Tratamento da parede abdominal com plicatura em Crossbow
Abdominal wall treatment with plication using the crossbow technique

INTRODUÇÃO

A exigência estética de um abdome perfeito força o cirurgião plástico a desenvolver constantemente as técnicas cirúrgicas. Em contrapartida, é imperativo que o paciente entenda que nem todas as variáveis que envolvem a protrusão abdominal são passíveis de correção cirúrgica. Má postura, sedentarismo e obesidade são situações que devem, de preferência, ser corrigidas antes da cirurgia. O excesso de gordura visceral, variação do tipo de colágeno com aponeuroses mais fortes ou mais frágeis^1,2 e as relações da estrutura óssea no polígono abdominal³ também podem alterar o resultado.

A técnica Crossbow foi idealizada pelo autor deste artigo, a partir de sua experiência em plicaturas da parede abdominal. Antes desta técnica, o autor utilizava encurtamentos horizontais dos músculos retos abdominais^3-6 e por vezes retos e oblíquos abdominais^4,5. Os resultados apresentavam grandes variações quanto à região inferior do abdome, desde ótimas retificações a abaulamentos residuais que exigiam uma segunda intervenção para corrigi-los.

Na tentativa de correção dos abaulamentos residuais do abdome inferior, a partir de sua observação ao longo do tempo, os vetores destas plicaturas foram mudando até tornarem-se verticais, em que o autor obteve melhor retrusão da região entre as fossas ilíacas e o hipogastro.

Ao migrar de correções secundários para indicação primária, fez-se necessário incorporar as plicaturas convencionais (correção da diástase dos músculos retos abdominais e músculos oblíquos na linha semilunar) à plicatura transversal em arco, no andar inferior do abdome. Esta fusão deu origem à técnica Crossbow com suas variações, que surgiram ao longo da casuística: tipo I quando há necessidade de plicatura xifopúbica dos retos abdominais (Figura 1, 2A), tipo II quando realizadas miniabdominoplastias e o descolamento se restringe à cicatriz umbilical (Figura 2B) e tipo III quando há a necessidade de plicatura da linha semilunar concomitante à plicatura da diástase dos músculos retos abdominais (Figura 2C).

Figura 1 - Marcação em Crossbow tipo I, pontos de referência em vermelho. Adquirido e modificado de: iStock-160085304.

Figura 1 - Marcação em Crossbow tipo I, pontos de referência em vermelho. Adquirido e modificado de: iStock-160085304.

Figura 2 - Variações da marcação em Crossbow. A: tipo I; B: tipo II e C: tipo III. Adquirido e modificado de: iStock-160085304.

Figura 2 - Variações da marcação em Crossbow. A: tipo I; B: tipo II e C: tipo III. Adquirido e modificado de: iStock-160085304.

A técnica Crossbow está indicada para pacientes que apresentam diástase da linha alba, da linha semilunar e aumento multidirecional, principalmente no andar inferior do abdome, onde observamos abaulamentos que são contidos apenas pelo ligamento inguinal e bordo superior do púbis, demonstrando uma falência estética na contenção do volume abdominal.

Trabalhos que utilizam vetores verticais ou mistos de tração da parede abdominal (Figura 3) foram inicialmente demonstrados por Jackson & Downie⁷, em 1978. Sua técnica de plicatura cruciforme previa a plicatura da diástase dos músculos retos abdominais e, ao mesmo tempo, outra plicatura com fuso transversal, tendo como centro desta interseção a cicatriz umbilical.

Figura 3 - Técnicas que compõem plicaturas horizontais. 1 - Jacson I, 1967; 2 - Abramo AC, 1999; 3 - Ferreira LM, 2001; 4 - Cardenas R, 2002; 5 - Cardenas, 2004; 6 - Villegas F, 2011; 7 - Bozola AR, 2013; 8 - Gonzales HO, 2016.

