Refinamentos estéticos na aparência da vulva na cirurgia de adequação genital
Esthetic refinements to the appearance of the vulva in sex reassignment surgery

INTRODUÇÃO

A transexualidade é uma condição dinâmica e biopsicossocial em que uma pessoa tem o sentimento subjetivo de pertencer ao gênero diferente de seu gênero anatômico (fenótipo e genótipo correspondentes)¹. Essas pessoas apresentam índices de qualidade de vida significativamente menores em relação à população geral, o que provavelmente está relacionado a problemas de autoestima pessoal e de caráter social².

A Associação Profissional Mundial para a Saúde Transgênero (WPATH - World Professional Association for Transgender Health) padronizou normas baseadas em evidências para o atendimento às pessoas transgênero tanto para diagnóstico quanto para tratamento, considerando as cirurgias de adequação de gênero necessárias para aliviar a disforia de gênero dessas pessoas³.

Nesse sentido, a cirurgia genital tem se mostrado uma opção segura e confiável, com redução drástica na disforia e melhora da qualidade de vida^4,5 em relação a aspectos psicológicos e relações sociais, com melhora na habilidade de desenvolver relacionamentos, maior aceitação profissional e maior sentimento de integração à sociedade⁶.

As mulheres transgênero que se submetem à cirurgia genital buscam a reconstrução da genitália externa com aparência estética e funcionalidade adequadas. Diferentes técnicas podem alcançar isso, incluindo técnicas de inversão peniana, retalhos escrotais, enxertos escrotais, enxertos/retalhos não escrotais, técnicas que utilizam intestino ou peritônio⁴.

A técnica mais estudada e mais utilizada atualmente é a inversão peniana^4,7,8, que é recomendada inicialmente antes de recomendar técnicas intra-abdominais⁸. Essa técnica envolve dissecção da pele peniana, formação de uma cavidade neovaginal entre reto e bexiga e inversão da pele nesta cavidade, podendo utilizar enxerto de espessura total da pele escrotal para o revestimento vaginal. Apesar da diferença de detalhes das técnicas cirúrgicas utilizadas, dos critérios de seleção de pacientes e da avaliação de resultados^8,9, essa técnica apresenta bons resultados¹⁰, com índice de satisfação geral das pacientes de 88%⁴.

Do ponto de vista funcional, satisfação com o resultado é vista em mais de 86% das pacientes^4,11,12, com mais de 70% atingindo orgasmo^1,4,8,10,13.

Mesmo assim, procedimentos adicionais são frequentemente necessários para atingir o melhor resultado possível^14,15. Correções adicionais dos lábios após a cirurgia são necessárias em 43% dos casos¹⁰ e outros procedimentos em geral em até 66%⁶, já que 28 a 38% das pacientes referem somente satisfação parcial⁷ e 9% a 15% referem estar insatisfeitas com os resultado obtidos^1,7,9,11.

Estes índices podem ser ainda maiores devido às baixas taxas de respostas aos questionários de qualidade de vida em vários estudos¹. O resultado estético e funcional da cirurgia parece ser o fator mais determinante em relação à satisfação ou ao arrependimento das pacientes após a cirurgia⁵, determinando a necessidade de procedimentos adicionais.

Não há, entretanto, padronização em relação à técnica cirúrgica ou aos cuidados pré-operatórios¹⁶. Contribuem para isso os seguimentos a longo prazo de pacientes evoluírem lentamente e poucas publicações em relação a refinamentos e avanços técnicos¹⁷.

OBJETIVO

A proposta deste trabalho é sugerir refinamentos estéticos na aparência da vulva, traçando alguns paralelos e limitações de algumas das técnicas descritas, buscando aumentar a satisfação estética e funcional pós-operatória. O autor descreve uma série de 7 casos e os resultados dessas modificações técnicas.

