INTRODUÇÃO
O câncer de mama é o tipo de câncer mais comum entre as mulheres no mundo e no
Brasil, depois do câncer de pele não melanoma, respondendo por cerca de 28% dos
casos novos a cada ano. O câncer de mama também acomete homens, porém é raro,
representando apenas 1% do total de casos da doença. Relativamente raro antes
dos 35
anos, acima desta idade sua incidência cresce progressivamente, especialmente
após
os 50 anos. Estatísticas indicam aumento da sua incidência tanto nos países
desenvolvidos quanto nos em desenvolvimento.
Existem vários tipos de câncer de mama, alguns evoluem de forma rápida e até
devastadora, outros não. A maioria dos casos tem bom prognóstico. Estimativa de
novos casos: 57.960 (2016 - INCA). Número de mortes: 14.388, sendo 181 homens
e
14.206 mulheres (2013 - SIM)1. A mastectomia,
frequentemente utilizada no tratamento e profilaxia da neoplasia maligna da mama,
pode ser um procedimento que salva a vida da mulher com câncer mamário, entretanto,
a perda da mama pode causar um trauma psicológico e psicossocial. A reconstrução
mamária se torna um passo importante na recuperação pós-mastectomia, podendo ajudar
as pacientes a recuperar o senso de feminilidade2. Para tanto, é necessário avaliar o grau de satisfação das paciente
que são submetidas à reconstrução.
No âmbito da medicina privada (em que foi desenvolvido o trabalho) houve aumento na
detecção mais precoce das doenças neoplásicas das mamas que demandou maior número
de
profissionais e equipes para ofertar um maior número de reconstruções mamárias.
Essa
interação e cooperação entre as especialidades médicas (mastologia, cirurgia
plástica, oncologia, radioterapia, fisioterapia, etc.) de modo multidisciplinar
conseguem amenizar o sofrimento das pacientes com o uso de tratamentos e técnicas
mais eficientes.
Dentre as várias técnicas para a reconstrução de mama, que vão desde técnicas com
retalhos locais, como o Plug Flap3, e as técnicas de mamoplastia, retalhos de vizinhança, como o retalho
toracodorsal4 até as que usam materiais
aloplásticos (expansores, próteses) e numerosos retalhos autólogos5, há ainda as técnicas combinadas. Temos como
norte que nenhum procedimento é superior a outro em todos os quesitos, no entanto,
as pacientes se beneficiam quando há uma escolha criteriosa5, baseada no conhecimento do cirurgião, na vontade da paciente
e principalmente nas indicações/contraindicações de cada método.
O retalho do músculo grande dorsal (RGD), descrito por Tansini6 e modificado por Bostwick et al.7, em 1978, apesar de não fornecer um grande volume à neomama quando
usado isoladamente, porém quando associado a um implante mamário garante bons
resultados. Pela sua versatilidade e segurança, aliado a curta curva de aprendizado,
o RGD é muitas vezes uma alternativa de resgate caso haja falha de uma reconstrução
inicial5.
Entretanto, em alguns casos a indicação da reconstrução inicial pelo RGD se torna
adequada: ausência de área doadora abdominal para uma possível reconstrução com
o
músculo reto abdominal (TRAM), fatores de risco que contra indiquem outros retalhos,
impossibilidade de reconstruções com retalhos locais, falta de tecido para
reconstruções com materiais aloplásticos (próteses e expansores) e aceitação por
parte das pacientes8.
Com a popularização das reconstruções mamárias e com o melhor conhecimento por parte
das pacientes as expectativas mudaram, deixando de serem analisados somente como
procedimentos reconstrutores, mas também como procedimentos estéticos, e por mister
exigindo resultados mais harmônicos9. Dessa
forma, nos casos de reconstrução unilateral ou mesmo bilateral com as mais variadas
técnicas, a simetrização se torna um passo fundamental. Apesar de vários trabalhos
compararem as diversas técnicas de reconstrução mamária, estudos que avaliam os
fatores que influenciam na simetria mamária após reconstrução são escassos10.
OBJETIVO
O objetivo é delinear experiência de 14 anos em reconstrução mamária com o retalho
miocutâneo do grande dorsal e implantes mamários, programações das ilhas de pele
e
detalhes da dissecção, transposição de retalho e colocação do implante sob dupla
camada muscular, além de estratégias para minimizar os danos na área doadora.