Figura 3 - Técnicas que compõem plicaturas horizontais. 1 - Jacson I, 1967; 2 - Abramo AC, 1999; 3 - Ferreira LM, 2001; 4 - Cardenas R, 2002; 5 - Cardenas, 2004; 6 - Villegas F, 2011; 7 - Bozola AR, 2013; 8 - Gonzales HO, 2016.

Em 1999, Abramo et al.⁸ propuseram uma plicatura em forma de “H” deitado, envolvendo uma pequena plicatura arciforme no epigástrio, outra plicatura arciforme na região inferior do abdome e a plicatura dos músculos retos abdominais. Em 2001, Ferreira et al. utilizaram um ponto triangular na aponeurose dos retos abdominais, na região epigástrica, promovendo um encurtamento vertical e horizontal que prevenia o abaulamento epigástrico residual¹; Cardenas Restrepo & Munoz Ahmed, em 2002⁹, indicaram para miniabdominoplastias descolamento limitado à cicatriz umbilical e confecção de plicatura semilunar horizontal na aponeurose do abdome inferior.

Novamente, Cárdenas Restrepo & García Gutiérrez, em 2004¹⁰, publicaram nova técnica com plicatura em âncora na qual havia um fuso de fechamento da diástase dos músculos retos abdominais e uma plicatura em arco recurvo horizontal no andar inferior do abdome, sem a interseção destes dois desenhos. Villegas, em 2011¹¹, demonstrou sua técnica “T.U.L.U.A.” no Vancouver Ipras World Congress, onde de forma mais abrangente defendeu a amputação sistemática do coto umbilical e a confecção de um grande fuso horizontal na aponeurose em todo o abdome inferior, sendo esta a única plicatura, promovendo notável encurtamento vertical da parede abdominal.

Em 2013, na Universidade Federal de São Paulo, a Dra. Pamella Verissimo, orientada pelo Dr. Fabio Nahas, apresentou o trabalho “Plicatura da lâmina anterior da bainha dos músculos retos do abdome com a técnica de sutura triangular”¹². Seu trabalho comprovou a manutenção do encurtamento vertical por intermédio de exames de imagem acompanhando clipes metálicos inseridos na parede abdominal. Ainda em 2013, Antônio Roberto Bozola, em sua publicação “27 anos de observação do autor”⁴, expôs a necessidade de uma plicatura complementar horizontal em fuso entre as fossas ilíacas nos casos de abaulamento no hipogastro.

Mais recentemente, em 2016, Gonzáles publicou sua técnica, “Smyle Plication”¹³, que prevê a plicatura da diástase dos músculos retos abdominais, concomitante a plicaturas horizontais nas interseções tendíneas do músculo reto do abdome, objetivando um abdome com aparência mais muscular.

OBJETIVO

O objetivo deste trabalho é demonstrar a técnica de plicatura em Crossbow e suas variações, apontar as complicações encontradas e realizar uma avaliação comparativa em um formato duplo cego, observando o abdome inferior destes pacientes e de outros pacientes que receberam apenas a plicatura dos músculos retos abdominais.

MÉTODOS

No período de janeiro de 2016 até fevereiro de 2018, o autor operou 22 pacientes com a plicatura Crossbow em suas variações, tipo I, II e III (Tabela 1). No pré-operatório, os pacientes foram avaliados com exames clínicos e laboratoriais, bem como passaram pela análise do risco cirúrgico cardiológico e pela equipe anestésica. As idades variaram de 29 a 59 anos; dos 22 pacientes, 21 eram femininos, enquanto havia apenas um masculino.

Tabela 1 - Correlação entre tipo de cirurgia e tipo de plicatura Crossbow.

