INTRODUÇÃO

A flacidez cutânea na face interna dos braços constitui uma das principais queixas entre pacientes que se submeteram a cirurgia bariátrica. A cirurgia para correção dessa deformidade é denominada braquioplastia, e esta deve ter sua indicação muito bem discutida com os pacientes e ser realizada com cautela, sendo as ressecções cutâneas importantes restritas a casos selecionados. As cicatrizes, mesmo com bom aspecto e em localização correta, são bastante visíveis, o que pode gerar transtornos nos casos em que os pacientes não são devidamente orientados¹.

A flacidez dos membros superiores e da região do tórax logo abaixo das axilas é uma deformidade muito prevalente, tendo como principais causas predisposição familiar, abandono dos exercícios físicos e alterações decorrentes do processo natural do envelhecimento, e é comumente associada a perda ponderal acentuada de indivíduos obesos².

A obesidade é uma doença metabólica de prevalência crescente, sendo a obesidade mórbida uma condição crônica de difícil controle, que se associa a diversas comorbidades, como diabetes mellitus tipo 2 e hipertensâo arterial sistêmica, componentes da síndrome metabólica^1,3.

A gastroplastia redutora ou cirurgia bariátrica é uma opção de tratamento para essa população que apresenta IMC acima de 40 kg/m² sem comorbidades, ou um IMC acima de 35 kg/m², desde que portadores de comorbidades como diabetes mellitus tipo 2, apneia do sono, hipertensão arterial, dislipidemia, doença coronariana ou osteoartrites. A gastroplastia redutora propicia um emagrecimento acentuado, podendo evoluir com dermocalásia de segmentos diversos, alterando o contorno corporal^2,3.

Alterações do conteúdo em detrimento do contingente podem ser observadas após a cirurgia bariátrica. Nos braços, essa dismorfia é caracterizada pela perda do contorno cilíndrico, causada pelo excesso de pele de tamanho variável, semelhante a “asas de morcego”, que pode estender-se desde o cotovelo até a axila, ou ultrapassá-la, prolongando-se pela parede lateral do tórax. Essa alteração ocorre por perda da elasticidade cutânea e do conteúdo gorduroso^1,4.

Embora várias propostas técnicas sejam comprovadas por estudos, a braquioplastia pode apresentar, em alguns casos, resultados pouco satisfatórios. Os maiores descontentamentos estão relacionados à ocorrência de cicatriz patológica, deformidades de contorno do braço e edema persistente. A deformidade deve ser considerada pelos pacientes suficientemente graves a ponto de os benefícios da correção superarem as desvantagens de uma cicatriz que por vezes se apresentará inestética e aparente^2,5,6.

OBJETIVO

Analisar o perfil epidemiológico e quantificar a ressecção de pele no pós-operatório de pacientes submetidas a braquioplastia pela técnica de Pitanguy.

MÉTODO

Trata-se de um estudo transversal do tipo série de casos, obtido por meio da análise de prontuários dos pacientes submetidos a braquioplastia no período entre 2013 e 2018 no Serviço de Cirurgia Plástica da Santa Casa de Misericórdia do Rio de Janeiro, fundado pelo Professor Ivo Pitanguy.

Procedeu-se à avaliação de fotos de pré e pós-operatório padronizadas desse serviço (mesmos local, fotógrafo e câmera fotográfica), juntamente com parâmetros antropológicos das próprias pacientes, por meio do software AutoCad, que utiliza imagens técnicas em duas dimensões (2D). Este, por sua vez, viabiliza a padronização das imagens, corrigindo qualquer divergência de distâncias entre elas, e ainda o cálculo da área de um triângulo nas fotos das pacientes. A distância entre o epicôndilo medial e a prega axilar anterior de cada paciente é determinada, sendo essa mesma medida transferida no sentido caudal a partir da prega axilar anterior, correspondendo aos dois lados congruentes de um triângulo isósceles. O programa calcula a área desses triângulos com e sem pele no pré e pós-operatório, possibilitando uma análise de natureza quantitativa da ressecção de pele obtida com a cirurgia (Figura 1).

