Tratamento a laser para estrias de distensão: revisão bibliográfica
Laser treatment for stretch marks: a literature review

308-Nanômetros(nm) Xenon Chloride (XeCl) - Excimer Laser

O laser de excímero classicamente trata lesões hipopigmentadas, psoriáticas, e despigmentação por vitiligo por meio de lesões dérmicas que estimulam formação de colágeno e elastina. Em ensaio clínico randomizado foi observado 68% de repigmentação após média de nove sessões mensais de excimer laser⁶. Outro estudo também avaliou o uso do laser de excímero em 10 pacientes com estria alba. Os pacientes receberam por volta de 9 sessões semanais usando 50 mJ/cm². A terapia a laser mostrou aumento da pigmentação, apesar de apenas um paciente ter apresentado resolução quase completa e dois tiveram melhora moderada (26 a 50%). Ao seguimento, a aparência clínica retornou ao padrão inicial após 6 meses, sugerindo a necessidade de terapia de manutenção frequente. O laser de excímero não melhora significativamente a textura, nem tão pouco remove a vermelhidão das estrias rubras, assim como não é opção terapêutica de escolha para repigmentação da estria alba⁷.

577-Nanômetros (nm) Cooper Bromide (CuBr) Laser

Um estudo de série de casos relatou que 5 pacientes alcançaram melhora “completa” do aspecto das estrias, enquanto que 10 pacientes alcançaram melhora de “50% a 90%” baseado em medidas histológicas⁸.

585 e 595 Nanômetros(nm) – Pulsed Dye Laser (PDL)

O PDL tem como cromóforo a hemoglobina dos vasos, portanto, é um tratamento efetivo para eritema. Seu mecanismo de ação também estimula a reorganização de colágeno e elastina na pele, melhorando a aparência das lesões⁹. Todavia, essa modalidade não é indicada para tipos de pele mais escura, pois os pacientes podem desenvolver hiperpigmentação pós-inflamatória. Jiménez et al.¹⁰ estudaram o PDL de 585-nm em 20 pacientes portadores de estria por distensão, que receberam dois tratamentos com seis semanas de intervalo entre eles, e foram analisados clínica e histologicamente seis semanas após o segundo tratamento. Apenas quatro estrias rubras revelaram mudança na pigmentação após o tratamento. Nenhuma melhora foi observada na estria alba. Entretanto, a análise histológica revelou aumento de colágeno tanto na estria alba como na rubra¹⁰.

1.064 Nanômetros (nm) – Neodymium-doped yttrium aluminum garnet (Nd:YAG) laser

Uma série de casos demonstrou melhora das estrias rubras após cerca de 4 sessões, com satisfação classificada como “excelente” por 55% dos pacientes tratados e 40% dos médicos observadores¹¹.

Outro estudo envolvendo 45 pacientes com tipo de pele Fitzpatrick III a V (23 com estrias rubras e 22 com estrias albas) foram tratados com laser Nd:YAG 1.064- nm com duas fluências diferentes: 75 J/cm² e 100 J/cm². O spot utilizado foi de 5 mm e a duração de pulso de 15 ms. Todos o s pacientes receberam 4 sessões com intervalo de 3 semanas entre cada. Três semanas após a última sessão, os resultados foram avaliados clinicamente por fotos e biópsias. A aparência da estria alba melhorou significativamente com laser de Nd:YAG pulso longo com fluência de 100 J/cm², enquanto que a aparência da estria rubra melhorou mais com a fluência de 75 J/cm^{2 12}.

1.410, 1.450, 1.540 e 1.550 Nanômetros(nm)– Erbium: Glass (Er: Glass) Laser

Lasers fracionados liberam energia que penetra na derme superficial produzindo colunas de calor, denominadas zonas microtérmicas, que são distribuídas através da área tratada em padrão pontilhado. As áreas de pele preservada ao redor do pontilhado servem como reservatório nutricional e estrutural para que a cicatrização ocorra mais rapidamente⁵. Um estudo clínico randomizado e oito séries de casos sobre Er:Glass laser foram identificados nessa revisão.

O ensaio clínico randomizado utilizando o Er:Glass laser de 1.450-nm não ablativo e não fracionado demonstrou nenhuma melhora significativa 2 meses após o tratamento. Esse estudo examinou 11 pacientes com 3 configurações de fluências (4,8 ou 12J/cm²) aplicadas em 3 sessões de tratamento durante 18 semanas. Não houve diferença entre as 3 configurações de fluência do ponto de vista de melhora do aspecto das estrias. Além do que, 64% dos pacientes apresentaram hiperpigmentação pós-inflamatória¹³.

Entretanto, séries de casos e ensaios comparativos usando os lasers fracionados não ablativos (LFNA) de 1.410, 1.540 e 1.550 nanômetros demonstraram maior melhora no aspecto da estria, e, dentre esses, os autores recomendam o LFNA de 1.540 nanômetros para tratamento das estrias distensas. Uma série de casos comparativos investigou tratamento com LFNA de 1.540 e 1.410 nanômetros e relatou significante melhora clinica por meio dos dois sistemas de laser¹⁴. Sendo que o LFNA de 1.540 nanômetros revelou melhora ainda maior do aspecto das estrias em relação ao tratamento com o LFNA de 1.410-nm¹⁴. Uma outra série de casos reportou melhora do aspecto das estria entre 1% a 24%, 4 sessões mensais de tratamento com LFNA de 1.540, em relação ao aspecto da estria antes do tratamento, enquanto que 2 series de casos de tratamento da estria distensa por meio do laser Er:Glass 1.540-nm demonstraram melhora das estrias após 2 a 4 sessões^15-17. Quatro séries de casos e um relato de caso demonstraram “melhora marcante“ das estrias após 3 a 8 usando LFNA Erbium de 1.550-nm^18-21. Uma série de casos demonstrou boa melhora clínica em até 75% das estrias tratadas e a maioria das estrias apresentaram melhora da textura e da cor²². Baseado nos resultados promissores dos LFNA de estudos comparativos e relatos de casos, pesquisas futuras devem considerar realizar estudos clínicos randomizados de ampla escala para determinar e estabelecer a segurança e eficácia dos LFNA para recomendá-los como modalidade terapêutica para estrias distensas.

