Complicações da reconstrução imediata da mama após mastectomia total com uso de prótese cônica e não cônica
Complications of immediate breast reconstruction after total mastectomy using conical and non-conical prostheses

INTRODUÇÃO

O câncer de mama é a malignidade não cutânea mais comum entres as mulheres no mundo, sendo responsável por cerca de 28% de novos casos de tumores malignos a cada ano no Brasil. No biênio 2016-2017 foram estimados pelo Instituto Nacional do Câncer (INCA) aproximadamente 2.160 casos novos para o estado do Ceará e 57.960 casos novos de câncer de mama para cada 100.000 mulheres no Brasil¹.

As mamas constituem um dos mais eloquentes símbolos da sexualidade feminina, compondo elementos de adorno do corpo feminino e qualquer situação que comprometa a sua estrutura traz sérias consequências ao bem-estar físico e psicológico das pacientes.

A alta incidência do câncer de mama e a importância da mama para garantir uma boa qualidade de vida às pacientes vitimadas por esta doença fizeram com que a reconstrução da mama após mastectomia fosse parte integrante do plano terapêutico oncológico.

Em 1894, William Halsted publicou nos Estados Unidos a técnica conhecida nos dias de hoje como mastectomia radical clássica, que se baseia na retirada total da mama com adequada margem de segurança de pele e tecido subcutâneo adjacente, em monobloco, com a remoção dos músculos peitoral maior, menor e tecido adiposo da região, onde estão contidos os linfonodos da cadeia axilar². Esta técnica, porém, comprometia em grande escala a reconstrução mamária em decorrência da não preservação de pele.

Com o passar dos anos, surgiram outras técnicas mais conservadores como a preconizada por Patey, que preserva o músculo peitoral maior, e a técnica de Madden, que preserva ambos os músculos peitorais.

Seguindo a ideia de mastectomias progressivamente mais conservadoras chegamos à mastectomia poupadora de pele, que pode preservar ou não o complexo areolopapilar (CAP) e que surgiu como um procedimento que trouxe melhor qualidade à mama reconstruída, permitindo a utilização de técnicas não menos complexas, mas menos debilitantes de reconstrução, por meio de implantes com material aloplástico. A preservação do envelope de pele da mama fornece uma satisfatória tonalidade de cor, textura e contorno para a mama reconstruída, seja com expansor tecidual, implante aloplástico, lipoenxertia ou retalhos desepidermizados².

A utilização de implantes protéticos para a reconstrução da mama começou no início dos anos 60 com implantes preenchidos por gel de silicone. Com o passar dos anos, a tecnologia e as técnicas cirúrgicas dos implantes evoluíram, resultando em uma melhora da qualidade da mama reconstruída³.

Os implantes de material aloplástico podem ser classificados quanto à forma (redondo, natural, anatômico e cônico), quanto à textura (liso, texturizado e revestido de espuma de poliuretano) e quanto à projeção (alto, extra alto, moderado e baixo)⁴. A escolha do implante é fundamental para o formato normal e natural, proporcionando mais feminilidade ao tórax.

A reconstrução mamária com implante de material aloplástico apresenta complicações cirúrgicas precoces e tardias que são direta ou indiretamente relacionadas à técnica cirúrgica utilizada para a realização da mastectomia e a implantação do material sintético.

OBJETIVO

O presente estudo tem por objetivo analisar as complicações encontradas em um grupo de pacientes submetidas à reconstrução mamária imediata com uso de prótese cônica e não cônica realizadas no nosso serviço no período de janeiro de 2016 a janeiro de 2018.

MÉTODOS

Corresponde a um estudo de coorte transversal, retrospectivo e observacional com análise de prontuário de pacientes que foram submetidos à mastectomia total poupadora de pele, por câncer de mama, com reconstrução imediata da mama com o uso de prótese cônica, extra alta e revestida de poliuretano e não cônica, no período de janeiro de 2016 a janeiro de 2018, realizada pelo Serviço de Cirurgia Plástica e Microcirurgia Reconstrutiva do Hospital Universitário Walter Cantídio da Universidade Federal do Ceará, em Fortaleza, CE.

Foram incluídas as pacientes que mantiveram um seguimento ambulatorial de no mínimo 6 meses e cuja reconstrução não necessitou de retalhos de pele local ou a distância e como critérios de exclusão foram considerados as pacientes que mantiveram segmento ambulatorial menor que 6 meses ou que fizeram uso de retalho local ou a distância para a reconstrução da mama.

Todos os implantes mamários foram colocados em posição submuscular, com confecção da loja utilizando o músculo peitoral maior e o músculo serrátil anterior, seguido de sutura muscular para aproximação das bordas após a colocação da prótese e o procedimento finalizado através da drenagem da região subcutânea com dreno de sucção a vácuo com retirada do dreno após o débito diário menor ou igual a 30 ml de secreção sero-hemática.

RESULTADOS

A média de idade foi de 47,1 anos, com idade mínima de 27 e máxima de 71 anos. A reconstrução mamária imediata total com uso de prótese direta, após mastectomia, por câncer de mama, foi realizada em 24 pacientes, sendo 13 (54,2%) reconstruções realizadas com próteses de formato não cônico e 11 (45,8%) reconstruções realizadas com próteses de formato cônico. A preservação do complexo areolopapilar (CAP) foi possível em 8 (72,7%) pacientes com uso de prótese cônica e 8 (61,5%) pacientes com uso de prótese não cônica, enquanto que não foi possível preservar o CAP em 3 (27,3%) pacientes com uso de prótese cônica e 5 (38,5%) pacientes com uso de prótese não cônica (Figura 1).

