INTRODUÇÃO
O primeiro relato da doença de Jorge Lobo, denominada lobomicose ou, atualmente,
lacaziose, foi descrita em 1930 por um dermatologista brasileiro, Jorge Lobo.
A maioria dos casos descritos em seres humanos, cerca de 500 casos no mundo,
encontra-se restrita a regiões selváticas, com clima quente e úmido, abundantes
cursos de água e elevada pluviosidade, como a Região Amazônica brasileira.
Aproximadamente 300 casos foram registrados no Brasil, ocorrendo também no Peru,
Colômbia, Venezuela, Guiana Francesa, Guiana, Bolívia, Equador e Suriname, estes com
cerca de 200 casos registrados1,
descrevendo-se também raros outros casos ao redor do mundo, como América do
Norte2,3, América Central e alguns países da Europa4,5 e África6 .
O agente etiológico é o fungo saprófita Lacazia loboi, de água, solo
e vegetação. Suas formas de transmissão não são conhecidas, admitindo-se ocorrer por
inoculação do fungo por soluções de continuidade da pele, muitas vezes causadas por
traumatismos com fragmentos de vegetais e picadas de insetos7,8.
Histórico e fisiopatogenia
O parasita Lacazia loboi, ao longo do tempo, foi designado por
diferentes formas, sendo adotada esta nomenclatura em 1999 por Taborda et
al.7. O termo lacazia
advém do nome de um micologista brasileiro Carlos da Silva Lacaz, que muito
contribuiu para um melhor entendimento dessa doença, e o termo
Loboi foi uma forma de homenagear o primeiro médico a
descrever a doença, Jorge Lobo.
Hibbett et al.8 classificaram, em 2007, o
fungo como pertencente ao filo ASCOMYCOTA, subfilo Pezizomycotina, classe
Eurotiomycetes, subclasse Eurotiomycetidae, ordem Onygenales e família
Onygenceae.
Sua classificação filogenética baseou-se na identificação do fungo, utilizando-se
a subunidade 18s do DNA ribossomal e 600pb do gene CHS2 (quitina sintetase 2)
das células leveduriformes9,10.
Além dos seres humanos, são afetadas duas espécies de golfinhos, o
Tursiops truncates11
e Sotalia guianensis12,13. Não são
descritos casos em botos ou golfinhos na área da bacia amazônica com
lacaziose.
Os indivíduos mais acometidos são trabalhadores braçais nas áreas descritas,
sendo na sua maioria seringueiros, mateiros, agricultores, pescadores e
mineradores de pedras preciosas7,8, do sexo
masculino na faixa etária dos 50 anos14
.
Pouco se sabe sobre as formas de transmissão dessa doença; a única forma
conhecida é a inoculação do parasita a partir de células infectadas com o fungo.
Nunca foi descrita a transmissão inter-humana. Existe apenas um relato de
transmissão para humanos na literatura, ocorrido a partir de um acidente
perfurocontuso com material infectado com o parasita15,16,
entretanto, acredita-se poder haver a transmissão quando houver contaminação em
áreas da pele com perda da continuidade (feridas) e lesões de lobomicose11.
Uma vez em contato com a derme, o fungo é fagocitado; inicia-se um processo lento
e progressivo de proliferação do parasita. Acredita-se que a disseminação ocorra
por continuidade, linfática local, através dos gânglios regionais, e
hematogênica7,16,17. Nada se sabe sobre o período de incubação ou de
latência dessa doença, entretanto, devido à grande resistência do parasita,
torna-se muito difícil sua eliminação ou tratamento, sendo muito frequentes as
recidivas dessa patologia. Existem relatos na literatura, de indivíduos
contaminados com golfinhos, com períodos de latência variando de 3 meses a 4
anos18-20.
Há apenas um caso de relato de contaminação com lacaziose11. Imunologicamente, a resposta da pele frente ao parasita
ainda é pouco conhecida. Do ponto de vista histológico, as lesões
caracterizam-se por granulomas pouco organizados, constituídos por histiócitos
(CD68), células de Langerhans e células gigantes multinucleadas. Os estudos
imuno-histoquímicos demonstraram a existência de pequeno número de células
mononucleares: linfócitos T (CD3+), linfócitos T auxiliadores (CD4+), linfócitos
T citotóxicos (CD8+), linfócitos B (CD20+), plasmócitos (CD79+) e células NK
(CD57+)19. Vilani-Moreno et al.21 sugeriram que os fungos são fagocitados
por histiócitos, originando as células gigantes de Langerhans, formando os
típicos granulomas presentes nesta doença.