O
trabalho também mostrará as estratégias de simetrização mamária e reconstrução
do
complexo areolopapilar (CAP) associado a avaliação da satisfação das pacientes
através do questionário Breast-Q.
MÉTODOS
Todas as 76 pacientes estudadas submetidas à reconstrução mamária com o RGD assinaram
o termo de consentimento pré-operatório e foram operadas pelo mesmo cirurgião
sênior
com a mesma rotina. Para o confecção do trabalho foram revisados os prontuários,
fotos de pré e pós- operatório e o questionário do Breast-Q, no
período de abril de 2003 a junho de 2017 na Clínica Privada do autor. J.D.L.G.A,
em
Brasília, DF.
O questionário Breast - Q foi aplicado a todas as pacientes
submetidas à reconstrução mamária pós-mastectomia por câncer de mama com o RGD.
O
Breast-Q foi aplicado a partir do sistema SurveyMonkey, que é o
software de questionários e pesquisas online
mais popular do mundo. Essa plataforma facilita a criação de enquetes e
questionários de pesquisa que ajudam a gerenciar melhor aspectos essenciais do
seu
negócio, como a satisfação do cliente e o envolvimento dos funcionários.
Foram excluídas as pacientes que sabidamente tinham indicação de radioterapia
pós-reconstrução, e, portanto, não foram submetidas à técnica com o RGD, e as
pacientes que não desejavam retalhos miocutâneos.
RESULTADOS
No período de abril de 2003 a junho de 2017, as 76 pacientes foram analisadas segundo
os dados seguintes:
- Dados epidemiológicos: idade, tipo de câncer e lateralidade. Em 11
pacientes foram feitas reconstruções bilaterais, em 34 da mama direita e
em 31 na mama esquerda. A média de idade no momento da reconstrução foi
de 50,09 anos; destaca-se que havia 23 pacientes com menos de 45 anos de
idade; em 29 pacientes a biópsia mostrou carcinoma ductal invasor, em 5
encontrou-se carcinoma lobular invasivo e em 1 carcinoma papilífero
invasivo e em 41 não encontramos registros no prontuário do
anatomopatológico.
- Se imediata, tardia ou de resgate: 41 reconstruções foram imediatas, 22
tardias e 13 de resgate.
- Realização de quimioterapia e/ou radioterapia: 27 pacientes foram
submetidas à radioterapia pós-mastectomia (são aquelas de reconstrução
tardia e as de resgate), 12 pós-reconstrução com RGD, mesmo que no
pré-operatório não houvesse indicação ou indícios da indicação, e 38 não
foram submetidas à radioterapia (Figura 1). 15 paciente foram submetidas a quimioterapia
neoadjuvante, 45 pós- mastectomia, e 16 não foram submetidas a
quimioterapia. (Figura 2). Há
relação direta entre as pacientes que fizeram radioterapia e tiveram que
realizar reconstrução de resgate com RGD ou reabordagem das mamas (Figura 3).
Figura 1 - Quimioterapia e/ou radioterapia.
Figura 1 - Quimioterapia e/ou radioterapia.
Figura 2 - Quimioterapia neoadjuvante.
Figura 2 - Quimioterapia neoadjuvante.
Figura 3 - Ilustra o impacto da radioterapia na reconstrução mamária
ao evidenciar a relação entre essa e a contratura capsular
quando realizada antes do RGD (Casos de Resgate) e depois do
RGD.
Figura 3 - Ilustra o impacto da radioterapia na reconstrução mamária
ao evidenciar a relação entre essa e a contratura capsular
quando realizada antes do RGD (Casos de Resgate) e depois do
RGD.
- Intervalos entre o primeiro, segundo e terceiro tempos das
reconstruções: entre a primeira e segunda cirurgia o tempo médio de 8,6
meses e entre o segundo e o terceiro tempo foi de 11 meses; 35 pacientes
finalizaram a reconstrução em duas etapas, 12 em 3 etapas e 28 pacientes
fizeram apenas 1 etapa e não desejaram realizar a segunda/terceira
etapas.