10.600 Nanômetros (nm) – CO₂ Laser

Lasers ablativos são tratamentos efetivos para processos cicatriciais, uma vez que causam ablação na camada epidérmica e conseguem penetrar profundamente na derme. A ablação e coagulação de tecidos estimulam a neocolagênese e deposição de elastina durante da cicatrização. Todavia, é necessário cautela quando for tratar pacientes com pele mais escura, já que os mesmos possuem maior risco de hiperpigmentação pós-inflamatória. Essa revisão encontrou três estudos randomizados e duas séries de casos usando laser ablativo de CO₂ .

Um ensaio clínico randomizado tratou 22 pacientes com laser de CO₂, e laser 1.550-nm fracionado não ablativo Er:Glass e relatou redução significativa no comprimento e largura das estrias²³. Três tratamentos com intervalos de 4 semanas entre eles tanto com o laser de CO₂ ablativo 10.600-nm (40 a 50 mJ, densidade do spot de 75 a 100 spot/cm²) ou laser fracionado não ablativo 1.550-nm (50 mJ, densidade do spot de 100 spot/cm²). Outro ensaio clínico randomizado envolvendo seis pacientes investigou o resultado estético das estrias submetidas ao tratamento com laser de CO₂ fracionado 10.600-nm, comparado com o tratamento das estrias com ácido glicólico²⁴. O decréscimo médio da superfície de área, e a pontuação média de melhora foram maiores no grupo tratado com laser de CO₂ fracionado, quando comparado com grupo tratado com ácido glicólico²⁴. Um ensaio randomizado comparativo revelou melhora significante com apenas 5 sessões de tratamento com laser de CO₂ fracionado comparado com 10 sessões de luz intensa pulsada após 5 meses, avaliados por avaliador que não participou das aplicações dos lasers e pela medida da largura da estria³. Um diferente ensaio clínico randomizado comparativo relatou o tratamento com laser fracionado de CO₂ combinado com PDL resultando em melhora significativamente maior comparado com tratamento com laser de CO₂ fracionado isolado²⁵.

Duas séries de casos mostraram excelente melhora do aspecto estético das estrias após tratamento com laser de CO₂ ablativo. A primeira série de casos demonstrou 75% a 100% de melhora em 7,4% (2 de 27) dos pacientes, 51% (14 de 27) dos pacientes tiveram 50% a 75% de melhora, 3,3% (9 de 27) dos pacientes tiveram 25% a 50% de melhora e 7,4% (2 de 27) tiveram 0% a 25% de melhora²⁶. Hiperpigmentação pós-inflamatória ocorreu em poucos pacientes (número não definido) e foi resolvida dentro de 4 semanas²⁶.

A segunda série de casos investigou succinilato de atelocolágeno em combinação com laser ablativo de CO₂ para estrias distensas e relataram melhora das estrias com o tratamento²⁷. O tratamento de estrias distensas com laser ablativo de CO₂ demonstrou melhoras clínicas promissoras em ensaios randomizados e estudos observacionais, e pesquisas futuras devem incluir ensaios clínicos randomizados com amostras maiores para desenvolver protocolos de configurações para o laser para maximizar os resultados positivos, e minimizar os riscos de hiperpigmentação pós-inflamatória.

2.940 Nanômetros (nm) – Erbium:YAG Laser

Foi identificado apenas um relato de caso que demonstrou que pacientes preferem os resultados cosméticos do laser ablativo 2.940-nm Er:YAG do que com PDL²⁸.

Após a revisão realizada fica a sugestão de tratamento combinado com PDL e LFNA para estrias rubras, e tratamento com LFNA para estrias albas. A maior parte dos pigmentos vermelhos das estrias rubras é absorvida pelo Pulsed Dye Laser ou outros lasers vasculares. A aparência e textura das estrias distensas podem ser significativamente melhoradas com LFNA 1.540-nm.

Por causa da geração das zonas microtérmicas e da habilidade de estimular o crescimento de colágeno, lasers fracionados ablativos e não ablativos têm o potencial para transformar-se em promissora modalidade terapêutica para tratamento de estrias distensas, uma vez que auxiliam na remodelação da matriz extracelular, incluindo colágeno e elastina^14,29. O aumento da quantidade de fibras de elastina reorganizadas, remodeladas, normalizadas e saudáveis na derme foi associado com melhora clínica do aspecto das estrias distensas^30,31.

Estudos recentes demonstraram que o laser fracionado não ablativo pode levar a melhores resultados para estrias distensas, além da recuperação ser mais precoce do que com os lasers ablativos. Por essas razões, o laser fracionado não ablativo 1.540-nm se mostrou modalidade terapêutica interessante como linha de frente no combate as estrias. Porém, estudos futuros mais amplos são necessários para padronizar doses e protocolos.

Pesquisadores futuros devem considerar maior foco na melhoria do desenho de estudo, incluindo maior amostragem, estudo comparativo randomizado de longa duração, com medidas de resultados objetivas como biópsias de pele e estudos moleculares demonstrando aumento das fibras de colágeno e elastina que correlacione com melhoras clínicas.