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Artigo de Revisão - Ano 2019 - Volume 34 - Número 1

http://www.dx.doi.org/10.5935/2177-1235.2019RBCP0018

RESUMO

Introdução: A cirurgia de mama, especialmente as associadas aos implantes de silicone, teve uma crescente popularização, tornando-se a cirurgia plástica mais realizada no mundo. Junto com esta proliferação, observa-se um aumento da preocupação com a segurança dos implantes mamários de silicone, pelas intercorrências relacionadas.
Objetivo: Revisar métodos existentes para minimizar as complicações relacionadas com implante mamário de silicone, bem como as tecnologias existentes e tendências tecnológicas para implantes mamários de silicone.
Métodos: Foi realizada revisão de artigos científicos relacionados com novas tecnologias e tendências para redução das complicações relacionadas com implantes mamários de silicone, bem como as patentes e fabricantes de implante de silicone mamário.
Resultados: Identificamos inicialmente 78 referências, sendo reduzido para 40 para publicação, todos com linhas de pesquisas que buscam melhores resultados e redução das complicações relacionadas com implantes de silicone, seja esta cirurgia com objetivo estético ou reconstrutivo.
Conclusão: A busca por um implante mamário que reduza as possíveis e frequentes complicações, principalmente a formação do biofilme, processos infecciosos e resposta imune, é o foco da maioria das pesquisas encontradas. Com o mesmo objetivo, porém surgindo mais recentemente como alternativas, existem as pesquisas para o uso de matriz dérmica acelular e a lipoenxertia, com boas expectativas.

Palavras-chave: Mamoplastia; Implantes de mama; Elastômeros de silicone; Procedimentos cirúrgicos reconstrutivos/tendências

ABSTRACT

Introduction: Breast surgery with silicone implants is gaining popularity and has become the most performed plastic surgery worldwide. However, there is increasing concern about the safety of silicone breast implants due to associated complications.
Objective: To review existing technologies, technological trends, and existing methods to minimize complications related to silicone breast implants. Methods: We conducted a literature review of articles describing new technologies and trends to reduce complications related to silicone breast implants, along with information on patents and manufacturers of silicone breast implants.
Results: We initially identified 78 articles, out of which 40 were shortlisted for publication . All articles had a common aim of obtaining better results and reducing complications related to silicone implants, either in aesthetic or reconstructive surgeries.
Conclusion: The search for a breast implant that reduces possible and frequent complications, especially biofilm formation, infectious processes, and abnormal immune response, was the focus of most articles studied. Acellular dermal matrix and fat grafting have been reported in the literature as promising alternatives.

Keywords: Mammoplasty; Breast implants; Silicone elastomers; Reconstructive surgical procedures/trends


INTRODUÇÃO

Atualmente, a cirurgia de mama é um sonho de consumo para milhares de pessoas do sexo feminino, pois historicamente é um sinal de beleza feminina em várias culturas e atualmente existe um grande apelo social e estímulo de mídias por estes procedimentos1, o que levou a uma verdadeira revolução recente na indústria do silicone, com grande proliferação de fabricantes com variados modelos, diferentes perfis, densidades de gel e diferentes características de envelope para obter resultados mais agradáveis e seguros.

As cirurgias de mama, especialmente as associadas aos implantes de silicone, experimentam uma recente e crescente popularização, sendo os procedimentos cirúrgicos estéticos mais realizados no mundo atualmente2, com cirurgias estéticas com implante mamário de silicone realizadas no mundo, somente no ano 2016, segundo estatística da International Society of Aesthetic Plastic Surgeons (ISAPS), sendo o Brasil responsável por 13,64% (206.250) destas cirurgias em todo o mundo.

