Análise epidemiológico-evolutiva de pacientes submetidos a cirurgia plástica reparadora em um hospital de referência em trauma
Epidemiological analysis and evolution of patients undergoing reconstructive plastic surgery in a trauma referral hospital

INTRODUÇÃO

O serviço de Cirurgia Plástica Reparadora (CPR) do Hospital Metropolitano de Urgência e Emergência (HMUE), em Ananindeua, atua como a unidade de referência no tratamento de feridas dos pacientes vítimas de trauma no Estado do Pará. Fornece também suporte a outras especialidades do hospital com interconsulta, recebendo, portanto, grande volume de pacientes¹.

As lesões decorrentes de trauma são agravos súbitos à saúde que podem levar à morte. Estão inseridos neste contexto os eventos de violência urbana e os acidentes de trânsito, denominados causas externas na Classificação Internacional de Doenças².

É uma das principais causas de morte com possibilidade de prevenção. Por isso, conhecer o perfil epidemiológico-evolutivo dos pacientes envolvidos neste tipo de acidente possibilita criar estratégias mais eficazes de prevenção e, portanto, redução de deficiências temporárias ou permanentes que interfiram negativamente na qualidade de vida das vítimas^3,4.

OBJETIVO

Delinear o perfil epidemiológico-evolutivo dos pacientes atendidos no HMUE.

MÉTODOS

Estudo observacional analítico, do tipo transversal prospectivo. O estudo foi realizado no HMUE, no setor de Cirurgia Plástica Reparadora. A população foi composta por 78 pacientes atendidos pela equipe de cirurgia plástica reparadora do HMUE, no período de dezembro de 2015 a dezembro de 2016.

Foram incluídos na pesquisa pacientes de ambos os sexos, de todas as faixas etárias, vítimas de trauma e atendidos no setor de CPR do HMUE no período de dezembro de 2015 a dezembro de 2016, que aceitaram participar da pesquisa e assinar o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE). Foram excluídos do estudo pacientes cujo atendimento tenha ocorrido fora do intervalo de dezembro de 2015 a dezembro de 2016, pacientes menores de 18 anos sem autorização do responsável legal, pacientes inconscientes ou aqueles que se recusaram a assinar o TCLE ou que não conseguiram preencher os critérios analisados.

A coleta dos dados aconteceu em dois momentos. Primeiramente, foi realizada entrevista com os pacientes que responderam os questionamentos epidemiológicos, bem como informações relacionadas ao trauma. No segundo momento, pós-intervenção, foram coletadas informações sobre o tratamento realizado e sua evolução de acordo com o acompanhamento médico e registro dos prontuários.

Foi utilizado o teste não paramétrico Qui-quadrado de Pearson para tendência/aderência e para associação entre variáveis nominais, simbolizado por χ², adotando-se um nível de significância de p-valor < 0.05. Para verificar a prevalência significativa ou não da viabilidade da cirurgia, segundo alguns fatores como: idade, distância do acidente ao hospital (Km), dias (acidente para internação), dias (internação para cirurgia), foi calculado o teste de razão de prevalência (Odds Ratio) com nível de significância de 0.05.

Desta forma, os dados coletados foram tabulados, processados e analisados por meio da estatística descritiva e inferencial. Para a análise dos dados foram utilizados recursos de computação, por meio do processamento no sistema Microsoft Excel, Statistic Package for Social Sciences (SPSS) versão 22.0, todos em ambiente Windows 7.

O projeto foi enviado para o Comitê de Ética da Universidade do Estado do Pará (UEPA) - Centro de Ciências Biológicas e da Saúde - Campus II. Após análise e aprovação (Parecer Nº 1.004.945), foi realizada a pesquisa.

RESULTADOS

Verificou-se que houve maior frequência de indivíduos na faixa etária entre 21 a 30 anos (32,05%), seguida da faixa etária de 11 a 20 anos (21,79%) e da faixa etária de 31 a 40 anos (20,51%). O sexo masculino foi predominante entre os pacientes, com procedência do município de Belém (32,05%), autônomos (34,62%), sendo esta uma tendência significativa (p < 0.005).

Em relação ao mecanismo do trauma, constatou-se que 78% dos acidentes foram traumas contusos, 18% foram traumas penetrantes e 4% não foram declarados. Entre os pacientes que foram classificados como penetrantes, tem-se que 64% foram acometidos por arma de fogo (FAF) e 36% por arma branca (FAB). O acidente automobilístico (colisão entre veículos) é o principal tipo de acidente entre os pacientes e a área corporal mais acometida foram os membros inferiores (MMII), com 67,95%, seguida do acometimento dos membros superiores - 16,67%.