As células de Langerhans são responsáveis pela apresentação de antígenos em
inúmeras infecções, Quaresma et al.18,
com o objetivo de melhor compreender a doença, realizaram um estudo
imuno-histoquímico das células de Langerhans, verificando que não existem
alterações morfológicas em relação às células normais, entretanto, parece
existir um mecanismo de escape de apresentação desses antígenos pelas células de
Langerhans21.
A associação entre antígenos específicos da Lobomicose e o sistema HLA da classe
II não demonstraram haver qualquer relação, entretanto a diminuição da
frequência do antigeno HLA-DR7 no grupo doente em relação ao grupo controle
sugere indicar uma relação protetora do HLA-DR7 à lobomicose.
Quadro Clínico
As lesões da lobomicose aparecem habitualmente em áreas expostas e sujeitas a
trauma, sendo frequentes em orelhas, membros superiores e inferiores, face,
tórax e região cervical e principalmente em áreas com temperaturas mais
frias.
O diagnóstico clínico da lobomicose é geralmente tardio, uma vez que os pacientes
procuram o serviço médico em decorrência de uma lesão nodular no subcutâneo,
levemente pruriginosa e indolor que vem aumentando lenta e progressivamente ao
longo de anos.
Brito & Quaresma6 classificaram as
lesões de lobomicose como monomórficas e polimórficas (máculas, pápulas,
nódulos, gomas, placas nodulares, verruciformes, cicatriciais e lesões
ulcerativas), com predomínio das lesões nodulares.
Opromolla et al.20, mais recentemente,
classificaram-na como: i) formas isoladas (Figura 1); ii) formas disseminadas (Figura 2); e iii) formas multifocais (Figura 3), isto é, várias lesões localizadas em apenas um membro ou segmento
de membro. Embora existam outras formas de descrição baseadas na apresentação
morfológica das lesões como as descritas por Lacaz14, Dias et al.22 e
Ramos-e-Silva23: infiltrativas,
queloideformes, em placas, verruciformes e ulceradas (Figuras 4-6,
respectivamente). Outra forma adotada para a classificação da lacaziose foi por
Lacaz24 el al., que a descreveram
como formas isoladas e formas disseminadas (Figuras 4 e 5) e multifocal
(Figura 6). As classificações
existentes diferem muitas vezes apenas na forma de descrição das lesões (nota do
autor).
Figura 1 - Forma infiltrativa. Paciente com lesão em orelha esquerda com
tempo de evolução de 23 anos. Nota-se abaixo da orelha lesão
satélite.
Figura 1 - Forma infiltrativa. Paciente com lesão em orelha esquerda com
tempo de evolução de 23 anos. Nota-se abaixo da orelha lesão
satélite.
Figura 2 - Forma queloideforme – paciente com lobomicose em mama direita:
lesão com aproximadamente 20 anos de evolução.
Figura 2 - Forma queloideforme – paciente com lobomicose em mama direita:
lesão com aproximadamente 20 anos de evolução.
Figura 3 - Forma em placa.
Figura 3 - Forma em placa.
Figura 4 - Forma isolada – lesão única em orelha direita com tempo de
evolução de 2,8 anos aproximadamente.
Figura 4 - Forma isolada – lesão única em orelha direita com tempo de
evolução de 2,8 anos aproximadamente.
Figura 5 - Forma disseminada – paciente com lesões em acometendo todo o
membro inferior.
Figura 5 - Forma disseminada – paciente com lesões em acometendo todo o
membro inferior.
Figura 6 - Forma multifocal – múltiplos focos de lesões no antebraço
cotovelo e braço.
Figura 6 - Forma multifocal – múltiplos focos de lesões no antebraço
cotovelo e braço.
Diagnóstico
O diagnóstico pode ser realizado por exame micológico, anatomopatológico e
imuno-histoquímica. A cultura desse parasita, até o presente momento, nunca foi
obtida13. Em nosso serviço o exame
micológico é realizado inicialmente através de punção das nodulações, aspiração
do conteúdo e observação direta do parasita na lâmina. O anatomopatológico é
realizado com a técnica de coloração pela eosina-hematoxilina utilizadas por
Vilela et al.10. Os fungos podem também,
ser visualizados através das colorações de Grocott-Gomori a fresco ou com
calcoflúor e PAS7.
A coloração com brometo de etídio demonstra que a maioria dos fungos não é
viável, uma vez que ele é marcador de ácidos nucleicos, e os parasitas
encontrados não apresentam ácidos nucleicos na membrana celular21. As células são leveduriformes,
esféricas e com diâmetro variando de 6µm a 12µm, com membranas
celulares birefringentes, isoladas ou com gemulações, habitualmente com
distribuição em rosário.