Por outro lado, as reconstruções mamárias ocorrem em grande e crescente número, com predomínio do uso de implantes de silicone sobre os retalhos de tecidos regionais, pela capacidade do silicone mimetizar melhor o formato das mamas3. Para se ter uma ideia, somente nos Estados Unidos são diagnosticados anualmente 300.000 novos casos de câncer de mama, sendo que, destes, 118.000  pacientes optam por realizar reconstrução mamária, e destas 69% realizam utilizando implante de silicone e as 31% restantes utilizam retalhos4.

Junto com esta proliferação, observa-se um aumento da preocupação com a segurança dos implantes mamários5, pelos problemas com fabricação anteriores6 e pelas possíveis e altas intercorrências relacionadas com a presença deste material sintético na região mamária, como a contratura capsular, infecções, formação de biofilme7, extravasamento (bleeding), rutura8, além de condições mais raras como siliconomas9 e, mais recentemente, a relação dos implantes de silicone e o linfoma anaplásico de células gigantes (BIA-ALCL)10-13, que têm sido relatadas em vários artigos1.

Estas condições indesejadas podem levar a tratamentos adicionais inesperados, reintervenções em índices de 25 a 36%14. Em outro trabalho1, os índices de reoperação após 6 anos foram avaliados em duas marcas de fabricantes, sendo que em cirurgias estéticas houve reintervenção em 28% com implantes Allergan® e 19,4% com implantes Mentor®; no mesmo trabalho, as reintervenções em cirurgias reparadoras foram de 51% com implantes Allergan® e 33,9% com implantes Mentor®, todas com aumento significativo dos custos com o tratamento destas intercorrências14, além do desgaste na relação médico paciente e questionamento sobre a segurança e confiabilidades das cirurgias com implante de silicone.

Na revisão da literatura realizada no presente estudo, identificamos linhas de pesquisas que buscam melhores resultados e, principalmente, minimizar as complicações relacionadas com implantes de silicone, seja esta cirurgia realizada com objetivo estético ou reconstrutivo.

OBJETIVO

O objetivo deste trabalho é fazer uma revisão dos métodos existentes para minimizar as complicações relacionadas com implante mamário de silicone, bem como as tecnologias existentes e tendências tecnológicas para implantes mamários de silicone.

MÉTODOS

Foi realizada revisão de artigos científicos, publicados nos últimos 10 anos, relacionados com novas tecnologias e tendências para redução das complicações relacionadas com implantes mamários de silicone, bem como as patentes e fabricantes de implante de silicone mamário.

RESULTADOS

Foram encontradas inicialmente 78 referências, sendo reduzido para 40 para publicação, todas com linhas de pesquisas que buscam melhores resultados e redução das complicações relacionadas com implantes de silicone, seja esta cirurgia com objetivo estético ou reconstrutivo.

Os trabalhos publicados, novos modelos de implantes e patentes depositadas concentram-se na busca de fatores que diminuam a resposta imune, melhorias da superfície de revestimento e nanotecnologia, além da associação dos implantes com matriz dérmica acelular e enxertos de gordura; também trabalhos e pesquisas de melhoria do conteúdo do implante.

Foram encontrados fatores ligados às complicações dos implantes mamários, podendo estar relacionados com o próprio implante, com o manuseio cirúrgico, com artefatos de fabricação e com a resposta do silicone ao organismo8.

DISCUSSÃO

Para tornar mais didático, dividimos em 4 tópicos a saber:

    Superfície dos implantes de silicone

    Implantes de silicone de tecnologia recente

    Associação de implante de silicone e matriz dérmica acelular

    Associação de implante de silicone e enxerto de gordura

Superfície dos implantes de silicone

As principais referências encontradas na literatura concentram-se nas áreas de melhoria da superfície dos implantes de silicone mamário.

É importante a compreensão de que as propriedades de superfície dos implantes impactam a resposta celular inflamatória, pois é a interface entre o implante de silicone e os tecidos orgânicos e é fundamental para o desenvolvimento dos implantes, produzindo soluções satisfatórias para minimizar complicações clínicas a longo prazo15.