MÉTODOS

Estudo retrospectivo com 7 pacientes operadas com a técnica descrita neste artigo, entre agosto de 2017 e fevereiro de 2018. As pacientes cumpriam os requisitos do Conselho Federal de Medicina para realização da cirurgia no Brasil (maior de 21 anos, pelo menos 2 anos da transição de gênero e de acompanhamento com equipe multidisciplinar - psicólogo, psiquiatra, endocrinologista, assistente social e cirurgião). Consentimento informado foi obtido de todas pacientes.

Técnica cirúrgica

Com a paciente em posição de litotomia, é retirado enxerto de pele perineal e escrotal, preservando um retalho perineal triangular de 2cm de extensão, com base aproximadamente 2cm abaixo do centro tendíneo do períneo (Figuras 1A e 1B). É realizada orquiectomia com ligadura dos cordões inguinais na altura do anel inguinal externo. A uretra é separada dos corpos cavernosos usando um cateter para guiar sua dissecção e o músculo bulbocavernoso e corpo esponjoso em excesso são removidos.

Figura 1 - A: Esquema mostrando marcação do enxerto de pele e do retalho perineal; B: Marcação do enxerto de pele e do retalho perineal.

Figura 1 - A: Esquema mostrando marcação do enxerto de pele e do retalho perineal; B: Marcação do enxerto de pele e do retalho perineal.

A glande é incisada para confecção do clitóris em forma de tridente (Figura 2), incluindo 1,5cm de sua porção dorsal em um formato arredondado, estendendo-se lateralmente para a coroa e colo da glande até o frênulo, preservando uma faixa de pele prepucial proximal de 1,5cm. O tubo da pele peniana é separado da haste, preservando seu pedículo.

Figura 2 - Ilustração mostrando marcação do retalho para confecção do clitóris.

Figura 2 - Ilustração mostrando marcação do retalho para confecção do clitóris.

A túnica albugínea é incisada lateralmente e incluída junto ao pedículo vasculonervoso, sendo separada dos corpos cavernosos, que são ligados em sua base e removidos. A sutura das regiões laterais do tridente junto ao retalho central em sua porção mais proximal é realizada com vicryl 3.0, o que simula os corpos cavernosos do clitóris e define a glande do clitóris na região central. Todo o retalho é dobrado sobre si mesmo e fixado na sínfise púbica. A uretra é espatulada, com sua porção distal ressecada em formato triangular, que é fixada anteriormente junto ao clitóris com vicryl 3.0, entre a porção distal dos retalhos laterais do tridente (Figura 3).

Figura 3 - Esquema mostrando odos os retalhos em posição. São mostrados também os pontos para confecção de prepúcio e da comissura anterior e para definição dos pequenos lábios.

Figura 3 - Esquema mostrando odos os retalhos em posição. São mostrados também os pontos para confecção de prepúcio e da comissura anterior e para definição dos pequenos lábios.

A confecção do canal vaginal é realizada utilizando uma combinação de dissecção romba com eletrocautério, através do centro tendíneo do períneo e da fáscia de Denonvillier. A parede retal é afastada posteriormente por uma das mãos do cirurgião, enquanto a outra mão realiza a dissecção e o auxiliar utiliza uma válvula iluminada para afastar anteriormente a uretra e os tecidos penianos. A cavidade vaginal é dissecada por aproximadamente 15cm de profundidade.

A pele escrotal retirada é preparada como enxerto de pele total e suturada em fundo de saco ao retalho peniano. Os folículos pilosos são cauterizados individualmente e, após revisão hemostática, o retalho peniano é invaginado e inserido na cavidade. A pele posterior deste retalho é aberta para acomodação do retalho perineal. Drenagem aspirativa é utilizada para prevenir acúmulo de líquido entre o retalho/enxerto e o canal, que é mantido em posição por um tampão vaginal de gaze embebido em metronidazol e bacitracina creme.

