INTRODUÇÃO
Atualmente, a cirurgia de mama é um sonho de consumo para milhares de pessoas do sexo
feminino, pois historicamente é um sinal de beleza feminina em várias culturas e
atualmente existe um grande apelo social e estímulo de mídias por estes
procedimentos1, o que levou a uma
verdadeira revolução recente na indústria do silicone, com grande proliferação de
fabricantes com variados modelos, diferentes perfis, densidades de gel e diferentes
características de envelope para obter resultados mais agradáveis e seguros.
As cirurgias de mama, especialmente as associadas aos implantes de silicone,
experimentam uma recente e crescente popularização, sendo os procedimentos
cirúrgicos estéticos mais realizados no mundo atualmente2, com cirurgias estéticas com implante mamário de silicone
realizadas no mundo, somente no ano 2016, segundo estatística da
International Society of Aesthetic Plastic Surgeons (ISAPS),
sendo o Brasil responsável por 13,64% (206.250) destas cirurgias em todo o
mundo.
Por outro lado, as reconstruções mamárias ocorrem em grande e crescente número, com
predomínio do uso de implantes de silicone sobre os retalhos de tecidos regionais,
pela capacidade do silicone mimetizar melhor o formato das mamas3. Para se ter uma ideia, somente nos Estados
Unidos são diagnosticados anualmente 300.000 novos casos de câncer de mama, sendo
que, destes, 118.000 pacientes optam por realizar reconstrução mamária, e destas
69% realizam utilizando implante de silicone e as 31% restantes utilizam
retalhos4.
Junto com esta proliferação, observa-se um aumento da preocupação com a segurança
dos
implantes mamários5, pelos problemas com
fabricação anteriores6 e pelas possíveis e
altas intercorrências relacionadas com a presença deste material sintético na região
mamária, como a contratura capsular, infecções, formação de biofilme7, extravasamento (bleeding),
rutura8, além de condições mais raras como
siliconomas9 e, mais recentemente, a
relação dos implantes de silicone e o linfoma anaplásico de células gigantes
(BIA-ALCL)10-13, que têm sido relatadas em vários
artigos1.
Estas condições indesejadas podem levar a tratamentos adicionais inesperados,
reintervenções em índices de 25 a 36%14. Em
outro trabalho1, os índices de reoperação após
6 anos foram avaliados em duas marcas de fabricantes, sendo que em cirurgias
estéticas houve reintervenção em 28% com implantes Allergan® e
19,4% com implantes Mentor®; no mesmo trabalho, as reintervenções
em cirurgias reparadoras foram de 51% com implantes Allergan® e
33,9% com implantes Mentor®, todas com aumento significativo dos
custos com o tratamento destas intercorrências14, além do desgaste na relação médico paciente e questionamento sobre a
segurança e confiabilidades das cirurgias com implante de silicone.
Na revisão da literatura realizada no presente estudo, identificamos linhas de
pesquisas que buscam melhores resultados e, principalmente, minimizar as
complicações relacionadas com implantes de silicone, seja esta cirurgia realizada
com objetivo estético ou reconstrutivo.
OBJETIVO
O objetivo deste trabalho é fazer uma revisão dos métodos existentes para minimizar
as complicações relacionadas com implante mamário de silicone, bem como as
tecnologias existentes e tendências tecnológicas para implantes mamários de
silicone.
MÉTODOS
Foi realizada revisão de artigos científicos, publicados nos últimos 10 anos,
relacionados com novas tecnologias e tendências para redução das complicações
relacionadas com implantes mamários de silicone, bem como as patentes e fabricantes
de implante de silicone mamário.
RESULTADOS
Foram encontradas inicialmente 78 referências, sendo reduzido para 40 para
publicação, todas com linhas de pesquisas que buscam melhores resultados e redução
das complicações relacionadas com implantes de silicone, seja esta cirurgia com
objetivo estético ou reconstrutivo.
Os trabalhos publicados, novos modelos de implantes e patentes depositadas
concentram-se na busca de fatores que diminuam a resposta imune, melhorias da
superfície de revestimento e nanotecnologia, além da associação dos implantes com
matriz dérmica acelular e enxertos de gordura; também trabalhos e pesquisas de
melhoria do conteúdo do implante.