A superfície dos implantes é a interface entre o implante e os tecidos orgânicos, local onde ocorre a reação antígeno-anticorpo, e, por isso, muito tem sido estudado para sua melhoria, especialmente para evitar a infecção e a contratura capsular.

Antibióticos tópicos. O uso de antibióticos tópicos tem sido citado em vários trabalhos, mostrando que, quando instilados, ou implantados na superfície externa de implantes de silicone, variados antimicrobianos diminuem a formação de biofilme, contratura capsular, seroma e infecção16.

Importante citar que alguns estudos clínicos recentes17-19 relatam o tratamento de infecções em próteses de silicone mamário em tempo único, tanto em cirurgia estética como reparadora com resolução do quadro.

Iodopovidine. No final de 2017, o Food and Drug Administration (FDA) aprovou o uso de Betadine (iodopovidine) como forma de evitar a formação de biofilme e infecção, por possuir grande espectro contra bactérias Gram+, que estão relacionadas com contratura capsular, e Gram-, mais relacionadas com BIA- ALCL. Anteriormente, desde 2000, o FDA acreditava que a iodopovidine podia degradar a cápsula de implantes de silicone e esta mudança representa grande avanço na prevenção de complicações20.

Mais recentemente, há um relato de estudo experimental controlado, que demonstrou a descontaminação de implantes de silicone mamários infectados, após escovação por 1 minuto de iodopovidine e retirada do excesso com soro fisiológico21. Esta condição leva a uma nova expectativa, a favor do tratamento da infecção em um estágio cirúrgico, como descrito em outros trabalhos17-19.

Textura de superfície. Sobre a textura das superfícies, é de conhecimento geral que a contratura capsular é mais frequente em implantes com a superfície lisa, e menos frequente nas superfícies microtexturizadas e macrotexturizadas. Existem alguns trabalhos recentes22-24 que buscam minimizar esta complicação, mas sem conseguir evitar completamente.

Mais recentemente23,24, há evidência de maior contaminação bacteriana em implantes de silicone com macrotextura, o que ocorre por proporcionar mais espaço para crescimento bacteriano.

Também há evidência científica10-13 de maior possibilidade de ocorrência do BIA-ALCL nos implantes de silicone com macrotextura.

Superfícies alternativas de implante mamário de silicone

Tentando melhorar as complicações relacionadas com a superfície texturizada dos implantes convencionais, novas superfícies têm sido relatadas.

Há um relato de desenvolvimento, fabricação e avaliação de superfície de implante derivada de tecido humano com objetivo de biomimetização, com aumento da compatibilidade e diminuição da contratura capsular25. Este estudo experimental in vitro utilizou superfície adiposa de 3 pacientes, tratado e preparado, fixado com ouro e paládio, com diminuição da resposta inflamatória, avaliada por citocinas e proteína C reativa.

Outro trabalho descreve a modificação da superfície com implantação de íon de carbono26, testada em 3 doses diferentes, para aumento da biocompatibilidade. Esta implantação diminuiu a rugosidade de superfície, a adesão bacteriana e a cápsula formada em estudo experimental in vitro e in vivo em 16 ratos, mais evidentes com doses maiores de íon de carbono.

Uma patente depositada em 2017 (registro US2017/0049549 A1 de Bayat e colaboradores - Universidade de Manchester, Reino Unido) descreve nova topografia de superfície texturizada biomimética, com controle de rugosidade em escalas macro, micro e nano, para simular achados correspondentes da topografia (membrana basal e derme papilar) da pele humana. Não encontramos ensaios experimentais ou clínicos da referida patente.