Os pacientes foram escolhidos seguindo os seguintes critérios: Pacientes submetidos à cirurgia bariátrica com índice de massa corporal (IMC) abaixo de 30, com indicação de dermolipectomia em âncora. Pacientes estéticos com IMC abaixo de 28, história de multiparidade, sem desejo de engravidar novamente, que apresentam abaulamento do abdome inferior. Os critérios de exclusão são relativos e abrangem pacientes primíparas, pacientes que ainda têm dúvidas sobre engravidar e pacientes com contraindicação clínica; nestes casos, a plicatura ficaria restrita à diástase dos retos abdominais de forma convencional.

O estudo seguiu os princípios da declaração de Helsinque.

Como medições antropométricas rígidas seriam complexas em relação ao abdome pela quantidade de variáveis, o autor optou por uma avaliação empírica, duplo cego, comparando dez pacientes de lipoabdominoplastia, com plicatura em Crossbow (grupo A), com dez lipoabdominoplastias, operadas também pelo próprio autor, com plicatura apenas da diástase dos músculos retos abdominais (grupo B).

A avaliação levou em conta a observação da distância horizontal da espinha ilíaca anterossuperior até a borda da silhueta abdominal, em visagem lateral do paciente em posição ortostática com os braços estendidos à frente em um ângulo de 90 graus. Foram considerados resultados excelentes quando havia quase um tangenciamento desta distância; resultados bons quando esta distância não excedia uma silhueta harmônica (lira abdominal) e um resultado ruim quando havia uma distância maior e inadequada, abaulamento residual do hipogastro.

Atribuindo-se um ponto a cada voto dos 21 observadores, chegamos a um total de 210 pontos e foram desenhados os seguintes gráficos (Gráficos 1 e 2, Tabela 1):

Gráfico 1 - Pacientes com plicatura em crossbow.

Gráfico 1 - Pacientes com plicatura em crossbow.

Gráfico 2 - Pacientes com plicatura dos músculos retos abdominais apenas.

Gráfico 2 - Pacientes com plicatura dos músculos retos abdominais apenas.

Procedimento cirúrgico

No centro cirúrgico, o paciente recebeu profilaxia antibiótica e cuidados para evitar a trombose venosa segundo o Protocolo de Sandri modificado. Todos foram operados sob anestesia peridural com cateter, de rotina.

A plicatura Crossbow mais utilizada é do tipo I (Figura 1, 2A). Esta técnica se inicia com o paciente em decúbito dorsal e, quando indicado, é realizada a lipoaspiração antes da abdominoplastia no mesmo procedimento. Após os devidos descolamentos suprafasciais em túnel, semelhante ao preconizado por Saldanha⁶, identificam-se os pontos de referência: o apêndice xifoide, o bordo superior do osso púbis, as espinhas ilíacas anterossuperiores direita e esquerda e a cicatriz umbilical (Figura 1).

A marcação se inicia traçando o fuso convencional para o tratamento da diástase dos músculos retos abdominais, como na maioria das vezes, do apêndice xifoide ao bordo superior do púbis (Figura 4). Em seguida, traça-se uma linha reta que liga a espinha ilíaca anterossuperior direita até a espinha ilíaca anterossuperior esquerda, a que chamamos de corda.

Figura 4 - Marcação do fuso xifopúbica para a plicatura dos músculos retos abdominais e identificação das espinhas ilíacas anterossuperiores.

Figura 4 - Marcação do fuso xifopúbica para a plicatura dos músculos retos abdominais e identificação das espinhas ilíacas anterossuperiores.

Neste momento, o espaço entre a corda e o bordo superior do púbis será dividido em três partes iguais, dentro da marcação da plicatura dos músculos retos abdominais. Uma segunda linha, em forma de arco, ligará novamente as espinhas ilíacas anterossuperiores, sendo que o ponto mais baixo deste arco tangenciará o segundo espaço corda-púbis (Figura 5). A importância desta marcação é a proteção das estruturas nobres que beiram a região inguinal (Figura 6), evitando seu sequestro junto à plicatura (Figura 7).

Figura 5 - Marcação da corda e do arco.

Figura 5 - Marcação da corda e do arco.