- Tipos dos implantes: em 61 pacientes foram utilizados implantes
texturizados, em 11 pacientes usou-se implantes de poliuretano, em 2
expansor bicompartimental texturizado permanente e 2 não se usou
implantes.
- Plano de inclusão dos implantes: em 70 pacientes com RGD o implante foi
colocado em duplo plano (sob o músculo peitoral maior e o retalho do
músculo grande dorsal) e na simetrização da mama oposta foram 49
retropeitorais; 15 não fizeram a simetrização, 2 foram submetidas à
mastopexia sem prótese, 3 no plano subglandular.
- Tipo de reconstrução do CAP: das 76 pacientes foram realizadas 51
reconstruções de CAP, sendo 40 double opposing flap
(DOF), 5 nipple sparing, 2 enxerto de papila oposta, 2
C-V Flap com enxerto de aréola oposta, 6 CAP
imediato com o DOF (Figura 4).
Figura 4 - Tipo de reconstrução do complexo areolopapilar
(CAP).
Figura 4 - DOF: double opposing flap.
Figura 4 - Tipo de reconstrução do complexo areolopapilar
(CAP).
Figura 4 - DOF: double opposing flap.
- Taxas de intercorrências e de complicações: das 12 pacientes que foram
submetidas à radioterapia pós-reconstrução, mesmo que não tenha sido
prevista/programada no pré-operatório, 7 evoluíram com contratura
capsular com necessidade de reabordagem. (Figura 5).
Figura 5 - Nota-se que a RT está diretamente relacionada com a
contratura capsular e com a necessidade de reabordagem das
neomamas.
Figura 5 - Nota-se que a RT está diretamente relacionada com a
contratura capsular e com a necessidade de reabordagem das
neomamas.
Houve perda do implante por infecção e extrusão em duas pacientes e intercorrências
menores em 14 pacientes (seromas, pequenas deiscências, necrose parcial do retalho
da mastectomia, ptose precoce do implante e outras menos importantes). Em 24
pacientes houve necessidade de reintervenção, que fora feito em virtude de perda
do
implante, contratura capsular ou ptose do implante (Figura 6).
- Com relação à avaliação do grau de satisfação das pacientes após a
reconstrução por meio do Breast-Q modificado para o
português, respondido por 23 pacientes. Destas, 78,26% referiram estar
muito satisfeitas ao se olhar no espelho (Figura 7). Em relação à forma da mama reconstruída, 69,57%
das pacientes referiram estar muito satisfeitas e em relação ao tamanho
da mama esta taxa foi de 81,82%. No que tange à simetrização, a
satisfação ocorreu em 72,73% das pacientes. No quesito aparência da mama
reconstruída em comparação a como elas eram antes de ter feito qualquer
cirurgia na mama, 63,64% das pacientes referiram estar muito satisfeitas
e para 95,65% das pacientes ter feito a reconstrução é muito melhor do
que não ter mama, sendo que este mesmo percentual (95,65%) gostaria de
incentivar outras mulheres a fazerem a cirurgia de reconstrução mamária.
Não houve caso de arrependimento em realizar a reconstrução mamária. Com
relação à confiança, 60,87% referem confiança em ambiente social em
todas as vezes e confiante sexualmente 40,91% em todas as vezes (Figura 8); 47,83% das pacientes
responderam não apresentar dificuldade de levantar ou movimentar seus
braços (Figura 9). Quanto à
sensibilidade da mama, 50% das pacientes responderam não ter; quanto ao
formato do mamilo, 65% das pacientes estavam muito satisfeitas; e quanto
a aparência do mamilo e aréola reconstruída, 57,89% das pacientes
afirmaram estar muito satisfeitas (Figura 10). A média geral de pacientes muito satisfeitas pela
análise do Breast Q foi de 72,36%.
Figura 6 - A RT como potencial agente causador da falha de uma
reconstrução ou de necessidade de reintervenção.
Figura 6 - A RT como potencial agente causador da falha de uma
reconstrução ou de necessidade de reintervenção.
Figura 7 - Satisfação ao se olhar no espelho.
Figura 7 - Satisfação ao se olhar no espelho.
Figura 8 - Confiante sexualmente.
Figura 8 - Confiante sexualmente.