A epiderme pode se mostrar normal, atrófica, hiperplásica ou ulcerada com fungos
que se localizam nos fundos hiperplásicos25. Na avaliação da derme foram observados infiltrados de
linfócitos, histiócitos, células epitelioides, células gigantes, plasmócitos e
eosinófilos, vasodilatação e neoformação vascular. Os histiócitos apresentam-se
esporadicamente com fungos em seu interior, sugerindo serem eles que fagocitam
os fungos e que dão origem às células gigantes multinucleadas de Langerhans26.
Diagnóstico Diferencial
Várias são as afecções que podem confundir o diagnóstico de lobomicose ou
lacaziose. Entre elas, a mais frequente a cicatriz queloide27 (Figura 7), outras
infecções fúngicas como cromomicose (Figura 8), esporotricose, feohifomicose, histoplasmose, hanseníase
virchowiana (Figura 9), elefantíase
verruciforme decorrente de paracoccidioidose (Figura 10) e leishimaniose anérgica difusa (Figura 11).
Figura 7 - Cicatriz queloide -- pós-operatório 1 ano de cesárea.
Figura 7 - Cicatriz queloide -- pós-operatório 1 ano de cesárea.
Figura 8 - Cromoblastomicose - lesão de cromoblastomicose, com tempo de
evolução de 25 anos. Forma mais característica da lesão.
Figura 8 - Cromoblastomicose - lesão de cromoblastomicose, com tempo de
evolução de 25 anos. Forma mais característica da lesão.
Figura 9 - Hanseníase virchowiana- lesões nodulares queloidiformes em região
dorsal.
Figura 9 - Hanseníase virchowiana- lesões nodulares queloidiformes em região
dorsal.
Figura 10 - Elefantíase verruciforme nostra, decorrente de paracoccidioidose,
micose complicada por celulites de repetição em região
inguinal.
Figura 10 - Elefantíase verruciforme nostra, decorrente de paracoccidioidose,
micose complicada por celulites de repetição em região
inguinal.
Figura 11 - Leishimaniose anérgica difusa.
Figura 11 - Leishimaniose anérgica difusa.
A história clínica bem realizada é de suma importância para o diagnóstico
diferencial, principalmente nas afecções associadas às infecções fúngicas, uma
vez que a evolução clínica desse tipo de doença é geralmente muito arrastada,
confundindo-se muitas vezes devido à associação com outros eventos aos quais os
pacientes sofrem ao longo da vida.
Tratamento
Até a presente data, não existe nenhum tratamento considerado efetivo no
tratamento da lacaziose. Na literatura encontramos várias referências sobre o
tratamento cirúrgico e as recidivas, porém, pouco se sabe sobre a melhor técnica
a ser empregada, em relação às margens, acometimento de outros tecidos e o tempo
em que as recidivas aparecem.
A escolha do tratamento atualmente define-se conforme a apresentação clínica da
doença. Para as formas unifocais e localizadas, o tratamento é cirúrgico,
seguido de tratamento com variadas associações de medicações como com
clofazimina (50mg/d), dapsona (100mg/d) ou itraconazol15, que se iniciam imediatamente à cirurgia, e durante pelo
menos um ano, objetivando diminuir as chances de recidiva, e eventualmente
conseguir a cura.
Segundo Miranda et al.27,28, o uso de clofazimina no pós-operatório
em doses de 300mg/dia no primeiro mês, 200mg/dia no segundo mês, e 100mg/dia até
que se completem 24 meses é o que melhor favorece ao não aparecimento das
recidivas. Existem relatos que sugerem a ocorrência de cura com o uso de
posaconazole29 e com o uso de outras
associações7.
O tratamento cirúrgico é aquele que ainda oferece os melhores resultados à médio
prazo, uma vez que devolve um pouco da qualidade de vida aos pacientes que
apresentam lesões deformantes e que causam repulsa30.
Tratamento Cirúrgico
Todos os autores descrevem o tratamento cirúrgico da lacaziose, entretanto,
existem poucas referências bibliográficas sobre as técnicas empregadas para o
tratamento dessas lesões. Buscaremos aqui discorrer sobre os aspectos cirúrgicos
das lesões dos paciente submetidos a tratamento cirúrgico no Hospital de Base de
Porto Velho e Hospital Santa Marcelina no período de junho de 2006 a julho de
2014.
Termo de Consentimento
Todos os pacientes submetidos ao tratamento cirúrgico assinaram o termo de
consentimento autorizando a cirurgia, anatomopatológico e permitir a divulgação
dos dados referentes ao tratamento empregado e figuragrafias. Este artigo está
registrado no Comitê de Ética sob o número 48872115.9.0000.0013.