Figura 6 - Plicatura tipo I completa

Figura 6 - Plicatura tipo I completa

Figura 7 - Delimitado em verde - área abaixo do arco de marcação que não deve ser incluída na plicatura. modificado de: imagem de aplicativo C Anatomy’ 18

Figura 7 - Delimitado em verde - área abaixo do arco de marcação que não deve ser incluída na plicatura. modificado de: imagem de aplicativo C Anatomy’ 18

Com o paciente em posição supina, iniciamos a plicatura dos músculos retos abdominais a partir do apêndice xifoide até próximo aos pontos de interseção do desenho, logo abaixo da cicatriz umbilical. Um ponto mais vigoroso de polipropileno (Prolene zero) ou similar é aplicado em forma de oito, unindo os quatro pontos de interseção do desenho, em que observamos o nível de tensão deste, que é o principal ponto da técnica. Em seguida, continuamos em direção inferior a plicar os músculos piramidais com mais dois ou três pontos.

O passo seguinte é a plicatura horizontal da aponeurose dos músculos oblíquos externos, do centro do desenho para fora até atingirmos as espinhas ilíacas anterossuperiores; os pontos são todos em forma de oito com o nó invertido, usando-se o Prolene zero ou similar. Pontos adicionais com Vicryl zero (poliglactina) em chuleio interrompido também são utilizados como reforço por cima das suturas de Prolene. A cirurgia prossegue com a ressecção dos retalhos de pele e subcutâneo, introdução de um dreno de sucção, fixação da cicatriz umbilical com vicryl-0, fechamento da fáscia de escarpa com Monocryl 3-0, pontos subdérmicos também com Monocryl 3-0 e microporagem.

A maior parte dos casos serão resolvidos com esta técnica, em Crossbow tipo l (Figura 8).

Figura 8 - pré e pós-operatório de 6 meses; lipoabdominoplastia com plicatura tipo I.

Figura 8 - pré e pós-operatório de 6 meses; lipoabdominoplastia com plicatura tipo I.

Uma atenção especial aos pacientes com implantação naturalmente baixa da cicatriz umbilical, pois, como há encurtamento vertical deste abdome, o coto umbilical tornar-se-á muito baixo. Nestes casos, deve-se amputar o coto umbilical e confeccionar um neoumbigo em posição mais alta (Figura 9).

Figura 9 - Pré e pós-operatório de três meses. Lipoabdominoplastia, Plicatura Tipo I, amputação do coto umbilical e confecção de neo-umbigo em posição mais alta.

Figura 9 - Pré e pós-operatório de três meses. Lipoabdominoplastia, Plicatura Tipo I, amputação do coto umbilical e confecção de neo-umbigo em posição mais alta.

A técnica pode adaptar-se à necessidade de um miniabdome, com descolamento restrito à cicatriz umbilical, apenas um pequeno fuso vertical que liga a cicatriz umbilical ao púbis e a marcação convencional da corda e do arco (Figura 10).

Figura 10 - Pré e pós-operatório de 6 meses. Minilipoabdominoplastia com cicatriz estendida pela grande flacidez cutânea e descolamento restrito à cicatriz umbilical. Plicatura tipo II.

Figura 10 - Pré e pós-operatório de 6 meses. Minilipoabdominoplastia com cicatriz estendida pela grande flacidez cutânea e descolamento restrito à cicatriz umbilical. Plicatura tipo II.

Nos casos em que houver a necessidade de plicatura da diástase da linha semilunar concomitante à plicatura dos retos abdominais, marcaremos o fuso vertical de fechamento dos retos abdominais, o arco e a corda, porém, as duas pontas do arco deverão curvar-se para cima e seguirão a linha semilunar e não mais as espinhas ilíacas anterossuperiores (Figura 11).

Figura 11 - Pré e pós-operatório de 6 meses; abdominoplastia plicatura tipo III.

Figura 11 - Pré e pós-operatório de 6 meses; abdominoplastia plicatura tipo III.

