Retalho zigomático-palpebral: uma técnica opcional para a reconstrução da pálpebra inferior
Zygomatic-palpebral flap: an optional technique for lower eyelid reconstruction

INTRODUÇÃO

A reconstrução de defeitos da pálpebra visa dois pilares maiores: restaurar a anatomia e a função palpebrais. Essa pode ser uma tarefa desafiadora, especialmente em defeitos maiores como os que podem ocorrer nos procedimentos oncológicos em jovens, com mínima frouxidão tecidual, e em idosos com pele escleroatrófica; além dos casos de traumas ou queimaduras em que se tem uma perda tecidual significativa.

Várias técnicas reconstrutivas têm sido desenvolvidas e a escolha cirúrgica, habitualmente, dependerá das porções acometidas da pálpebra e da extensão do defeito. Procedimentos reconstrutivos devem manter a função e integridade das estruturas periorbitais, além de tentar uma reparação estética adequada. Os objetivos da reconstrução da pálpebra devem incluir os seguintes aspectos:

Neste trabalho, os autores apresentam a utilização do retalho zigomático-palpebral, uma técnica inicialmente descrita por Hermann Eduard Fritze, em 1845, que, apesar da longiquidade, demonstra ser uma opção cirúrgica segura, versátil e com boa resolubilidade na reconstrução da pálpebra inferior.

OBJETIVOS

O objetivo deste trabalho é apresentar uma técnica opcional para a reconstrução de defeitos da lamela anterior da pálpebra inferior com retalho cutâneo zigomático-palpebral. Esta técnica mostra-se como uma alternativa excelente nos casos de pele escleroatrófica de pessoas idosas, bem como para pessoas jovens, que não apresentam redundância da pele palpebral superior, impossibilitando, por exemplo, o uso de enxertos de pálpebra superior ou retalhos como o de Fricke ou Tripier, além de indicações em retrações por queimaduras, traumas ou em associação com outras técnicas.

MÉTODO

Os autores mostram a indicação do retalho em casos de ectrópio, reconstrução após ressecção de neoplasias, associação com outros retalhos como de Hughes, para cobertura de enxertos cartilaginosos e retrações por queimaduras. É um retalho de transposição composto por pele e subcutâneo, randomizado. A técnica baseia-se no uso de retalhos locais, de características muito semelhantes à área do defeito, o que permite mimetização, segurança e exequibilidade.

O princípio técnico para confecção do retalho é o mesmo em todos os casos. A área receptora tem os seus limites avaliados (Figura 1A) e baseado na extensão do defeito delimita-se a área doadora na região malar ipsilateral. Então, o retalho é marcado na região zigomática (Figura 1B) a partir do canto lateral da pálpebra, descendo no sentido perpendicular à 90º em relação à margem ciliar inferior. O retalho cutâneo é elevado com um tecido subcutâneo de espessura suficiente para preencher o defeito (Figuras 1C, 1D). Depois disso, o processo de transposição é realizado, seguido por sutura, tanto da área doadora quanto da região receptora do retalho, com pontos subdérmicos profundos com polidioxanona 4-0 e superficialmente com pontos simples separados com náilon monofilamentado 6-0 (Figura 1E).

Figura 1 - Sequência técnica do retalho zigomático-palpebral para correção de ectrópio senil. A: Ectrópio; B: Desenho do retalho; C: Incisão e dissecção; D: Transposição do retalho; E: Pós-operatório imediato; F: Segundo dia de pós-operatório.

Figura 1 - Sequência técnica do retalho zigomático-palpebral para correção de ectrópio senil. A: Ectrópio; B: Desenho do retalho; C: Incisão e dissecção; D: Transposição do retalho; E: Pós-operatório imediato; F: Segundo dia de pós-operatório.

RESULTADOS

O retalho zigomático-palpebral para reconstrução da pálpebra inferior permite a restauração da altura e comprimento vertical palpebral, prevenindo e corrigindo o ectrópio. Os resultados imediatos (Figura 1F) e tardios são satisfatórios e bem aceitos pelos pacientes e pela equipe cirúrgica em termos de estética, qualidade da cicatriz e em termos funcionais, com oclusão palpebral adequada e lubrificação ocular preservada.

O edema linfático do retalho tem sido a maior queixa nos casos operados, mas apresenta resolução espontânea com tempo médio de 6 meses. Infecção, deiscência cirúrgica, hematomas e demais intercorrências ainda não foram registrados pela equipe. São apresentados a seguir, a fim de exemplificar, casos de reconstrução da pálpebra inferior decorrente de câncer de pele em paciente jovem (Figura 2), em idoso (Figura 3) e de correção de ectrópio cicatricial em vítima de queimadura térmica (Figura 4).

