto de pele total no abdome inferior ; C: Fixação do enxerto de pele fenestrado na área receptora.

Figura 4 - A: Rotação do retalho fáscio-cutâneo; B: Elaboração de enxerto de pele total no abdome inferior ; C: Fixação do enxerto de pele fenestrado na área receptora.

No pós-operatório imediato, o paciente apresentou piora da anemia crônica em função da perda sanguínea no procedimento cirúrgico, manejada com transfusão de uma unidade de concentrado de hemácias. Paciente recebeu tratamento antibiótico profilático com cefazolina 1 g e analgesia com dipirona, de forma pré-emptiva, e morfina, quando necessário. Exames séricos para avaliação da função renal e eletrólitos não sofreram mudanças significativas.

O procedimento ocorreu sem intercorrências, sem complicações e bem tolerado pelo paciente durante o pós-operatório. Não foram observados sofrimentos do retalho nem hematomas; retirou-se o curativo de Brown em 5 dias após cirurgia, com boa integração do enxerto (Figura 5). O paciente, durante as duas primeiras semanas de pós-operatório, passou a deambular com auxílio de muletas. O anatomopatológico evidenciou CEC invasivo com comprometimento profundo e com margens livres periféricas na mostra.

Figura 5 - A: Curativo de Brown para estabilização do enxerto de pele total; B: Aspecto no 5º dia pós-operatório; C: Aspecto no 10º dia pós-operatório.

Figura 5 - A: Curativo de Brown para estabilização do enxerto de pele total; B: Aspecto no 5º dia pós-operatório; C: Aspecto no 10º dia pós-operatório.

O paciente mantém acompanhamento no ambulatório de cirurgia plástica sem queixas, e é orientado a fazer hidratação da pele com AGE (óleo de girassol) três vezes ao dia e evitar exposição solar. Devido ao resultado anatomopatológico, o paciente foi encaminhado para radioterapia.

RESULTADO

Após reconstrução, paciente manteve os movimentos oculares e palpebrais, apresentando leve retração palpebral, mas sem presença de lagoftalmo. O aspecto estético ficou agradável e o paciente satisfeito com o resultado.

DISCUSSÃO

Os pacientes transplantados necessitam de terapia imunossupressora cronicamente, o que lhes acarreta uma maior incidência de manifestações oncológicas. Semelhantemente à população geral, a grande maioria dos tumores são de tipo CEC ou CBC, porém em risco aumentado em 100 vezes para CEC e 10 vezes para CBC⁴.

Precursores ou simuladores do CEC são, em particular, induzidos por diferentes causas, tais como lesões actínicas de pele, em cicatrizes pós-queimaduras (úlcera de Marjolin), cicatrizes traumáticas, úlceras de estase, dermatite crônica por radiação, lesões por lúpus eritematoso, líquen plano na mucosa oral e lesões infectadas por HPV, ceratose seborreica, queratoacantoma e imunossupressão¹.

No CEC, se o exame revelar margens exíguas, deve-se realizar uma ampliação ou discutir o tratamento complementar com radioterapia, tanto em situações de carcinomas localizados em áreas de difícil reparação estética como em paciente com limitações ao tratamento cirúrgico².

Como conceito geral, os retalhos fáscio-cutâneos são compostos por porções variadas de pele e seus anexos, além de tecido subcutâneo acompanhado de segmentos da fáscia muscular adjacente. Seu importante papel na reparação de grades feridas deve-se ao fato de incorporar tecido profundo e possibilidade de utilização de vasos fáscio-musculares como pedículos (aumentando a irrigação e vitalidade do retalho), como, nesse caso, o uso da artéria tibial posterior para nutrição do retalho.

Outra grande vantagem desse tipo de retalho foi a utilização de uma estrutura vascularizada e extremadamente resistente como é a fáscia muscular, incrementando segurança e resistência à cobertura de estruturas nobres.

CONCLUSÃO

A técnica proposta pelos autores, por ser de fácil e rápida execução e possuir baixo risco de complicações intraoperatórias, é uma boa alternativa para esse tipo de caso de pacientes com exposição óssea após ressecção tumoral em região superior da perna, além de oferecer resultado estético aceitável e manter margens oncológicas seguras.