Figura 1 - Imagem ilustrativa com área do triângulo e área de ressecção de pele.

Figura 1 - Imagem ilustrativa com área do triângulo e área de ressecção de pele.

A análise descritiva apresentou na forma de tabelas os dados observados expressos pelas medidas de tendência central e de dispersão adequadas.

A análise inferencial foi composta pelo teste dos postos sinalizados de Wilcoxon para verificar a variação na área do triângulo e de pele do pré para pós-operatório.

Foi aplicado método não paramétrico, pois a área não apresentou distribuição normal (Gaussiana), devido à rejeição da hipótese de normalidade segundo o teste de Shapiro-Wilk, em pelo menos um dos momentos avaliados. O critério de determinação de significância adotado foi o nível de 5%. A análise estatística foi processada pelo software estatístico SAS® System, versão 6.11 (SAS Institute Inc., Cary, North Carolina).

RESULTADOS

Foram analisados prontuários de 14 pacientes no período entre 2013 e 2018 submetidas a braquioplastia pela técnica descrita por Pitanguy et al.¹ Desses, cinco prontuários não preencheram os critérios de inclusão, sendo excluídos do estudo.

A amostra foi composta por nove pacientes com idade variando entre 37 e 66 anos, sendo todas do sexo feminino.

O intervalo de tempo entre a gastroplastia e a braquioplastia variou de 16 a 36 meses. O IMC médio para a braquioplastia foi de 26,8 kg/m². O IMC médio pré-operatório de gastroplastia foi de 48,11 kg/m² (Gráfico 1).

Observou-se um aumento significativo na área do triângulo (p = 0,008) e queda significativa na área de pele (p = 0,008) do pré para pós-operatório nessa amostra em estudo, conforme ilustram os Gráficos 2 e 3.

Gráfico 1 - Variação do IMC pré-operatório de gastroplastia redutora e préoperatório.

Gráfico 1 - Variação do IMC pré-operatório de gastroplastia redutora e préoperatório.

Gráfico 2 - Variação na área do triangulo.

Gráfico 2 - Variação na área do triangulo.

Gráfico 3 - Variação área de pele Pré e Pós-operatório.

Gráfico 3 - Variação área de pele Pré e Pós-operatório.

Embora a variação não seja muito expressiva em centímetros, clinicamente falando, podemos observar que houve um aumento de 23,9% na área do triângulo pós-operatório, atingindo, em valores medianos, 65,2% da área total do triângulo; além de uma queda de 23,2% na área de pele pós-operatório, atingindo, em valores medianos, 34,8% da área total do triângulo, evidenciando a redução do retalho braquial (Tabela 1).

Tabela 1 - Área do triângulo e de pele no pré e pós-operatório

DISCUSSÃO

A flacidez braquial é motivo de grande preocupação em pacientes com perda ponderal acentuada, sendo um dos desafios da cirurgia plástica. A extensão das cicatrizes e a ressecção cutânea limitam a indicação do lifting braquial, bem como sua aceitação pelos pacientes^1,6,7.

Após o advento da gastroplastia redutora, a braquioplastia vem sendo indicada de modo crescente. O aprimoramento da técnica e o conhecimento da anatomia da face interna dos braços permitem obter bons resultados e alto grau de satisfação por parte dos pacientes^2,8.

A satisfação dos pacientes em relação ao procedimento passa por questões que vão desde o posicionamento e qualidade da cicatriz, até a quantidade de pele ressecada e o aspecto do retalho que permanece após ressecção^1,9.

A dermolipectomia dos membros superiores pode resultar em desarmonia de contorno do braço, com ressecção excessiva de pele e subcutâneo na porção central do retalho e com excessos nas extremidades, ocorrendo de acordo com a técnica ou com o excedente de pele^1,2,9.