Foram encontrados fatores ligados às complicações dos implantes mamários, podendo
estar relacionados com o próprio implante, com o manuseio cirúrgico, com artefatos
de fabricação e com a resposta do silicone ao organismo8.
DISCUSSÃO
Para tornar mais didático, dividimos em 4 tópicos a saber:
Superfície dos implantes de silicone
Implantes de silicone de tecnologia recente
Associação de implante de silicone e matriz dérmica acelular
Associação de implante de silicone e enxerto de gordura
Superfície dos implantes de silicone
As principais referências encontradas na literatura concentram-se nas áreas de
melhoria da superfície dos implantes de silicone mamário.
É importante a compreensão de que as propriedades de superfície dos implantes
impactam a resposta celular inflamatória, pois é a interface entre o implante de
silicone e os tecidos orgânicos e é fundamental para o desenvolvimento dos
implantes, produzindo soluções satisfatórias para minimizar complicações
clínicas a longo prazo15.
A superfície dos implantes é a interface entre o implante e os tecidos orgânicos,
local onde ocorre a reação antígeno-anticorpo, e, por isso, muito tem sido
estudado para sua melhoria, especialmente para evitar a infecção e a contratura
capsular.
Antibióticos tópicos. O uso de antibióticos tópicos
tem sido citado em vários trabalhos, mostrando que, quando instilados, ou
implantados na superfície externa de implantes de silicone, variados
antimicrobianos diminuem a formação de biofilme, contratura capsular, seroma e
infecção16.
Importante citar que alguns estudos clínicos recentes17-19
relatam o tratamento de infecções em próteses de silicone mamário em tempo
único, tanto em cirurgia estética como reparadora com resolução do quadro.
Iodopovidine. No final de 2017, o Food and
Drug Administration (FDA) aprovou o uso de Betadine (iodopovidine)
como forma de evitar a formação de biofilme e infecção, por possuir grande
espectro contra bactérias Gram+, que estão relacionadas com contratura capsular,
e Gram-, mais relacionadas com BIA- ALCL. Anteriormente, desde 2000, o FDA
acreditava que a iodopovidine podia degradar a cápsula de implantes de silicone
e esta mudança representa grande avanço na prevenção de complicações20.
Mais recentemente, há um relato de estudo experimental controlado, que demonstrou
a descontaminação de implantes de silicone mamários infectados, após escovação
por 1 minuto de iodopovidine e retirada do excesso com soro fisiológico21. Esta condição leva a uma nova
expectativa, a favor do tratamento da infecção em um estágio cirúrgico, como
descrito em outros trabalhos17-19.
Textura de superfície. Sobre a textura das
superfícies, é de conhecimento geral que a contratura capsular é mais frequente
em implantes com a superfície lisa, e menos frequente nas superfícies
microtexturizadas e macrotexturizadas. Existem alguns trabalhos recentes22-24 que buscam minimizar esta complicação, mas sem conseguir
evitar completamente.
Mais recentemente23,24, há evidência de maior contaminação
bacteriana em implantes de silicone com macrotextura, o que ocorre por
proporcionar mais espaço para crescimento bacteriano.
Também há evidência científica10-13 de maior
possibilidade de ocorrência do BIA-ALCL nos implantes de silicone com
macrotextura.
Superfícies alternativas de implante mamário de silicone
Tentando melhorar as complicações relacionadas com a superfície texturizada dos
implantes convencionais, novas superfícies têm sido relatadas.
Há um relato de desenvolvimento, fabricação e avaliação de superfície de implante
derivada de tecido humano com objetivo de biomimetização, com aumento da
compatibilidade e diminuição da contratura capsular25. Este estudo experimental in vitro
utilizou superfície adiposa de 3 pacientes, tratado e preparado, fixado com ouro
e paládio, com diminuição da resposta inflamatória, avaliada por citocinas e
proteína C reativa.
Outro trabalho descreve a modificação da superfície com implantação de íon de
carbono26, testada em 3 doses
diferentes, para aumento da biocompatibilidade. Esta implantação diminuiu a
rugosidade de superfície, a adesão bacteriana e a cápsula formada em estudo
experimental in vitro e in vivo em 16 ratos,
mais evidentes com doses maiores de íon de carbono.