Figura 2 - Carcinoma basocelular em pálpebra inferior. A: Marcação da lesão; B: Defeito maior que 50 % da lamela anterior em paciente jovem, sem excedente de pele; C: Pós-operatório imediato; D: Pós-operatório de 6 meses.

Figura 2 - Carcinoma basocelular em pálpebra inferior. A: Marcação da lesão; B: Defeito maior que 50 % da lamela anterior em paciente jovem, sem excedente de pele; C: Pós-operatório imediato; D: Pós-operatório de 6 meses.

Figura 3 - Carcinoma espinocelular em pálpebra inferior. A: Marcação da lesão e margem cirúrgica da resseção em plano total; B: Reconstrução da lamela posterior e média com retalho de Hughes; C: Posicionamento do retalho zigomático-palpebral para reconstrução do defeito e fechamento da área doadora; D: Pós-operatório de 6 meses.

Figura 3 - Carcinoma espinocelular em pálpebra inferior. A: Marcação da lesão e margem cirúrgica da resseção em plano total; B: Reconstrução da lamela posterior e média com retalho de Hughes; C: Posicionamento do retalho zigomático-palpebral para reconstrução do defeito e fechamento da área doadora; D: Pós-operatório de 6 meses.

Figura 4 - Sequela de queimadura térmica. A: Ectrópio cicatricial; B: Marcação do retalho e da extensão da área receptora; C: Pós-operatório imediato; D: Pós-operatório de 6 meses.

Figura 4 - Sequela de queimadura térmica. A: Ectrópio cicatricial; B: Marcação do retalho e da extensão da área receptora; C: Pós-operatório imediato; D: Pós-operatório de 6 meses.

DISCUSSÃO

As pálpebras cobrem e protegem os olhos. Têm por função a proteção contra a luz excessiva, traumas ou ressecamentos. Contêm glândulas que produzem muco, lubrificantes e lipídeos que compõem o filme lacrimal. As pálpebras são divididas em três lamelas. A lamela anterior contém pele e músculo, a lamela média contém o septo orbital e a lamela posterior contém tarso, placas tarsais e os músculos retratores da pálpebra e conjuntiva. A pele das pálpebras é extremamente fina, sendo a pele da pálpebra superior mais fina do que a da pálpebra inferior. Há muito pouca gordura subcutânea na base da pele da pálpebra.

Técnicas de reconstrução da pálpebra envolvem a restauração de todas as lamelas, e pelo menos uma destas camadas tem de ser bem vascularizada. Retalhos são preferíveis quando comparados aos enxertos devido ao fenômeno like-to-like - semelhança com a pele adjacente em textura, cor, espessura, elasticidade, além do fornecimento de sangue intrínseco, a manutenção da sensação tátil, mesmo campo cirúrgico, e durabilidade. Para os defeitos de espessura parcial, no entanto, enxertos de pele podem ser bem adequados. A reconstrução satisfatória da pálpebra inferior deve resultar em pálpebra justaposta ao globo ocular para prevenir o ectrópio.

O tipo de reconstrução da pálpebra a ser realizada pode ser definida baseada em termos de espessura e extensão do defeito. Técnicas de fechamento direto podem ser usadas em defeitos de até 30% em pacientes jovens e até 45% no paciente idoso. Em casos-limite, uma cantólise lateral pode proporcionar um relaxamento adicional do fechamento da ferida.

Os retalhos locais e de vizinhança são úteis para reconstrução da lamela anterior. Retalhos, como descrito por Tenzel, Hughes, Mustardé e Cutler são bem conhecidos pelos cirurgiões plásticos e úteis em grandes defeitos, assim como enxertos de cartilagem^1-6. Tarso livre pode ser usado para reconstrução da lamela posterior associado a retalho miocutâneo.

Na revisão da literatura, observa-se que a escolha do tipo de reconstrução da pálpebra inferior varia de acordo com a textura da pele, as cicatrizes adjacentes à área receptora, a idade do paciente, provável resultado estético, o tamanho do defeito e alternativas já utilizadas. O retalho zigomático-palpebral apresenta algumas vantagens, dentre elas a simplicidade de execução, sangramento mínimo, baixa morbidade de área doadora e pode ser feito sob anestesia local. Embora alguns autores questionem o fato de o desenho do retalho não levar em conta qualquer das subunidades estéticas da face, sendo este a maior ressalva encontrada na literatura, as cicatrizes ao longo da região malar são esteticamente aceitáveis pelo paciente e considerada de bom aspecto pela equipe cirúrgica.

CONCLUSÃO

Retalho zigomático-palpebral é uma técnica alternativa que pode ser lembrada em casos de pele escleroatrófica em pacientes idosos e para os jovens sem tecido suficiente para reconstruir grandes defeitos.