Com relação à distância, a maior parte dos pacientes (47,44%) percorreu entre 1 e 30 km do local do acidente até chegar ao HMUE. 66,67% pacientes foram internados no mesmo dia em que ocorreu o acidente. A maior parte deles levou entre 30 a 59 dias de internação até a intervenção do Serviço (38%).

Na Tabela 1, verifica-se que 82,05% dos pacientes realizaram a cirurgia do tipo enxerto de pele. Já na Tabela 2, verifica-se que tanto entre os pacientes submetidos à cirurgia de enxerto (82,05%) como entre os pacientes que foram submetidos à cirurgia de retalho (14,10%) predominou a viabilidade no intervalo de 90-100%.

Tabela 1 - Tipo de cirurgia realizada de n=78 pacientes no HMUE pela CPR. Ananindeua - PA, 2016.

Tabela 2 - Distribuição segundo o percentual de Viabilidade e Tipo de Cirurgia de n=78 pacientes atendidos pela CPR no HMUE. Ananindeua - PA, 2016.

Na Tabela 3, observa-se que na cirurgia do tipo enxerto 84,38% dos pacientes tiveram um bom resultado, seguidos de 15,63% pacientes que tiveram resultado regular. Já na cirurgia do tipo retalho, 54,55% dos pacientes tiveram um bom resultado, seguidos de 27,27% de resultados regulares e 18,18% maus resultados. Nos pacientes que fizeram enxerto e retalho, 66,67% tiveram bom resultado e 33,33% evoluíram com um mau resultado. Observa-se que tanto entre os pacientes submetidos à cirurgia de enxerto, como entre os pacientes que foram submetidos à cirurgia de retalho, predominou um bom resultado.

Tabela 3 - Distribuição do resultado segundo o tipo de cirurgia de n=78 pacientes atendidos pela CPR no HMUE. Ananindeua - PA, 2016.

Houve correlação entre o número de dias que o paciente leva para ser internado após o acidente sob o grau de viabilidade, de modo que, entre os pacientes que foram internados no mesmo dia, 63,16% apresentaram viabilidade acima de 80% e apenas 5,26% pacientes apresentaram menos de 80% de viabilidade. Já nos pacientes que levaram um dia ou mais para serem internados, a frequência de pacientes com viabilidade inferior a 80% foi o dobro (10,53%). Ou seja, entre os pacientes que levam mais de um dia para ser internados, o percentual de viabilidade da cirurgia é menor. Na Tabela 4, o teste Odds Ratio aponta que os pacientes internados no mesmo dia do acidente têm seis vezes mais chance de apresentar viabilidade acima de 80% (p < 0.05).

Tabela 4 - Distribuição dos participantes da pesquisa, segundo o número de dias para a internação hospitalar versus viabilidade da cirurgia. Ananindeua - PA, 2016.

Não foi encontrada correlação significativa (p > 0.05) entre o número de dias que o paciente levou para realizar a cirurgia após a internação sob o grau de viabilidade, ou seja, o percentual de viabilidade independe do número de dias que o paciente leva para realizar a cirurgia reparadora após a internação.

DISCUSSÃO

A caracterização da amostra apresenta o sexo masculino como predominante entre os pacientes (87,18%), com apenas 12,82% acometendo o sexo feminino. Estudos semelhantes^5,6 também encontraram predomínio do mesmo sexo. Os indivíduos do sexo masculino são os que mais se envolvem em eventos traumáticos. Determinantes sociais e culturais referentes à questão de gênero expõem o sexo masculino a maiores riscos para o trauma, como velocidade excessiva ao dirigir automóveis, manobras arriscadas no trânsito, comportamento violento e maior consumo de álcool, tornando-o mais vulnerável a causas externas⁷.

No que diz respeito à idade, outros estudos também demonstraram a faixa etária entre 21 anos e 30 anos como a mais frequente⁸.

Com relação à procedência dos pacientes, o município de Belém se mostrou o principal local (com 32,05%), tendo um p < 0,05, mostrando que há uma tendência significativa dos pacientes ter sua origem na capital paraense. Em seguida está o município de Ananindeua, onde está localizado o HMUE, com 5,13% dos casos. Belém tem mais eventos traumáticos que Ananindeua por ser uma capital e possuir população mais numerosa. Outro motivo é a relação geográfica entre essas duas cidades: são próximas, chegando a se conurbar, facilitando assim a regulação e o transporte dos pacientes para o HMUE.

Cerca de 47,44% do pacientes estudados eram tabagistas. Diabetes e etilismo apresentaram baixa frequência (1,28%). Acredita-se que esse valor esteja subestimado, pois a coleta de dados foi realizada em forma de entrevista e, sendo assim, muitos sentiam receio para falar, principalmente sobre a ingestão de bebida alcoólica.