Para exteriorização do clitóris e confecção dos pequenos lábios, o retalho peniano é incisado na linha média na altura do clitóris até imediatamente inferior ao óstio uretral. A região inferior do coto uretral e a pele prepucial do clitóris são suturadas na pele peniana com vicryl 3.0. Para definição da comissura anterior dos lábios e do prepúcio clitoriano, cranialmente ao clitóris são realizados 3 pontos transdérmicos de aproximação com vicryl 3.0, com orifício de entrada e de saída distando 1cm da linha média (Figura 3). É realizada sutura em barra grega para definição dos pequenos lábios desde a altura do clitóris até o óstio vaginal com vicryl 3.0 (Figura 3). O excesso de pele escrotal é ressecado e a pele fechada em 3 planos (Figuras 4A e 4B), seguido de curativo compressivo.

Figura 4 - A: Aspecto pós-operatório imediato; B: Aspecto pós-operatório imediato.

Figura 4 - A: Aspecto pós-operatório imediato; B: Aspecto pós-operatório imediato.

RESULTADOS

A idade média das 7 pacientes foi de 28,3±6,8 anos. Os únicos antecedentes médicos de relevância foram hipotireoidismo (n=1) e infecção por HIV¹, ambos com controle clínico adequado. Nenhuma das pacientes referia tabagismo. Antecedentes cirúrgicos incluíram mamoplastia de aumento (n=4) e feminização facial (3), com 1 paciente sem cirurgias prévias. Todas as pacientes fizeram tratamento hormonal prévio. A profundidade média alcançada na dissecção do canal vaginal de 15,14±0,73 cm. O período de internação hospitalar foi de 3 dias em todos os casos.

Entre as complicações, 1 caso necessitou de cirurgia adicional para correção, por perda da definição da comissura anterior e exposição clitoriana maior que desejada (Figura 5). As complicações mais sérias foram sangramento pós-operatório (n=1), com necessidade de transfusão e cauterização do vaso sangrante, e lesão do reto (1), tratada com reparo intraoperatório. Não houve fístula ou estenose neste grupo de pacientes e tampouco houve necrose parcial ou total do clitóris.

Figura 5 - Pós-operatório 8 meses mostrando perda da comissura anterior e exposição do neoclitóris.

Figura 5 - Pós-operatório 8 meses mostrando perda da comissura anterior e exposição do neoclitóris.

Nenhuma paciente apresentou queixas na sensibilidade vulvar e todas referiram estar satisfeitas com a cirurgia e apresentando orgasmo após 3 meses do procedimento.

DISCUSSÃO

Georges Burou e Harold Gillies são conhecidos pela concepção da técnica de inversão peniana em mulheres transgênero na década de 1950^7,18, com a inclusão de um retalho escrotal por Howard Jones¹⁸. Para a reconstrução clitoriana, o procedimento de escolha clássico é usar a glande (total ou parcialmente) como um retalho neurovascular pediculado em ilha, descrito por Hinderer¹⁹ e modificado por Brown²⁰. A inclusão da túnica albugínea²¹ é tecnicamente simples e diminui o risco de lesão nervosa.

Os passos básicos da técnica de inversão peniana envolvem: orquiectomia, desmontagem peniana, criação da cavidade vaginal entre reto e bexiga, reconstrução de clitóris e meato uretral feminino ortotópico e criação dos grandes lábios¹⁶. Deve-se buscar uma função urogenital adequada e um resultado cosmético atraente dos órgãos genitais, que são fatores chave para uma taxa alta de satisfação das pacientes submetidas à cirurgia¹⁴.

Isso inclui o posicionamento uretral adequado para favorecer um jato reto de urina, com uma vagina adequadamente larga e profunda para intercurso sexual e com sensibilidade adequada para experimentar orgasmo, recomendando-se usar todo tecido disponível para isso¹⁴. Técnicas modernas com preservação de tecidos apresentaram índices melhores de função sexual em relação à inversão peniana simples em questionários padronizados²², o que reforça essa recomendação. Neste sentido, em pacientes com pênis pequeno e sem uso de cobertura adicional da cavidade vaginal, o resultado estético dependerá da profundidade neovaginal escolhida, o que é resolvido com uso de enxertos de pele⁷.

