INTRODUÇÃO
A diástase dos músculos retos abdominais é motivo de grande queixa nos consultórios
de cirurgia plástica, uma vez que produz abaulamento característico na região
epigástrica, sobretudo com o aumento da pressão intra-abdominal. Usualmente, o
tratamento consiste de abordagem pela região inferior do abdome, por meio de uma
incisão que em muito se assemelha à incisão de Pfannenstiel, mas se extende em
direção às cristas ilíacas. Em muitos casos de abdome com flacidez menor (tipos I
e
II de Nahas)1, a abordagem infraumbilical pode
mesmo tornar-se desnecessária.
OBJETIVO
Demonstrar a utilização da rede hemostática de Auersvald3 como forma de fixação do retalho cutâneo utilizado na
abordagem reversa para a correção da diástase supraumbilical dos músculos retos
abdominais.
MÉTODO
Relato do caso
ANF, 34 anos, sem comorbidades, 1,63 m, 55 kg, IMC 20,7, duas gestações prévias
por via baixa, com queixa de abaulamento da região supraumbilical, sobretudo no
período pós-prandial. A paciente também queixava-se de ptose das mamas – havia
sido submetida à colocação, há 8 anos, de implantes mamários de 320 cc no plano
subglandular. Ao exame físico notava-se a diástase dos músculos retos abdominais
na região supraumbilical durante a flexão do tronco, mas sem excesso
dermoadiposo na região infraumbilical. Apresentava também pequena hérnia
umbilical que foi confirmada à ultrassonografia. Nas mamas, apresentava ptose
mamária grau III de Regnault2, com
implantes muito superficiais, facilmente palpáveis, esboçando o
rippling no contorno superior e medial das mamas. A
cirurgia proposta foi a mastopexia com colocação dos implantes no plano
submuscular parcial (dual-plane)4, associada à correção da diástase dos músculos retos abdominais
por abordagem reversa através dos sulcos inframamários, sem a continuidade da
incisão na linha média. O retalho cutâneo foi descolado em direção ao umbigo,
onde o orifício herniário de 0,5 cm foi reparado com o auxílio de pequena
incisão semilunar na parte superior da cicatriz umbilical. A seguir foi
corrigido o defeito de 6 cm da diástase dos músculos retos abdominais com sutura
contínua de fio Prolene 2-0, o que produziu certo abaulamento da pele sobre a
região, exigindo descolamento adicional do retalho cutâneo em direção às
laterais do abdome. O retalho foi a seguir tracionado superiormente com a
paciente posicionada em 45 graus de flexão do tronco, de forma que
aproximadamente 10 cm de pele do retalho cutâneo superior foram retirados. A fim
de promover a fixação do retalho cutâneo ao plano muscular, realizamos uma
sutura contínua com fio Mononylon 3-0 transdérmico em toda a extensão descolada
do retalho.
RESULTADOS
A mamoplastia consistiu da na troca das próteses antigas por outras de 240 cc
texturizadas, em plano duplo submuscular e subglandular
(dual-plane) (Figura 1). A
sutura transfixante foi removida 48 horas após o procedimento (Figura 2). No pós-operatório não houve formação de seroma. Não
foi observada recidiva da diástase dos retos abdominais até os 8 meses de
acompanhamento (Figura 3). A paciente
demonstrou-se satisfeita com o procedimento realizado, sobretudo pela ausência de
cicatriz suprapúbica.
Figura 1 - Transoperatório. Aspecto da rede hemostática.
Figura 1 - Transoperatório. Aspecto da rede hemostática.
Figura 2 - 48 h de pós-operatório. Retirada precoce dos pontos
transfixantes.
Figura 2 - 48 h de pós-operatório. Retirada precoce dos pontos
transfixantes.
Figura 3 - Pós-operatório de 8 meses. Resultado satisfatório tardio.
Figura 3 - Pós-operatório de 8 meses. Resultado satisfatório tardio.
DISCUSSÃO
A abordagem do defeito combinado das mamas e do abdome em consequência das gestações
prévias deve ser individualizada. A ausência de excesso dermoadiposo na região
abdominal inferior inibe a indicação de abordagem da distasse dos músculos retos
acima do umbigo pela via tradicional da abdominoplastia7. Por outro lado, a abordagem reversa pode deixar em
consequência cicatriz na linha esternal, que pode conferir certo descontentamento
estético nos pacientes, sobretudo com graus menores de defeito musculoaponeurótico
abdominal. A paciente não desejava cicatriz na região esternal, tampouco a cicatriz
na região inferior do abdome. Propusemos então uma variação da abordagem reversa,
por meio de dupla incisão pelos sulcos inframamários, sem a continuidade
pré-esternal da incisão. Essa mesma incisão seria utilizada para correção da ptose
mamária.
CONCLUSÃO
A utilização da sutura de fixação transcutânea – rede hemostática de Auervaldt –
permitiu-nos a fixação do retalho cutâneo à região da correção da diástase dos
músculos retos, possivelmente também diminuindo a probabilidade de formação de
fluidos – seroma – naquela área5,6. Esse tipo se
fixação, entretanto, não deve permanecer em tempo maior que 48 h, sob o risco de
deixar marcas perceptíveis ao nível da pele.
REFERÊNCIAS
1. Nahas FX. An aesthetic classification of the abdomen based on the
myoaponeurotic layer. Plast Reconstr Surg. 2001; 108:1787-95.
doi:10.1097/00006534-200111000-00058. DOI: https://doi.org/10.1097/00006534-200111000-00058
2. Regnault P. Breast ptosis. Definition and treatment. Clin Plast
Surg. 1976; 3(2):193-203.
3. Auersvald A, Auersvald LA, Biondo-Simões MLP. Hemostatic net: an
alternative for the prevention of hematoma in rhytidoplasty. Rev Bras Cir Plást.
2012; 27:22-30. DOI: https://doi.org/10.1590/S1983-51752012000100006
4. Tebbetts, JB. plane breast augmentation: Optimizing
implant-soft-tissue relationships in a wide range of breast types. Plast
Reconstr; 2001. Dual Surg1071255
5. Baroudi R, Ferreira CA. Seroma: how to avoid it and how to treat it.
Aesthet Surg J. 1998; 18(6):439-41. DOI: https://doi.org/10.1016/S1090-820X(98)70073-1
6. Nahas FX, Ferreira LM, Ghelfond C. Does quilting suture prevent
seroma in abdominoplasty? Plast Reconstr Surg. 2007;
119(3):1060-6
7. Nahas FX, Ferreira LM. Concepts on correction of the
musculoaponeurotic layer in abdominoplasty. Clin Plast Surg. 2010; 37(3):527-38.
DOI: https://doi.org/10.1016/j.cps.2010.03.001
1. Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande
do Sul, Porto Alegre, RS, Brasil.
2. Instituto Novaplastia de Cirurgia Plástica,
Porto Alegre, RS, Brasil.
Endereço Autor: Paulo Eduardo Macedo Caruso Av.
Ipiranga, nº 6681 - Partenon, Porto Alegre, RS, Brasil CEP 90619-900 E-mail:
pauloemcaruso@gmail.com