Nesse estudo o mecanismo do trauma foi analisado em contuso e penetrante, e observou-se que 78% foram traumas contusos, eventos que abrangem acidentes automobilísticos, quedas, acidente de trabalho, etc. 18% foram traumas penetrantes, episódios que compreendem perfurações por arma branca ou arma de fogo e 4% não foram declaradas. Resultado semelhante foi encontrado em outro estudo⁹ de 2016, no qual se observou que 78,24% foram traumas contusos, 21,39% foram penetrantes e 0,37% não se enquadravam nessas classificações. Em 2014, também houve outro estudo que descreveu 86,4% de eventos contusos e 13,6% de eventos penetrantes¹⁰.

Nessa pesquisa, os acidentes automobilísticos (38,46%) são os principais tipos de acidente, sendo esta uma tendência significativa (p < 0,05), o que corrobora com estudo realizado em 2014, em que os acidentes de trânsito figuraram como os principais determinantes de atendimentos (44,85%)¹¹.

Os acidentes de trânsito são considerados episódios complexos, pois podem estar relacionados a falhas humanas, do próprio veículo e até mesmo ambientais. Alguns destes fatores são decorrentes de imprudência do condutor, como manobras arriscadas, alcoolismo e drogas, excesso de velocidade ao dirigir e cansaço, bem como podem estar associados a fatores climáticos, vias e sinalização inadequada e falta de manutenção dos veículos¹².

Observa-se nessa pesquisa que 71,70% dos pacientes sofreram acidentes com envolvimento de motocicletas, sendo a maioria (96,77%) vítimas de acidentes automobilísticos (colisão entre veículos). Dos acidentes denominados queda, 45,45% tiveram envolvimento com motocicleta e dos casos de atropelamento, 27,27% tiveram novamente a participação desse veículo.

Nessa pesquisa, a maioria dos pacientes (47,44%) percorreu entre 1 e 30 km do o local do acidente até o hospital, resultado estatisticamente significativo. Esse resultado possivelmente se justifica pela procedência dos pacientes serem predominantemente de Belém e, sendo essa uma cidade próxima de Ananindeua, os pacientes acabaram por percorrer de 1 a 30 km.

Sobre o número de dias entre a data da ocorrência do trauma e a data da internação, verifica-se que 66,67% pacientes foram internados no mesmo dia em que ocorreu o acidente. Esta tendência é significativa (p < 0,05), provavelmente porque a maior parte dos traumatizados teve sua origem em Belém e, por essa ser próxima do HMUE, a maioria teve entrada no mesmo dia.

Com relação ao número de dias entre a data da internação e a data da cirurgia reparadora no HMUE, constata-se que 38,46% pacientes realizaram a cirurgia no mínimo 30 dias e no máximo 59 dias após internados no hospital. A segunda maior frequência de pacientes foi verificada no intervalo de até 29 dias, em que 33,33% pacientes realizaram a cirurgia em até 29 dias após internados. Estas tendências mostraram-se significativas (p < 0,05).

O paciente encaminhado para a CPR é aquele que teve entrada pelo pronto-atendimento, provavelmente passou por cirurgia geral e/ou ortopédica e depois foi encaminhado para o setor da plástica, justificando esse período para a realização da intervenção reconstrutiva. Outro motivo para este intervalo pode ser o atraso na solicitação das outras especialidades para que a equipe da Cirurgia Plástica avaliasse o paciente e a espera para melhorar as condições da ferida para ser realizada a cirurgia.

O procedimento cirúrgico mais realizado nessa pesquisa foi o enxerto de pele (com 82,05%), sendo esta uma tendência significativa (p < 0,05). O procedimento cirúrgico do tipo retalho ficou apenas com 14,10% dos resultados e 3,85% dos pacientes realizaram enxerto e retalho. Estudo semelhante⁸ de 2017 também teve o enxerto de pele como procedimento reparador mais usado (62,1% dos casos). O retalho fasciocutâneo foi o segundo procedimento mais frequente, feito em 21,9% dos casos, e a este seguiram o retalho muscular em 12,6% e o retalho microcirúrgico em 3,4%, contudo, só foram analisados pacientes com trauma em MMII. Nesse estudo do HMUE no setor de CPR não foi diferenciado os tipos de retalhos, sugerindo-se a coleta desse dado para futuros trabalhos.

Os resultados demonstraram que a área corporal mais afetada foi a dos membros inferiores com 67,95%, sendo esta uma tendência significativa (p < 0,05), seguida do acometimento dos membros superiores (16,67%), cabeça (5,13%), tronco (2,56%) e 7,69% não foram informados. Na análise epidemiológica de vítimas de trauma de estudo semelhante¹³, as regiões corpóreas mais acometidas foram os membros inferiores, com 27,4%, e os membros superiores, com 22,1%.