Os objetivos principais de uma clitoridoplastia ideal são: técnica reprodutível, confiável e segura em estágio único; tamanho apropriado do clitóris em condições habituais funcionais; reconstrução da estrutura anatômica com tecido erétil preservando sua inervação erógena; presença de tecido mucoso ou epitelial na região vestibular e ao redor do clitóris; ausência de cicatrizes dolorosas ou retraídas; presença de frênulo e cobertura prepucial²³.

A sensibilidade do clitóris é importante como um pré-requisito provável para atingir o orgasmo sexual¹³. É descrito que ao se utilizar a região dorsal da glande para o clitóris é necessária uma intensidade de estímulo maior para os estímulos de toque leve e pressão do que em mulheres cisgênero, com sensibilidade à vibração comparável¹².

Resultados semelhantes foram obtidos em outro estudo¹³, que enfatizou a ocorrência comum de hipersensibilidade do clitóris e a necessidade de cobertura clitoriana para protegê-lo da hiperestimulação das roupas e do movimento. A técnica do autor aborda ambas essas necessidades, aumentando a área de sensação erógena ao incluir a região da coroa da glande e do prepúcio ao retalho dorsal, ao mesmo tempo em que o clitóris é circundado pelo prepúcio e pela pele aproximada cranialmente.

As bases anatômicas para a confecção do retalho neurovascular dorsal da maneira que o autor a realiza já foram descritas. Pequenos ramos paralelos do nervo dorsal do pênis correm junto à superfície dorsolateral do pênis e penetram posteriormente em toda a área da coroa peniana²⁴. Imediatamente abaixo da coroa lateroventral do pênis, o nervo dorsal se divide em quatro ramos: um ramo proximal se dirigindo dorsalmente em direção ao tecido coronal, um ramo divergindo (lateralmente para medialmente) ao parênquima central da glande e outros dois ramos divergindo lateralmente e ventralmente em direção a região ventral²³.

Para aumentar a sensibilidade do clitóris, sugere-se que a fáscia de Buck seja incisada lateralmente, iniciando na base do pênis e que a elevação do pedículo neurovascular seja feita profundamente à túnica albugínea dos corpos cavernosos²⁴. Isso preserva mais fibras nervosas, que correm dorsolateralmente a 1,5 a 2cm da linha média com o pênis ereto²³.

Técnicas utilizando a região da coroa da glande para aumentar a área de superfície erógena e o potencial sensitivo do clitóris já foram descritas. A clitoridoplastia com a utilização da região ventral da glande²⁵ teria uma sensação erógena mais completa em relação à dorsal por seguir a direção anatômica dos nervos na glande, incluindo os dois ramos lateroventrais do nervo dorsal²³.

Outra técnica descrita utiliza um retalho bífido e simétrico da coroa da glande em forma de flor de lótus²³, preservando pele prepucial no retalho e posicionando a uretra de maneira semelhante à descrita aqui. Uma crítica do autor a esta técnica é o maior alongamento anteroposterior do clitóris, que não apresenta o formato ideal do clitóris do ponto de vista estético e que diminui a área vestibular acima do meato uretral. Além disso, essa técnica envolve a retirada de pele em formato oval (5,0 x 4,0cm) da região dorsal do retalho peniano para exteriorizar clitóris e uretra, o que diminui a quantidade de tecido disponível para definir pequenos lábios e pode aumentar a exposição clitoriana.

Técnica muito semelhante à do autor é utilizada há anos na Tailândia²⁶, com a confecção de retalho em M preservando pele prepucial, que é dobrada sobre si mesma para confecção dos pequenos lábios. A crítica do autor a essa técnica é que os pequenos lábios são confeccionados somente até a altura do meato uretral, que seria a extensão máxima dos retalhos laterais do M e do prepúcio adjacente, e não até a região lateroposterior do introito vaginal como é esperado na anatomia vulvar.

Dessa maneira, a definição dos pequenos lábios posteriormente depende exclusivamente de sobra de pele do retalho peniano. O autor também prefere o formato arredondado da região central do tridente, pois ao aproximá-lo dos retalhos laterais forma-se discreta projeção anterior, construindo de maneira mais fidedigna o clitóris (técnica demonstrada por Marci Bowers ao autor, no 1º semestre de 2014). Na visão do autor, a abordagem de expor em bloco o conjunto clitóris/uretra diminui risco de estenoses uretrais e preserva uma maior quantidade de pele para confecção dos pequenos lábios.