MÉTODOS
Foram operados, no período de 2006 a 2014, um total de 22 pacientes sendo 19 do sexo
masculino e 3 do sexo feminino. Os pacientes variaram de 35 anos a 68 anos de idade.
Nenhum dos pacientes apresentava familiares com a doença ou lesões semelhantes,
confirmando o relatado por Dias et al. em 197022.
Um paciente de 97 anos com o diagnóstico da doença há 63 anos foi encaminhado ao
nosso ambulatório para retirada de lesões no tronco (Figura 12), mãos e pênis (Figura 13), já tendo sido submetido a ressecções no passado de algumas lesões,
não sabendo precisar quantas cirurgias anteriores. Realizou também tratamentos
medicamentosos que não soube referir quais.
Figura 12 - Figura de lobomicose disseminada em paciente de 97 anos.
Figura 12 - Figura de lobomicose disseminada em paciente de 97 anos.
Figura 13 - Figura de lobomicose disseminada em paciente de 97 anos.
Figura 13 - Figura de lobomicose disseminada em paciente de 97 anos.
Ele não permitiu que fossem realizadas cirurgias para a retirada das lesões que o
incomodavam. Este paciente apresentava quadro de lobomicose disseminada, com
inúmeras lesões no tórax, mãos, braços, pernas e uma lesão no corpo do pênis.
Este paciente retornou 5 anos depois, com as mesmas queixas e tendo seu quadro
clínico pouco evoluído em relação às nodulações. Mais uma vez, não permitiu o
tratamento cirúrgico, porém o caso nos chamou a atenção devido à lenta evolução das
lesões pré-existentes.
Nos 22 pacientes submetidos a tratamento cirúrgico o tempo de doença variou de 7 anos
a 45 anos.
As formas clínicas apresentadas nestes pacientes foram: localizadas 9 em apenas um
sítio de lesão: 10 pacientes, sendo 6 pacientes do sexo masculino com localização
em
apenas 1 orelha e 1 paciente com lesão em terço médio da coxa direita; três
pacientes do sexo feminino, uma com localização em braço direito, outra em cicatriz
de região lombar esquerda e paciente com lesão em região de cavo poplíteo; e forma
localizada com disseminação local e ou simétrica (mesma estrutura anatômica lesada)
foram 11 pacientes, sendo localizadas em ambas as orelhas 3 pacientes, membros
superiores 7 pacientes com lesões focais na mão, dorso da mão, antebraço e com
várias nodulações de lacaziose, sugerindo a ocorrência de disseminação local e um
paciente com lesão localizada no pé com nodulações em região dorsal do mesmo pé. E
2
pacientes com a forma sistêmica da lacaziose, ou seja inúmeras lesões disseminadas,
um deles tendo recusado o tratamento cirúrgico.
Todos os pacientes nos procuraram com a queixa de lesões nodulares pruriginosas, e
20
dos 22 pacientes já haviam sido submetidos a pelo menos uma cirurgia, com recidivas
variando de 5 meses a até 6 anos. Dois pacientes eram virgens de tratamento
cirúrgico e clínico e apresentavam lesões nodulares, pruriginosas com crescimento
lento, e consequentes à uma picada de inseto com evolução de aproximadamente 1,5
anos.
Vinte e um pacientes eram trabalhadores rurais, e apenas uma morava no campo, porém
era do lar.
Cirurgia
Todos os pacientes foram submetidos à avaliação clínica e laboratorial
previamente à cirurgia, sendo solicitados os seguintes exames: hemograma, ureia,
creatinina, glicemia, coagulograma e eletrocardiograma. Os pacientes que seriam
submetidos à anestesia local ou locorregional eram avaliados pela equipe de
anestesia.
Lesões das orelhas
Em todos os pacientes com lesões de orelha, durante o tratamento cirúrgico
pudemos confirmar o que se descreve na literatura: que as lesões não invadem a
cartilagem, acometendo apenas a pele e o tecido celular subcutâneo (Figuras 14 e 15).
Figura 14 - Lesão de orelha direita (pré-operatório).
Figura 14 - Lesão de orelha direita (pré-operatório).
Figura 15 - Dissecção da lesão evidenciando cartilagem auricular
íntegra.
Figura 15 - Dissecção da lesão evidenciando cartilagem auricular
íntegra.
A cartilagem em todos os casos estava com o aspecto macroscópico normal. Nos
pacientes já submetidos ao tratamento dessa região, muitos apresentavam
ressecções parciais das orelhas, incluindo a cartilagem, sendo a retirada das
lesões existentes e a reconstrução do pavilhão auricular realizada no mesmo
tempo cirúrgico, sempre que possível.