RESULTADOS

Quanto às complicações, houve um caso de pequeno hematoma em um paciente com dermolipectomia em âncora, drenado no pós-operatório; um caso de dor persistente em região inguinal direita que cedeu em três meses, em um paciente de lipoabdominoplastia; dois pequenos seromas sacrais (lipoaspiração) e um seroma no abdome em sua porção inferior, resolvidos com punção e compressão; um caso de queloide em abdominoplastia. Até o presente momento, não foi necessária nenhuma reintervenção no sentido de corrigir abaulamentos residuais da região do abdome inferior com esta técnica.

Segundo a avaliação comparativa em duplo cego, 5 observadores atribuíram o conceito ruim para três pacientes apenas do grupo B (plicatura convencional) em quanto no grupo A (Crossbow) nenhum conceito ruim. O grupo A obteve maior número de pontos no conceito ótimo em relação ao grupo B, cujo maior conceito foi atribuído ao bom.

DISCUSSÃO

Sabemos, por estudos anteriores, que a perda de cintura e protrusão abdominal não guarda uma relação direta apenas com a diástase dos músculos retos abdominais¹⁴ e oblíquos abdominais. Fatores como aumento volumétrico, o tipo de colágeno^1,2 e distensão das fibras musculoaponeuróticas também criam condições para esta protrusão. Assim sendo, em alguns pacientes submetidos a lipoabdominoplastias, observamos no pós-operatório um abaulamento residual no abdome inferior, apesar da plicatura dos músculos retos abdominais e dos músculos oblíquos⁴. A hipótese é que se trata de um aumento de área da parede musculoaponeurótica causada não só pelas diástases da linha alba e semilunar, mas, também, pela distensão multidirecional de suas fibras^9,12-14.

Abaixo da linha arqueada, observa-se apenas a fáscia transversalis, junto à face interna dos músculos retos abdominais¹⁵. Estas são áreas suscetíveis à pressão e ao peso do conteúdo abdominal, assim como aos efeitos de uma gestação, predispondo a maior flacidez e protrusão. Pressupõe-se que a utilização de vetores de tração verticais e horizontais obtenha tanto encurtamento como reforço desta região, prevenindo ou minimizando o abaulamento residual^7,8,10-13.

Como a fáscia transversalis não oferece tanta resistência quanto a aponeurose posterior dos músculos retos abdominais, abaixo da linha arqueada, os músculos retos abdominais podem adaptar-se sem risco de síndrome compartimental. Ainda neste contexto, a nível subcutâneo, frisa-se a importância da aproximação da fáscia superficial no momento da oclusão dos retalhos antes do fechamento subdérmico para evitar sua retração e consequente divisão, o que aumentaria o abaulamento suprapúbica^4-6,16.

A técnica em Crossbow foi desenvolvida inicialmente para abdomes secundários e, posteriormente, introduzida em abdomes primários, como forma de prevenção do abaulamento miofascial do hipogástrio.

Pacientes multíparas, pós-bariátricas ou que possuam uma grande distensão no andar inferior do abdome compõem a melhor indicação para esta técnica.

Como não foram avaliadas as consequências de uma gestação em um paciente submetido à plicatura em Crossbow, recomenda-se que a paciente já tenha resolvido este estágio de vida.

CONCLUSÃO

A técnica em Crossbow é simples, padronizada e reprodutível. As possíveis complicações são as mesmas de técnicas convencionais. Segundo a avaliação preliminar do autor, a princípio, a técnica contribui com o encurtamento e o reforço da parede abdominal, melhorando o contorno da região de fossas ilíacas e hipogástrico. Segundo os observadores, nenhum dos dez pacientes com plicatura em Crossbow apresentou abaulamento residual no hipogastro. A expectativa é que, com o aumento da casuística, poderemos chegar a uma conclusão sobre as possíveis vantagens do método e sua aplicabilidade.