Para definição dos pequenos lábios, pode ser usada pele prepucial como descrito no parágrafo anterior, porém o mais comum é se utilizar a parte lateral e proximal do retalho peniano. Alguns autores realizam esse procedimento em um segundo estágio, alguns meses após a vaginoplastia¹⁴. Dessa maneira, pode-se utilizar zetaplastias na região pubiana para avanço dos pequenos lábios¹⁸ ou para cobertura clitoriana e convergência labial^13,27. É descrito o uso de suturas para definição dos pequenos lábios²⁸.

Da maneira realizada pelo autor, a pele prepucial é suturada à abertura longitudinal do retalho peniano, formando a parede interna dos pequenos lábios. A sutura em barra grega desde o clitóris até a região posterior do meato vaginal ajuda a definir melhor os pequenos lábios (técnica demonstrada por Marci Bowers ao autor, no 1º semestre de 2014). De maneira semelhante, a aproximação da pele cranial ao clitóris em direção à linha média define a comissura anterior e o prepúcio clitoriano, protegendo-o da hiperestimulação tátil.

Algumas das técnicas utilizam um retalho escrotal longo para a confecção da parede posterior vaginal^{7,23,26,27,29}. O autor tem experiência com esse tipo de retalho mais longo e acredita (assim os autores dessas técnicas) que a linha de sutura da comissura posterior deve ser interposta com um retalho para evitar estenose, mas atualmente prefere que o retalho seja curto para evitar crescimento de pelos dentro da vagina.

Há melhora progressiva com o tempo da percepção do resultado estético pelas pacientes e pela equipe médica devido à melhora do edema pós-operatório e da cicatrização das feridas cirúrgicas²⁹, o que também foi verificado pelo autor (Figuras 6 e 7).

Figura 6 - Pós-operatório 2 meses (paciente em posição ginecológica).

Figura 6 - Pós-operatório 2 meses (paciente em posição ginecológica).

Figura 7 - Pós-operatório 2 meses (paciente em pé).

Figura 7 - Pós-operatório 2 meses (paciente em pé).

A satisfação referida pelas pacientes com a cirurgia foi excelente e maior do que o relatado^1,4,10,11, apesar do pequeno número de pacientes impossibilitar a comparação estatística e de alguns trabalhos não especificarem técnica utilizada. O mesmo ocorreu com a sensibilidade referida e a capacidade das pacientes de atingir orgasmos.

Há relatos de que mais da metade das pacientes operadas apresenta uma intensidade de orgasmos maior em relação ao período pré-operatório¹. Outros fatores podem estar associados com a satisfação sexual e podem contribuir para o bem-estar geral, como a estabilidade e satisfação com relacionamentos, a aceitação da imagem corporal, distúrbios de humor e a saúde física^6,7.

CONCLUSÃO

Os refinamentos estéticos defendidos neste artigo pelo autor e propostos pelos cirurgiões que o precederam procuram aproximar ao máximo os resultados da cirurgia de adequação genital à anatomia feminina e à função vaginal adequada, apresentando altos índices de satisfação e sensibilidade. Essa área está em constante evolução, mas obviamente tem limitações. As pacientes devem sempre estar cientes que procedimentos adicionais são frequentemente necessários para atingir o melhor resultado possível¹⁵, assim como sua expectativa, muitas vezes irreal e inatingível, deve ser ajustada.

Devido à maior divulgação e conscientização da transexualidade, as pesquisas sobre as cirurgias de adequação genital estão se desenvolvendo em ritmo maior¹⁴, porém são necessários mais estudos prospectivos, além de padronização dos procedimentos cirúrgicos e seguimentos a longo prazo com números maiores de pacientes para identificar entre as diversas variações técnicas e preferências do cirurgião quais as técnicas mais efetivas para obter resultados estéticos e funcionais melhores e com maiores índices de satisfação das pacientes.