Uma patente depositada em 2017 (registro US2017/0049549 A1 de Bayat e
colaboradores - Universidade de Manchester, Reino Unido) descreve nova
topografia de superfície texturizada biomimética, com controle de rugosidade em
escalas macro, micro e nano, para simular achados correspondentes da topografia
(membrana basal e derme papilar) da pele humana. Não encontramos ensaios
experimentais ou clínicos da referida patente.
Outra patente (registro US0209618 A1 de Mark Anton, 2017) descreve uma segunda
camada externa de politetrafluoretileno (PTFE) para diminuir a contratura
capsular, atuando como reservatório. Associa ao PTFE, rifampicina, verapamil,
α-tocoferol (Vitamina E) e metilprednisolona para diminuir risco de
infecção e formação de biofilme, formando assim, uma terceira camada com
liberação lenta ou tardia, fazendo adesão celular. Seria para conferir uma
percepção mais natural, mais similar e mais leve, pois o PTFE tem densidade
menor que silicone. Aplica nanotecnologia que repele água (hidrofobia) ajudando
na biocompatibilidade, com menor possibilidade de contratura capsular. Não
encontramos ensaios clínicos da referida patente.
Nanotecnologia em implantes de silicone mamário
Nano e microtopografia de superfície têm objetivo de influenciar a polarização
celular, alinhamento, migração, acoplamento, adesão, proliferação e natureza
morfológica, a nível nano e micro, levando as células a reagirem mais
naturalmente às estruturas circunjacentes27.
Estudos recentes sugerem que a resposta inflamatória nestes novos modelos é
menor, com fibroblastos melhor espalhados e com formato de fuso, e os macrófagos
responderam favoravelmente a estas novas superfícies, permitindo uma reação de
corpo estranho mais favorável1,27.
Nesta linha tecnológica, há relato de implante de silicone mamário com
revestimento de nanofibras de halofuginona28, um inibidor da síntese de colágeno tipo I que interfere com
a síntese de fator de crescimento transformador beta (TGF-β), que em
trabalho experimental, utilizando o plano submuscular de 28 ratos, não mostrou
reação sistêmica e ocorreu diminuição dos histiócitos e marcador CD68 (colágeno
tipo I),TGF-β, fibroblastos, colágenos tipo I e III, e o espessamento
capsular.
Mais recentemente foi publicado um estudo clínico29 com 5813 implantes mamários, com no máximo 3 anos de
acompanhamento, utilizando implantes com nano e microtextura, construídos com
topografia uniforme usando impressão tridimensional do silicone para criar
superfícies externas biocompatíveis otimizadas. A fabricação é descrita como
isenta de partículas e não usou extrusão de material estranho para criar a
geometria da superfície, permitindo assim uma superfície de espessura uniforme e
controlada. As complicações como seroma, infecção, hematoma, deiscência, rutura
e malposição do implante foram de 0,36% para implantes com superfície de
nanotextura, comparado com 1,06% dos implantes de superfície com microtextura.
Entretanto, o prazo curto não permite avaliar a contratura capsular de forma
conclusiva, assim como a eventual incidência de BIA-ALCL.
Implantes de silicone de tecnologia recente
Identificamos 4 implantes mamários de silicone com tecnologia inovadora e
recente:
Ideal Implant®. Há um
implante de mama estruturado aprovado pelo FDA e Health
Canada em novembro de 2014, denominado Ideal
Implant®
30, que combina benefícios
dos implantes salinos e com gel, tendo lumens intercomunicantes
preenchidos com solução salina, com válvulas frontal e posterior
para preenchimentos, submetido a uma triagem com 502 pacientes,
sendo 399 de aumento primário e 103 de troca de implantes, realizado
em 35 cidades diferentes e 45 cirurgiões plásticos certificados, com
acompanhamento de 6 anos em 438 casos (87,3%). A satisfação na
avaliação das pacientes foi de 89,7% nos casos primários e 91,6% nos
casos de troca, e na avaliação dos cirurgiões foi de 92,6% nos casos
primários e 94% nos casos de troca. Ocorreu contratura nos graus III
e IV de Baker em 5,7% dos casos primários e 11,5% dos casos de
troca; e rutura/deflação em 1,8% dos casso primários e 4,7% dos
casos de troca de implante.