Modolin e cols.¹⁰ avaliaram os resultados e o grau de satisfação de 18 pacientes com empregos de braquioplastia com técnica modificada em duplo fuso para tratamento de braço em pacientes pós-bariátricos. Nos resultados observou-se IMC médio pré-bariátrico de 57,1 kg/m², e na pré-braquioplastia de 28,3 kg/m². A satisfação das pacientes foi de 90%, sendo uma relação negativa de perda de peso acentuado e grau de satisfação¹⁰.

Lacerda e cols.¹¹ mostraram a experiência utilizando técnica em L para braquioplastia, proposto por Franco e Rebelo com 12 pacientes. A média de IMC para cirurgia foi de 26,5 kg/m². Observou-se 12,5% de infecção dos membros, e um paciente com alargamento de cicatriz. As cicatrizes foram posicionadas no sulco braquial¹¹.

Cintra Junior e cols.^12,13 avaliaram 34 pacientes quanto ao grau de satisfação. Desses, 97% eram mulheres, com IMC pré-gastroplastia de 51 kg/m² e pré-braquioplastia de 29 kg/m², que foram submetidas a braquioplastia, com grau de satisfação de 81% e resultado de 69% próximo ao esperado^12,13.

Outros estudos são vistos avaliando o perfil do paciente pós-bariátrico, como Rosa e cols., 2018¹⁴, que avaliaram o perfil antropométrico do paciente submetido à cirurgia bariátrica desde antes da cirurgia, até após a cirurgia plástica reconstrutora. No estudo, 139 pacientes foram avaliados, sendo desses 130 mulheres, com média de idade de 41 anos. O IMC no momento da cirurgia plástica foi de 27,44 kg/m². Desses, 76,97% foram submetidos à abdominoplastia seguida de mamoplastia (42,46%), ritidoplastia (17,27%) e braquioplastia (13,67%). A taxa de complicação geral foi de 22%. Dos pacientes submetidos à cirurgia plástica, 90% dos pacientes relataram que houve melhora da qualidade de vida¹⁴.

O presente estudo evidenciou que o total de pacientes eram mulheres, concordando com a sua predominância na literatura. Esse resultado pode ser explicado pelo fato de as mulheres terem maior preocupação com a aparência, visto que isso implica na autoconfiança, relacionamento e interação social. Além disso, são alvos mais frequentes dos ideais da mídia em relação a padrões de beleza^10,11,13,14.

A idade média da amostra foi de 50 anos, o que vai de encontro com os achados de Rosa e cols.¹⁴

A média do IMC antes da cirurgia plástica de 26,8 kg/m² foi similar ao encontrado por outros autores^10,11,13,14, mas bem abaixo do IMC de 35,6 kg/m² verificado por Shermak e cols.¹⁵

Quanto à melhora na qualidade de vida após a cirurgia plástica reparadora, foi observado alto grau de satisfação referido pelas pacientes, como destacado por Lacerda, Modolin e Cintra^10,11,13.

Com relação à cor da pele, observamos que a maioria dos pacientes eram brancas (56%), o que pode ser explicado pelo perfil socioeconômico da população que tem acesso à cirurgia plástica. Uma possível explicação para a ausência da população negra nesse estudo seria a maior tendência a cicatrizes hipertróficas e queloides nesse grupo étnico, sendo, então, desencorajadas a realizar a cirurgia.

Quanto à melhora quantitativa, avaliando a redução da deformidade em “asa de morcego”, não foram encontrados estudos semelhantes. Alguns artigos avaliaram a qualidade de vida e o grau de satisfação após o procedimento, configurando subjetividade à análise.

Foi observada uma melhora com significância estatística dos resultados alcançados por pacientes submetidos a braquioplastia pela técnica descrita por Pitanguy.

CONCLUSÃO

Nosso estudo evidencia uma avaliação quantitativa da diminuição do retalho braquial em pacientes submetidos a essa cirurgia, nunca antes descrito na literatura, constituindo-se como inédito e como um ponto inicial para que outros trabalhos possam avaliar e contribuir para a melhora do grau de satisfação e qualidade de vida de pacientes submetidos a braquioplastia.