Figura 1 - Proporção das próteses cônicas e não cônicas na reconstrução total da mama na casuística analisada e a relação com a preservação do complexo areolopapilar (CAP).

Figura 1 - Proporção das próteses cônicas e não cônicas na reconstrução total da mama na casuística analisada e a relação com a preservação do complexo areolopapilar (CAP).

Em relação ao lado reconstruído, 12 procedimentos foram realizados em mama direita e 12 procedimentos foram realizados em mama esquerda.

As complicações ocorreram em 13 (54,1%) pacientes. A complicação mais frequente foi a contratura capsular, que ocorreu em 6 (25%) (Figura 2). Nas pacientes com próteses cônicas, observamos 3 contraturas capsulares, 2 distopias de CAP (Figura 3) e 2 sofrimentos de retalho com formação de um halo hiperemiado (Figura 4), semelhante a uma úlcera de pressão, sobre a ponta da prótese cônica, que evoluíram para extrusão (Figura 5) e retirada da prótese. Nas pacientes com próteses não cônicas foram identificadas 3 contraturas capsulares e 3 distopias de CAP (Figura 6).

Figura 2 - Contratura capsular.

Figura 2 - Contratura capsular.

Figura 3 - Distopia de complexo areolopapilar (CAP).

Figura 3 - Distopia de complexo areolopapilar (CAP).

Figura 4 - Halo hiperemiado da ponta da prótese cônica.

Figura 4 - Halo hiperemiado da ponta da prótese cônica.

Figura 5 - Extrusão da prótese.

Figura 5 - Extrusão da prótese.

Figura 6 - Frequência dos tipos de complicações de reconstrução total e imediata da mama na casuística analisada e a relação com a utilização de prótese cônica e não cônica.

Figura 6 - Frequência dos tipos de complicações de reconstrução total e imediata da mama na casuística analisada e a relação com a utilização de prótese cônica e não cônica.

Não houve nenhum caso de infecção ou de óbito neste grupo de pacientes estudadas. Em relação à preservação do CAP, 8 (50%) pacientes que tiveram o CAP preservado apresentaram complicações, enquanto 5 (62,5%) pacientes que não tiveram o CAP preservados apresentaram complicações.

Não houve diferença na frequência de complicações entre as mamas direita e esquerda, pois ambas apresentaram incidência de 50% de complicações. A prótese que apresentou o maior número de complicações foi a de formato cônico, com complicações em 7 (63,6%) pacientes, enquanto somente 6 (46,1%) pacientes com prótese de formato não cônica apresentaram complicações. (Figura 7). Em 6 pacientes submetidos à radioterapia, 2 (33,3%) tiveram como complicação a contratura capsular, enquanto que entre os 18 que não foram submetidos à radioterapia 4 (22,2%) apresentaram contratura capsular.

Figura 7 - Frequência do uso de prótese cônica e não cônica na reconstrução imediata e total da mama na casuística analisada e a relação com a frequência de complicações.

Figura 7 - Frequência do uso de prótese cônica e não cônica na reconstrução imediata e total da mama na casuística analisada e a relação com a frequência de complicações.

DISCUSSÃO

Nos últimos anos, a reconstrução mamária no tratamento do câncer de mama vem se tornando essencial para as pacientes mastectomizadas devido aos comprovados benefícios psicológicos e físicos, já que permite o mais breve retorno ao convívio social, além de melhora da imunidade, contribuindo, desta forma, para um prognóstico mais favorável das pacientes^5,6.

A escolha do formato da prótese influencia diretamente no formato da mama reconstruída, permitindo melhor projeção superomedial em próteses redondas, melhor projeção anterior em próteses cônicas e aspecto mais natural em próteses anatômicas para mamas mais hipotróficas.

Em nosso estudo, as complicações com uso de material aloplástico foram de 54,1%, superiores à maioria dos serviços de reconstrução de mama, nos quais as suas incidências variaram de 30% a 43%^7,8.

A complicação mais frequente identificada foi a contratura capsular, que ocorreu em 6 pacientes (25%), incidência semelhante à literatura pesquisada, que apresenta incidência de 0,5 a 30%^9,10.

A complicação mais grave identificada foi a extrusão da prótese que necessitou da retirada da mesma, apresentada em 2 pacientes que fizeram uso da prótese de formato cônico, representando 18,1% dos pacientes. Esta incidência foi superior ao descrito na literatura estudada, com incidência de 1,2% a 5,3%, e, superior ao uso de prótese não cônica, em que não houve nenhum caso de extrusão da prótese¹¹.

Foi observado ainda que as extrusões que ocorreram nas próteses de formato cônico evoluíram inicialmente de uma área de sofrimento (halo hiperemiado local) formada no retalho miocutâneo que ficava sobre a ponta destas próteses cônicas, semelhante às úlceras de pressão (Figuras 4 e 5).

CONCLUSÃO

A reconstrução imediata da mama com prótese de silicone é uma excelente opção para pacientes selecionadas, visto a baixa complexidade do procedimento e baixo tempo cirúrgico, porém, a gravidade da doença, associada à experiência do mastologista que realiza a mastectomia e a espessura do retalho cutâneo, podem deixar a cobertura cutânea da prótese fragilizada, facilitando a extrusão.

O nosso estudo mostrou maior frequência de complicações na reconstrução imediata da mama com uso de próteses cônica e não cônica quando não há preservação do CAP e quando a paciente é submetida à radioterapia e maior frequência de complicações com o uso de próteses cônicas em relação à não cônica, devido principalmente à formação de uma área de sofrimento na ponta da prótese cônica que resultou em extrusão das mesmas.