Microchip ou Microtransponder. Dois
artigos18,29
descrevem um microchip ou microtransponder posicionado dentro do gel
de silicone próximo do centro de sua base, de 9x2,1mm de dimensão,
que opera por radiofrequência com objetivo de identificação e
rastreamento pós-operatório por radiofrequência (RFID), com aparelho
específico do fabricante Motiva®. A RFID é uma
tendência tecnológica em outras áreas, especialmente veterinária. Em
implantes de mama atualmente fornece informações técnicas do
implante. Expectativa de no futuro armazenar dados de exames
mamários, dados hospitalares da cirurgia, atualização global
online mundial.
A presença do RFID trouxe questionamentos sobre sua segurança nos métodos de
diagnóstico por imagem, especialmente a ressonância magnética (RM), com possível
interferência no diagnóstico de neoplasias mamárias, por possuir uma antena de
ferrita/cobre, sendo o ferro material com grande interferência com artefato em
RM. Avaliações iniciais mostram o RFID é compatível com RM de uso clínico, com
campo magnético de 1,5 ou 3,0 Tesla, causando aumento de temperatura (3°C) após
15 minutos de pulso contínuo (exames regulares raramente passam de 3 minutos) e
também não mostrou deslocamento ou torção do RFID.
Avaliações iniciais mostram que existe a formação de artefato em RM, maior no
interior do implante, em sua face posterior, com extensão para parede torácica,
sem afetar significativamente o tecido mamário e tecido subcutâneo. Estudos
precisam ser feitos para avaliar esta interferência, especialmente se houver
migração do RFID no interior do implante ao longo dos anos e, em casos de
rotação de implantes, com a base posicionada junto dos tecidos mamários.
B-Lite®. Refere-se a implante
mamário de silicone de baixo peso, que aposta na redução da tensão mecânica
sobre os tecidos para reduzir a dor no pós-operatório. Consiste de gel de
silicone com microesferas de cristais de borosilicato, quimicamente unidas ao
gel de silicone, fixadas por processo de cura e tratadas para aumentar a
propriedade hidrofóbica e garantir que permaneça fixada ao gel de silicone sem
se misturar e evitando extravasamento destas microesferas e que leva a uma
redução do peso do implante de até 30%31.
Neste estudo com 100 casos, metade utilizou o implante B-Lite®
e outra metade utilizou implantes de gel convencional
Eurosilicone® e Allergan CUI®,
utilizando acesso pelo sulco mamário e o plano subglandular em mais de 90% dos
casos, com menos dor e menor tempo de recuperação com significado estatístico
pelo teste de Fischer e modelo de regressão de Cox32.
Implante Diagon/Gel 4Two®.
Descreve o implante da marca Polytech®, Diagon/Gel
4Two® consiste de implante com revestimento de poliuretano
(macrotextura) e 2 tipos de gel no seu interior: um posterior menos denso, e um
anterior de densidade maior para tentar posicionar melhor a aréola e sustentar o
tecido mamário residual33.
Num estudo de 894 casos controlados por 5,5 anos, de forma preliminar e sem
expressão estatística significativa, mostrou baixos índices de complicações com
2 casos de seroma tardio e 4 casos de hematomas, nenhum caso de contratura
capsular, com satisfação de 90% dos pacientes. É um implante novo e estudos
adicionais poderão avaliar melhor as complicações, com significado
estatístico.
Associação de implantes de silicone e matriz dérmica acelular
Mais recentemente, ocorreu o advento e uso de matriz dérmica acelular (ADM),
especialmente em cirurgia reconstrutora de mamas associadas com implante de
silicone, para melhorar o posicionamento dos implantes, melhorar a dinâmica
durante a expansão tissular com maior preenchimento intraoperatório e menor
frequência das sessões de expansão, levando a resultados estéticos superiores. O
refinamento da técnica e experiência acumulada diminuiu a morbidade relacionada
inicialmente com a ADM34.
Emerge como ferramenta potencial para prevenção cirúrgica de contratura capsular.
As ADM são imunologicamente inertes, minimizam a formação capsular em modelos
experimentais, ocorrendo diminuição do processo inflamatório, proliferação de
células miofibroblásticas e espessura capsular. Esta redução ocorre mesmo em
tecidos irradiados.