Figura 9 - Dificuldade de levantar ou movimentar os braços.
Figura 9 - Dificuldade de levantar ou movimentar os braços.
Figura 10 - Aparência do mamilo ou aréola reconstruído.
Figura 10 - Aparência do mamilo ou aréola reconstruído.
DISCUSSÃO
A indicação da reconstrução mamária imediata com o grande dorsal foi feita em maioria
dos casos (53,94%), enquanto a demanda de pacientes para reconstrução tardia foi
de
28,94%. O que norteou a indicação para o RGD foi em primeiro plano a impossibilidade
de uso do expansor que é nossa primeira escolha em virtude de ser menos invasiva,
a
discordância das pacientes em se submeterem à reconstrução com os expansores
teciduais, e o fato de serem tumores em estádios 1 ou 2 com baixa probabilidade
de
radioterapia no pós-reconstrução com o RGD (Figura 11).
Figura 11 - Reconstrução tardia com RGD e implante redondo texturizado de 325 cc
e Simetrização com Implante Redondo Texturizado de mesmo volume (ambos
retropeitorais). Os refinamentos foram feitos com lipoenxerto em neomama
e dorso. Sítio doador da gordura - dorso contralateral e abdome. CAP
reconstruído com enxerto de papila oposta.
Figura 11 - Reconstrução tardia com RGD e implante redondo texturizado de 325 cc
e Simetrização com Implante Redondo Texturizado de mesmo volume (ambos
retropeitorais). Os refinamentos foram feitos com lipoenxerto em neomama
e dorso. Sítio doador da gordura - dorso contralateral e abdome. CAP
reconstruído com enxerto de papila oposta.
A concepção desses conceitos remonta há mais de 10 anos conforme publicação original
de Di Lamartine et al.11 e da observância de
outros conceitos igualmente favoráveis ao bom cabo de uma reconstrução mamária,
tais
como o uso do lipofilling, as táticas de reconstrução do CAP e as
estratégias para a simetrização mamária (Figura 12).
Figura 12 - Na primeira linha vemos a tática de inclusão dos implantes no plano
retromuscular de ambos lados. Na segunda linha reconstrução do CAP com o
DOF em caso de reconstrução mamária imediata com RGD à esquerda e
expansor à direita (layout modificado do DOF para obter um CAP
circular). Na terceira linha o uso do lipoenxerto e ajustes de pele em
dorso para harmonização da área doadora em paciente idosa e com flacidez
em dorso na qual a torsoplastia foi usada para melhorar o dorso.
Figura 12 - Na primeira linha vemos a tática de inclusão dos implantes no plano
retromuscular de ambos lados. Na segunda linha reconstrução do CAP com o
DOF em caso de reconstrução mamária imediata com RGD à esquerda e
expansor à direita (layout modificado do DOF para obter um CAP
circular). Na terceira linha o uso do lipoenxerto e ajustes de pele em
dorso para harmonização da área doadora em paciente idosa e com flacidez
em dorso na qual a torsoplastia foi usada para melhorar o dorso.
Se houve evolução no diagnóstico precoce e no uso de irradiação com menores danos
teciduais, houve também um incremento nas possibilidades de reconstruções menores
com os tecidos da própria mama com menores indicações das cirurgias com retalhos
à
distância. Sem sombra de dúvidas, esse é o melhor horizonte em se tratando de
pacientes com diagnóstico precoce ou naqueles casos em que não indicações de
adenomastectomia redutora de risco.
O retalho em ilha plug-flap3,
com sua excelente versatilidade, proporciona um bom preenchimento dos defeitos
gerados pelo tratamento oncológico nas porções superiores internas, superiores
externas e centrais. A zona doadora ideal para os retalhos em ilha é definida
por
duas razões: a primeira é a presença de um grande número de perfurantes que são
encontradas do quarto ao sexto espaços intercostais; a segunda é o fechamento
da
área doadora nesta área permite modelar a mama como se fosse uma mastoplastia
convencional3.