As feridas complexas dos membros inferiores são cada vez mais comuns principalmente devido ao crescente número de acidentes motociclísticos¹⁴. A perna é uma região do corpo em que o subcutâneo é fino e há poucos ventres musculares, tornando mais fácil a exposição da tíbia e de tendões por traumatismos com perda de partes moles, muitas vezes associada a fraturas expostas¹⁵.

Observa-se nesse estudo que, tanto nos pacientes submetidos à cirurgia de enxerto de pele (82,05%) como nos pacientes que foram submetidos à cirurgia de retalho (14,10%), predominou a viabilidade no intervalo de 90-100%. Esse resultado demostra que a equipe de cirurgia reparadora do HMUE segue as devidas recomendações no pré-operatório, intraoperatório e pós-operatório das cirurgias, pois o predomínio da viabilidade de 90-100% na cirurgia de enxerto de pele e retalho reflete a tentativa e o sucesso em controlar os fatores extrínsecos dos pacientes.

Não foi encontrada prevalência significativa (p > 0,05) da faixa etária sob o grau de viabilidade, ou seja, o percentual de viabilidade da cirurgia independe da idade do paciente. Foi ainda aplicado o Teste de correlação de Pearson, que confirmou não existir correlação significativa entre as variáveis, idade e grau de viabilidade. O grau de correlação entre as duas variáveis mostrou-se negativo e fraco (r = - 0.155), além de não ter significância (p > 0,05), resultado que discorda da literatura. Pacientes idosos são mais suscetíveis em sofrer ruptura da ferida cirúrgica e retardo de cicatrização do que pacientes mais jovens. Com o envelhecimento, o colágeno sofre alterações qualitativas e quantitativas. O conteúdo de colágeno na derme diminui com o envelhecimento, e as fibras de colágeno envelhecidas apresentam arquitetura e organização distorcidas¹⁶.

Constatou-se que existe prevalência significativa (p < 0,05) do número de dias que o paciente leva para ser internado após o acidente sob o grau de viabilidade. O teste Odds Ratio aponta que os pacientes internados no mesmo dia do acidente têm seis vezes mais chances de apresentar viabilidade acima de 80% (p < 0,05). A internação precoce do paciente influencia nos primeiros cuidados do trauma, fazendo com que a ferida não evolua para infecção, sendo este um fator importante no retardo do tratamento cirúrgico. Portanto, quanto mais cedo o paciente é internado, mais rápido recebe os devidos cuidados, prevenindo que o ferimento evolua para infecção e necrose.

Nesse estudo os pacientes que fumam totalizaram 47,43% dos estudados, e os pacientes que não têm este hábito, 52,56%. Quando analisada a influência do cigarro na viabilidade da cirurgia, predominou a viabilidade acima de 80% tanto nos que fumam (44,87%) como nos que não fumam (50%), não interferindo, portanto, na viabilidade. Diferentemente do estudo realizado em 2012¹⁷, que constatou o risco de desenvolver complicações de cicatrização da ferida operatória foram duas vezes maiores em pacientes fumantes que em não fumantes.

Não foi verificada prevalência significativa (p > 0,05) do número de dias que o paciente levou para realizar a cirurgia reconstrutora após a internação sob o grau de viabilidade, ou seja, o percentual de viabilidade da cirurgia independe do número de dias que o paciente leva para realizar a cirurgia plástica após a internação, demonstrando assim ser mais importante os cuidados pré-operatórios, intraoperatórios e pós-operatórios do que a rapidez em realizar o procedimento.

A reconstrução para fechamento deve ser realizada somente quando o leito da ferida estiver adequado para receber uma cobertura¹⁸. Devem-se avaliar os fatores locais e sistêmicos da ferida, assim como a condição do paciente, determinantes para o sucesso do tratamento¹⁹.

CONCLUSÃO

Conclui-se, portanto, que o perfil dos pacientes atendidos no serviço é de homens jovens, em idade economicamente ativa, autônomos, fumantes e procedentes da cidade de Belém. O mecanismo de trauma contuso é o predominante. Os principais eventos traumáticos são os acidentes de trânsito e agressões, sendo os membros inferiores a área corporal mais afetada. O tipo de cirurgia mais realizada foi a de enxerto. O percentual de viabilidade da cirurgia independe da idade e da distância percorrida pelo paciente do local do acidente até ao hospital. Os pacientes internados no mesmo dia do acidente têm seis vezes mais chance de apresentar viabilidade da cirurgia acima de 80%.