Alguns cirurgiões modificaram a ADM fazendo fenestrações para melhorar o suporte,
e os resultados foram semelhantes. Já foi utilizado tanto para prevenção como
tratamento de contratura capsular35.
Atualmente, existem diversos tipos de ADM e têm sido utilizados para reconstrução
mamária com implante de silicone: AlloDerm (LifeCel Corp. Branchburg, NJ),
DermaMatrix (Synthes Inc. West Chester, PA), FlexHD (Ethicon Inc Somerville,
NJ), Strattice (Lifecell Corp), SurgiMend (TEI Biosciences Inc Waltham Mass.),
entre outros. Eles se diferenciam pela origem dos tecidos, processamento,
estocagem, esterilidade, necessidade de preparo cirúrgico.
Estudo recente34 descreve uma metanálise,
comparando resultados de várias ADM, derivadas de cadáver humano, e usadas em
reconstrução mamária. Foram avaliados 17 artigos retrospectivos e 1 randomizado.
Avaliou complicações (infecção, seroma, necrose retalho, falha na reconstrução,
complicações gerais) nas ADMs Flex HD, Dermamatrix, Alloderm. Concluiu que as
complicações foram similares nas 3 ADMs avaliadas, e os resultados foram pouco
sólidos pelos dados dispersos dos vários artigos avaliados.
Um trabalho publicado em 201336 fez estudo
dos custos da reconstrução mamária com e sem ADM, mostrou que o uso de ADM
diminuiu significativamente os retornos pós-operatórios, mas o custo elevado das
ADMs não superou o custo de número de retornos menor.
Como alternativa aos revestimentos com tecido acelular, está descrito o uso de
malha de seda para revestir implante, denominada de fibroína9. É derivada do bicho-da-seda, associada ao
óxido polietileno, e fabricada por técnica com uso de polímeros e nanofibras de
metais.
Associação de implante de silicone e enxerto de gordura
(lipofilling)
Enxertos de gordura autólogos têm ganhado atenção crescente e ampla aceitação por
melhorar os resultados em reconstrução mamária. Têm limitação natural para uso
isoladamente, por sua natureza mole. Assim, a combinação da técnica clássica de
implante de silicone e manuseio simultâneo do tecido subcutâneo com enxerto de
gordura é a modalidade mais versátil e poderosa pelo sinergismo de
resultado37.
Muitos estudos clínicos vêm demonstrando a redução de complicações com o uso de
enxerto de gordura, inclusive a contratura capsular38,39. Há
um estudo experimental em 20 porcas, mostrando melhora da contratura capsular
com enxerto de gordura autóloga, provavelmente pela neovascularização dos
tecidos ao redor do implante de silicone40. O seu uso é ainda controverso para uso em cirurgia de mama
estética35.
CONCLUSÃO
A busca por um implante mamário que reduza as possíveis e frequentes complicações,
principalmente a formação do biofilme, processos infecciosos e resposta imune, é o
foco da maioria das pesquisas encontradas. Com o mesmo objetivo, porém surgindo mais
recentemente como alternativas, existem as pesquisas para o uso de matriz dérmica
acelular e a lipoenxertia, com boas expectativas.
Nosso entendimento é de que há uma tendência de melhoria contínua da cirurgia de
aumento mamário, com finalidade estética ou reparadora, com grandes expectativas
para um futuro de curto e longo prazo, com expectativa de menos complicações e
melhores resultados no futuro.
COLABORAÇÕES
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RSG
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Coleta de dados; gerenciamento do projeto; investigação; redação -
preparação do original.
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EBG
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Redação - revisão e edição; supervisão.
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HFCG
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Redação - revisão e edição; supervisão.
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LMF
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Supervisão; visualização.
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1. Escola Paulista de Medicina, Universidade
Federal de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil.
Autor correspondente: Rogério Schützler
Gomes Av. Trompowsky, nº 291, Torre 1, Sala 303 - Centro,
Florianópolis, SC, Brasil CEP 88015-300 E-mail:
plasticarogerio@gmail.com
Artigo submetido: 6/9/2018.
Artigo aceito: 11/11/2018.
Conflitos de interesse: não há.