Outra patente (registro US0209618 A1 de Mark Anton, 2017) descreve uma segunda camada externa de politetrafluoretileno (PTFE) para diminuir a contratura capsular, atuando como reservatório. Associa ao PTFE, rifampicina, verapamil, α-tocoferol (Vitamina E) e metilprednisolona para diminuir risco de infecção e formação de biofilme, formando assim, uma terceira camada com liberação lenta ou tardia, fazendo adesão celular. Seria para conferir uma percepção mais natural, mais similar e mais leve, pois o PTFE tem densidade menor que silicone. Aplica nanotecnologia que repele água (hidrofobia) ajudando na biocompatibilidade, com menor possibilidade de contratura capsular. Não encontramos ensaios clínicos da referida patente.

Nanotecnologia em implantes de silicone mamário

Nano e microtopografia de superfície têm objetivo de influenciar a polarização celular, alinhamento, migração, acoplamento, adesão, proliferação e natureza morfológica, a nível nano e micro, levando as células a reagirem mais naturalmente às estruturas circunjacentes27.

Estudos recentes sugerem que a resposta inflamatória nestes novos modelos é menor, com fibroblastos melhor espalhados e com formato de fuso, e os macrófagos responderam favoravelmente a estas novas superfícies, permitindo uma reação de corpo estranho mais favorável1,27.

Nesta linha tecnológica, há relato de implante de silicone mamário com revestimento  de  nanofibras  de  halofuginona28,  um  inibidor  da  síntese de colágeno tipo I que interfere com a síntese de fator de crescimento transformador beta (TGF-β), que em trabalho experimental, utilizando o plano submuscular de 28 ratos, não mostrou reação sistêmica e ocorreu diminuição dos histiócitos  e marcador CD68 (colágeno tipo I),TGF-β, fibroblastos, colágenos tipo I e III, e o espessamento capsular.

Mais recentemente foi publicado um estudo clínico29 com 5813 implantes mamários, com no máximo 3 anos de acompanhamento, utilizando implantes com nano e microtextura, construídos com topografia uniforme usando impressão tridimensional do silicone para criar superfícies externas biocompatíveis otimizadas. A fabricação é descrita como isenta de partículas e não usou extrusão de material estranho para criar a geometria da superfície, permitindo assim uma superfície de espessura uniforme e controlada. As complicações como seroma, infecção, hematoma, deiscência, rutura e malposição do implante foram de 0,36% para implantes com superfície de nanotextura, comparado com 1,06% dos implantes de superfície com microtextura. Entretanto, o prazo curto não permite avaliar a contratura capsular de forma conclusiva, assim como a eventual incidência de BIA-ALCL.

Implantes de silicone de tecnologia recente

Identificamos 4 implantes mamários de silicone com tecnologia inovadora e recente:

    Ideal Implant®. Há um implante de mama estruturado aprovado pelo FDA e Health Canada em novembro de 2014, denominado Ideal Implant® 30, que combina benefícios dos implantes salinos e com gel, tendo lumens intercomunicantes preenchidos com solução salina, com válvulas frontal e posterior para preenchimentos, submetido a uma triagem com 502 pacientes, sendo 399 de aumento primário e 103 de troca de implantes, realizado em 35 cidades diferentes e 45 cirurgiões plásticos certificados, com acompanhamento de 6 anos em 438 casos (87,3%). A satisfação na avaliação das pacientes foi de 89,7% nos casos primários e 91,6% nos casos de troca, e na avaliação dos cirurgiões foi de 92,6% nos casos primários e 94% nos casos de troca. Ocorreu contratura nos graus III e IV de Baker em 5,7% dos casos primários e 11,5% dos casos de troca; e rutura/deflação em 1,8% dos casso primários e 4,7% dos casos de troca de implante.

    Microchip ou Microtransponder. Dois artigos18,29 descrevem um microchip ou microtransponder posicionado dentro do gel de silicone próximo do centro de sua base, de 9x2,1mm de dimensão, que opera por radiofrequência com objetivo de identificação e rastreamento pós-operatório por radiofrequência (RFID), com aparelho específico do fabricante Motiva®. A RFID é uma tendência tecnológica em outras áreas, especialmente veterinária. Em implantes de mama atualmente fornece informações técnicas do implante. Expectativa de no futuro armazenar dados de exames mamários, dados hospitalares da cirurgia, atualização global online mundial.