Nos pacientes com lesões nos antebraço, braço e mãos as lesões nodulares forma
retiradas, sendo constatadas lesões circunscritas, sem invadir tecidos
adjacentes, sejam vasos sanguíneos, músculos e tendões (Figura 16 e 17).
Figura 16 - Lesão em região dorsal da mão direita.
Figura 16 - Lesão em região dorsal da mão direita.
Figura 17 - Dissecção de nodulação circunscrita de lobomicose em região
dorsal da mão, não se evidenciando comprometimento dos tendões e /ou
outros tecidos.
Figura 17 - Dissecção de nodulação circunscrita de lobomicose em região
dorsal da mão, não se evidenciando comprometimento dos tendões e /ou
outros tecidos.
DISCUSSÃO
Os pacientes submetidos ao tratamento cirúrgico não receberam nenhuma medicação
adjuvante ao tratamento. Vinte dos 22 pacientes já haviam tomado medicações para a
lobomicose, não apresentando nenhuma melhora significativa. Em função da dificuldade
que apresentaram para receber a medicação, que é de tratamento prolongado, recusaram
estas. O que notamos, ao longo desses 8 anos, operando e acompanhando estes
pacientes, é que as recidivas vão ocorrer, porém sem um tempo específico para tal.
Nos casos que retornaram ao nosso serviço, 11 casos, 9 apresentaram recidivas, que
variaram de 5 meses a até 6 anos. Os demais casos, ou são casos recentes, ou não
retornaram para o acompanhamento.
Muitas das recidivas ocorreram sobre as áreas enxertadas, como pequenas nodulações
e/ou como nodulações ao longo do membro afetado. As margens cirúrgicas realizadas
foram de 0,5cm das bordas e a margem profunda; os tecidos profundos não estavam
acometidos.
A lobomicose é uma doença deformante que afasta os seus portadores do convívio
social, e a cirurgia é a única forma de tratamento efetiva para a retirada das
lesões, mesmo que temporária. Os pacientes são orientados sobre as recidivas, e a
cirurgia é sempre a opção escolhida a fim de aliviá-los do desconforto causado pela
presença das lesões.
CONCLUSÃO
Confirmamos que a cirurgia é uma das formas de tratamento efetivas para a lacaziose.
Todas as características descritas na literatura foram confirmadas, quais sejam, as
lesões não acometem os demais tecidos, como vasos sanguíneos, tendões e
cartilagens.
Não confirmamos qual a via de disseminação da doença, se linfática, hematogênica ou
contiguidade. Acreditamos que as recidivas que ocorreram nas áreas enxertadas foram
decorrentes da impossibilidade de se retirarem margens profundas maiores sem causar
lesões nos tecidos adjacentes.
A lacaziose é uma doença rara da qual pouco se sabe sobre a sua patogenia e que não
tem tratamento clínico efetivo. A Cirurgia Plástica deve ser a especialidade
responsável pelo tratamento cirúrgico dessa doença, que quando indicada preserva
estruturas nobres, como as cartilagens auriculares, e devolve autoestima e dignidade
aos pacientes, ainda que temporariamente.
COLABORAÇÕES
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RLK
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Análise e/ou interpretação dos dados, aprovação final do manuscrito,
concepção e desenho do estudo, investigação, metodologia, realização das
operações e/ ou experimentos, redação - preparação do original, redação
- revisão e edição, supervisão, visualização.
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CFJ
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Análise e/ou interpretação dos dados, coleta de dados, concepção e
desenho do estudo, investigação, metodologia, redação - revisão e
edição, visualização.
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AEKC
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Coleta de dados, investigação, realização das operações e/ou
experimentos, redação - revisão e edição.
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LFF
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Análise e/ou interpretação dos dados, coleta de dados, realização das
operações e/ou experimentos, redação - revisão e edição.
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ASP
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Análise e/ou interpretação dos dados, coleta de dados, investigação,
validação.
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1. Universidade Federal de Rondônia, Porto Velho,
RO, Brasil
2. Hospital de Base Ari Pinheiro, Porto Velho, RO,
Brasil
3. Centro De Medicina Tropical, Porto Velho, RO,
Brasil.
Autor correspondente: Rodolfo Luis
Korte Rua Anizio Gorayeb, nº 1331 - Porto Velho, RO, Brasil CEP
76803-680 E-mail: rlkorte@uol.com.br
Artigo submetido: 5/5/2018.
Artigo aceito: 11/11/2018.
Conflitos de interesse: não há.