Classicamente, os retalhos à distância de relevância são: o retalho miocutâneo do
reto abdominal (TRAM), descrito por Drever12, em 1977, e modificado por Hartrampf
et
al.13 e Gandolfo14, em 1982, e o retalho do músculo grande dorsal (RGD),
descrito por Tansini15 e modificado por
Bostwick et al.16 , em 1978. O RGD
frequentemente é associado a próteses ou expansores de silicone, com o objetivo
de
aumentar o volume e dar forma ao cone mamário. O emprego de expansores permanentes
bicompartimentais é mais recente e teve seu uso metodizado e difundido por
Becker17.
Seguindo os critérios adotados pela literatura mundial, contraindicar a reconstrução
imediata é hoje cientificamente intolerável e contraria o conceito já preconcebido
das pacientes de que sempre é possível reconstruir de imediato. Logo, o cirurgião
assume os altos índices de contratura capsular quando indica a reconstrução
imediata, que podem chegar a 68% segundo dados de McCarthy et al.17. Um alento
ao
cirurgião é que esse mesmo estudo demonstra que o índice de contratura capsular
em
reconstruções mamárias com aloplásticos, mesmo sem radioterapia pós-operatória,
pode
chegar a 40%. Os índices de sucesso final das reconstruções foram de 90% com
radioterapia e de 99% sem radioterapia.
A utilização da radiação sobre o retalho miocutâneo também se encontra relacionada
à
contratura capsular, queimadura e radiodermite, sendo o tratamento cirúrgico mais
complexo e a possibilidade de resultados insatisfatórios elevada. Além dessas
complicações, a hipoestesia, dor e linfedema são descritas na literatura18. Esse pensamento norteou sempre nossas
indicações na escolha das técnicas em reconstruções mamárias, de forma que ao
menor
indício de radioterapia a reconstrução era tentada apenas com expansores quando
possível, deixando o RGD intacto e disponível para uma possível falha da
reconstrução imediata em virtude dos danos potenciais da RT sobre as reconstruções
(Figura 13).
Figura 13 - Caso recebido com RGD imediato em que a radioterapia causou
contratura capsular severa e no momento da simetrização executou-se
capsulotomia/capsulectomia, troca e reposicionamento do implante
associado ao lipoenxerto para minorar os efeitos deletérios da
radioterapia. No terceiro tempo, além do CAP feito com o C-V Flap, novo
lipoenxerto foi necessário em neomama direita.
Figura 13 - Caso recebido com RGD imediato em que a radioterapia causou
contratura capsular severa e no momento da simetrização executou-se
capsulotomia/capsulectomia, troca e reposicionamento do implante
associado ao lipoenxerto para minorar os efeitos deletérios da
radioterapia. No terceiro tempo, além do CAP feito com o C-V Flap, novo
lipoenxerto foi necessário em neomama direita.
A pesquisa por linfonodos sentinela tem um papel chave quando nos atemos ao
tratamento cirúrgico conservador na neoplasia de mama. Sabe-se que em torno de
25%
das pacientes submetidas ao mapeamento linfático vão apresentar algum acometimento
linfonodal, o que pode implicar em complementação do tratamento com radiação.
Segundo a American Society of Clinical Oncologists Guidelines,
todos os casos com 4 ou mais linfonodos positivos, tumores maiores que 5cm com
qualquer linfonodo positivo (T3) e todos tumores operáveis no estágio 3, tem
indicação de RT pós mastectomia. Fato que definitivamente irá traçar a estratégia
de
reconstrução, podendo- se até postergar a reconstrução em casos específicos em
virtude de fatores próprios do tumor ou das pacientes, somados ao ato
incontestavelmente deletério da radioterapia para os implantes/reconstruções19.
A mastectomia skin sparing ou niple sparing
tornou-se mais usada à medida que se diagnostica a doença em fases mais precoces.
Sabe-se que por mais efetiva que seja a mastectomia com preservação de pele, sobrará
cerca de 9,5%20 de tecido mamário, por isso,
é de grande valor que se tenha um planejamento pré-operatório adequado, com
mastologistas e cirurgiões plásticos sempre que possível para manter o mínimo
de
tecido que possa manter a viabilidade dos retalhos necessários para as reconstruções
e as incisões dentro de um “T imaginário” como descrito por Pitanguy21. (Figura 14).