A presença do RFID trouxe questionamentos sobre sua segurança nos métodos de diagnóstico por imagem, especialmente a ressonância magnética (RM), com possível interferência no diagnóstico de neoplasias mamárias, por possuir uma antena de ferrita/cobre, sendo o ferro material com grande interferência com artefato em RM. Avaliações iniciais mostram o RFID é compatível com RM de uso clínico, com campo magnético de 1,5 ou 3,0 Tesla, causando aumento de temperatura (3°C) após 15 minutos de pulso contínuo (exames regulares raramente passam de 3 minutos) e também não mostrou deslocamento ou torção do RFID.

Avaliações iniciais mostram que existe a formação de artefato em RM, maior no interior do implante, em sua face posterior, com extensão para parede torácica, sem afetar significativamente o tecido mamário e tecido subcutâneo. Estudos precisam ser feitos para avaliar esta interferência, especialmente se houver migração do RFID no interior do implante ao longo dos anos e, em casos de rotação de implantes, com a base posicionada junto dos tecidos mamários.

B-Lite®. Refere-se a implante mamário de silicone de baixo peso, que aposta na redução da tensão mecânica sobre os tecidos para reduzir a dor no pós-operatório. Consiste de gel de silicone com microesferas de cristais de borosilicato, quimicamente unidas ao gel de silicone, fixadas por processo de cura e tratadas para aumentar a propriedade hidrofóbica e garantir que permaneça fixada ao gel de silicone sem se misturar e evitando extravasamento destas microesferas e que leva a uma redução do peso do implante de até 30%31. Neste estudo com 100 casos, metade utilizou o implante B-Lite® e outra metade utilizou implantes de gel convencional Eurosilicone® e Allergan CUI®, utilizando acesso pelo sulco mamário e o plano subglandular em mais de 90% dos casos, com menos dor e menor tempo de recuperação com significado estatístico pelo teste de Fischer e modelo de regressão de Cox32.

Implante Diagon/Gel 4Two®. Descreve o implante da marca Polytech®, Diagon/Gel 4Two® consiste de implante com revestimento de poliuretano (macrotextura) e 2 tipos de gel no seu interior: um posterior menos denso, e um anterior de densidade maior para tentar posicionar melhor a aréola e sustentar o tecido mamário residual33.

Num estudo de 894 casos controlados por 5,5 anos, de forma preliminar e sem expressão estatística significativa, mostrou baixos índices de  complicações com 2 casos de seroma tardio e 4 casos de hematomas, nenhum caso de contratura capsular, com satisfação de 90% dos pacientes. É um implante novo e estudos adicionais poderão avaliar melhor as complicações, com significado estatístico.

Associação de implantes de silicone e matriz dérmica acelular

Mais recentemente, ocorreu o advento e uso de matriz dérmica acelular (ADM), especialmente em cirurgia reconstrutora de mamas associadas com implante de silicone, para melhorar o posicionamento dos implantes, melhorar a dinâmica durante a expansão tissular com maior preenchimento intraoperatório e menor frequência das sessões de expansão, levando a resultados estéticos superiores. O refinamento da técnica e experiência acumulada diminuiu a morbidade relacionada inicialmente com a ADM34.

Emerge como ferramenta potencial para prevenção cirúrgica de contratura capsular. As ADM são imunologicamente inertes, minimizam a formação capsular em modelos experimentais, ocorrendo diminuição do processo inflamatório, proliferação de células miofibroblásticas e espessura capsular. Esta redução ocorre mesmo em tecidos irradiados.

Alguns cirurgiões modificaram a ADM fazendo fenestrações para melhorar o suporte, e os resultados foram semelhantes. Já foi utilizado tanto para prevenção como tratamento de contratura capsular35.