Figura 14 - Caso de reconstrução tardia da mama esquerda com RGD com ilha de pele
oblíqua para favorecer maior quantidade de tecido e melhor rotação do
retalho. Observa-se também que em virtude da paciente ter achado a
neomama grande, procedemos no momento da simetrização, a redução da
neomama, com uma marcação mimetizando um T invertido, associado à
reconstrução do CAP com o DOF e também refinamentos no dorso com
lipo/lipoenxerto.
Figura 14 - Caso de reconstrução tardia da mama esquerda com RGD com ilha de pele
oblíqua para favorecer maior quantidade de tecido e melhor rotação do
retalho. Observa-se também que em virtude da paciente ter achado a
neomama grande, procedemos no momento da simetrização, a redução da
neomama, com uma marcação mimetizando um T invertido, associado à
reconstrução do CAP com o DOF e também refinamentos no dorso com
lipo/lipoenxerto.
Em um estudo prospectivo, Sbitany et al.22
comparam a reconstrução imediata com expansores/implantes em pacientes submetidas
à
RT (pré ou pós-mastectomia) e não submetidas. Foi notada maior taxa de complicações
no grupo de pacientes irradiadas - como infecções, deiscência de ferida, necrose
de
pele, exposição e perda do implante. Uma taxa de 19,2% maior em comparação com
o
outro grupo. Outros estudos mostraram que as complicações após RT podem chegar
a
40%. Isso ocorre pela falta de complacência do tecido irradiado além do dano na
vascularização, da maior tendência a fazer contratura capsular (presente em até
60%
dos casos), maiores taxas de liponecroses, lipoatrofias e radiodermite.
Nos casos em que há contraindicação do TRAM ou por motivos de escolha da paciente,
o
retalho miocutâneo do latissimus dorsi (grande dorsal) pode ser uma
saída. Apesar de confiável e versátil, sua projeção geralmente é inadequada
necessitando ser associado à um implante ou expansor (na maioria dos casos).
Trata-se de uma retalho seguro, com pedículo vascular robusto. Por esse motivo,
pode
ser indicado em pacientes que apresentam fatores de risco maiores, que
contraindicariam outros tipos de retalhos autólogos e é muitas vezes utilizado
na
reconstrução de resgate.
Nos casos em que existe história de radioterapia ou esvaziamento axilar, deve-se
prosseguir investigação com exames de imagem (Doppler) para
verificar a patência do pedículo toracodorsal. O ideal é que seja planejado um
fuso
de pele horizontal, onde a cicatriz resultante ficará na linha do sutiã, todavia,
em
pacientes idosos e naqueles em se necessita de grandes ilhas de pele o desenho
oblíquo é preferível.
Simetrização, reconstrução do CAP, refinamentos e complicações
Sob nossa concepção a simetrização mamária é etapa de fundamental importância
para o bom cabo de uma reconstrução mamária. Perante as mais diversas formas
e
volumes das mamas a serem tratadas, o raciocínio do cirurgião reconstrutor deve
ser aguçado ao ponto de na avaliação inicial já prospectar o tamanho, forma e
volume das mamas que se pode alcançar. Da mesma forma, há que se pensar que a
neomama terá um envelope cutâneo e uma textura determinada pelo tipo de
reconstrução adotada.
Na maioria das vezes, com exceção feita às reconstruções com o TRAM, a cobertura
que se consegue para o implante nos casos de reconstrução com implantes, mesmo
quando se usa o RGD, é delgada com possibilidades até de ter
rippling no pós-operatório tardio. Na estratégia que
adotamos colocando o implante sob dupla camada muscular (Figura 15), além de definirmos uma loja mais justa para a
colocação do implante (texturizado na maioria das vezes) com menores
possibilidades de distopias do mesmo, conseguimos um trunfo a mais na prevenção
do rippling - no segundo e terceiro tempos ainda se usa o
lipoenxerto com a mesma finalidade se for necessário.
Figura 15 - Implante sob dupla camada muscular.
Figura 15 - Implante sob dupla camada muscular.
A simetrização obrigatoriamente passa por fazer uma redução tecidual visando, em
primeiro plano, semelhança de cobertura dos implantes entre as mamas, e em
segundo plano reduzir o volume glandular na mama oposta com benefícios na
prevenção contra o câncer na mama oposta. Essa estratégia de retirar 60-70% do
volume da mama oposta, associado à inclusão do implante em plano retropeitoral
se mostrou bastante efetiva em estudo prévio feito por nós (Figura 16).