Atualmente, existem diversos tipos de ADM e têm sido utilizados para reconstrução mamária com implante de silicone: AlloDerm (LifeCel Corp. Branchburg, NJ), DermaMatrix (Synthes Inc. West Chester, PA), FlexHD (Ethicon Inc Somerville, NJ), Strattice (Lifecell Corp), SurgiMend (TEI Biosciences Inc Waltham Mass.), entre outros. Eles se diferenciam pela origem dos tecidos, processamento, estocagem, esterilidade, necessidade de preparo cirúrgico.

Estudo recente34 descreve uma metanálise, comparando resultados de várias ADM, derivadas de cadáver humano, e usadas em reconstrução mamária. Foram avaliados 17 artigos retrospectivos e 1 randomizado. Avaliou complicações (infecção, seroma, necrose retalho, falha na reconstrução, complicações gerais) nas ADMs Flex HD, Dermamatrix, Alloderm. Concluiu que as complicações foram similares nas 3 ADMs avaliadas, e os resultados foram pouco sólidos pelos dados dispersos dos vários artigos avaliados.

Um trabalho publicado em 201336 fez estudo dos custos da reconstrução mamária com e sem ADM, mostrou que o uso de ADM diminuiu significativamente os retornos pós-operatórios, mas o custo elevado das ADMs não superou o custo de número de retornos menor.

Como alternativa aos revestimentos com tecido acelular, está descrito o uso de malha de seda para revestir implante, denominada de fibroína9. É derivada do bicho-da-seda, associada ao óxido polietileno, e fabricada por técnica com uso de polímeros e nanofibras de metais.

Associação de implante de silicone e enxerto de gordura (lipofilling)

Enxertos de gordura autólogos têm ganhado atenção crescente e ampla aceitação por melhorar os resultados em reconstrução mamária. Têm limitação natural para uso isoladamente, por sua natureza mole. Assim, a combinação da técnica clássica de implante de silicone e manuseio simultâneo do tecido subcutâneo com enxerto de gordura é a modalidade mais versátil e poderosa pelo sinergismo de resultado37.

Muitos estudos clínicos vêm demonstrando a redução de complicações com o uso de enxerto de gordura, inclusive a contratura capsular38,39. Há um estudo experimental em 20 porcas, mostrando melhora da contratura capsular com enxerto de gordura autóloga, provavelmente pela neovascularização dos tecidos ao redor do implante de silicone40. O seu uso é ainda controverso para uso em cirurgia de mama estética35.

CONCLUSÃO

A busca por um implante mamário que reduza as possíveis e frequentes complicações, principalmente a formação do biofilme, processos infecciosos e resposta imune, é o foco da maioria das pesquisas encontradas. Com o mesmo objetivo, porém surgindo mais recentemente como alternativas, existem as pesquisas para o uso de matriz dérmica acelular e a lipoenxertia, com boas expectativas.

Nosso entendimento é de que há uma tendência de melhoria contínua da cirurgia de aumento mamário, com finalidade estética ou reparadora, com grandes expectativas para um futuro de curto e longo prazo, com expectativa de menos complicações e melhores resultados no futuro.

COLABORAÇÕES

RSG

Coleta de dados; gerenciamento do projeto; investigação; redação - preparação do original.

EBG

Redação - revisão e edição; supervisão.

HFCG

Redação - revisão e edição; supervisão.

LMF

Supervisão; visualização.

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1. Escola Paulista de Medicina, Universidade Federal de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil.

Instituição: Escola Paulista de Medicina, Universidade Federal de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil.

Autor correspondente: Rogério Schützler Gomes Av. Trompowsky, nº 291, Torre 1, Sala 303 - Centro, Florianópolis, SC, Brasil CEP 88015-300 E-mail: plasticarogerio@gmail.com

Artigo submetido: 6/9/2018.
Artigo aceito: 11/11/2018.

Conflitos de interesse: não há.

 

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