Figura 16 - Neste caso um RGD de resgate em que a paciente à primeira
consulta apresentava uma reconstrução com expansor com contratura
severa em e que o RGD foi usado com sucesso. No primeiro tempo foi
feito uma redução volumétrica intensa da mama esquerda - retirada de
8070 g de tecido e uso da Técnica de Torek - enxerto livre de CAP
esquerdo) com a inclusão de um implante no plano retropeitoral. No
segundo tempo a transposição do RGD e no terceiro tempo a
reconstrução do CAP com o DOF, ajustes de pele na neomama direita e
lipoaspiração/lipoenxertia em dorso. Nota-se aqui benefícios para a
área doadora com o manejo adequado da gordura e às vezes com ajustes
de pele quando necessários.
Figura 16 - Neste caso um RGD de resgate em que a paciente à primeira
consulta apresentava uma reconstrução com expansor com contratura
severa em e que o RGD foi usado com sucesso. No primeiro tempo foi
feito uma redução volumétrica intensa da mama esquerda - retirada de
8070 g de tecido e uso da Técnica de Torek - enxerto livre de CAP
esquerdo) com a inclusão de um implante no plano retropeitoral. No
segundo tempo a transposição do RGD e no terceiro tempo a
reconstrução do CAP com o DOF, ajustes de pele na neomama direita e
lipoaspiração/lipoenxertia em dorso. Nota-se aqui benefícios para a
área doadora com o manejo adequado da gordura e às vezes com ajustes
de pele quando necessários.
Findadas a reconstrução e a simetrização, o novo CAP se torna o toque final de
todo um trabalho. Em meio a várias técnicas/táticas de reconstrução do CAP a
escolha de algumas, que se possa dominar e usar com todo conhecimento, é muito
importante. Em nossa casuística usamos em maioria dos casos o DOF por ter
encontrado nessa técnica a que melhor mimetiza o CAP oposto, pois além de
possibilitar uma papila com forma e projeção que se mantêm a longo prazo, criam
uma aréola com relevo em relação aos tecidos vizinhos, semelhante à anatomia
de
uma CAP natural. Uma estratégia que adotamos foi desenhar o retalho na forma
oval/elíptica, pois ao final conseguimos um CAP de fato redondo - o que não
acontecia com o desenho do trabalho original, pois o CAP não ficava de fato
circular e o mamilo não ficava exatamente no centro da aréola23 (Figura 17).
Figura 17 - Caso de reconstrução bilateral imediata com RGD e implante em
paciente com mamoplastia redutora e demolipectomia prévias. No
primeiro tempo a transposição dos retalhos com ilha de pele
circular; no segundo tempo a reconstrução do CAP com o DOF e ajustes
de pele sobre cicatrizes prévias de mamoplastia a Pitanguy. Nota-se
que o DOF propicia um relevo do CAP em relação aos tecidos
adjacentes e que após a dermopigmentação há um aparência bem
natural.
Figura 17 - Caso de reconstrução bilateral imediata com RGD e implante em
paciente com mamoplastia redutora e demolipectomia prévias. No
primeiro tempo a transposição dos retalhos com ilha de pele
circular; no segundo tempo a reconstrução do CAP com o DOF e ajustes
de pele sobre cicatrizes prévias de mamoplastia a Pitanguy. Nota-se
que o DOF propicia um relevo do CAP em relação aos tecidos
adjacentes e que após a dermopigmentação há um aparência bem
natural.
Houve casos em que fizemos reconstrução unilateral, ou bilateral, e já
reconstruímos o CAP no primeiro tempo, pois a situação era favorável a isso
(Figura 18). A presença de cicatrizes
e a radioterapia não são impeditivos à utilização do DOF, pois trata-se de um
retalho bastante seguro e previsível em virtude de sua base séssil23.
Figura 18 - Caso de reconstrução com RGD de resgate em que após tentar com
expansor temporário houve contratura capsular severa em virtude da
RT. Na tomografia nota-se a escassa cobertura sobre o expansor e a
contratura. A retirada do expansor e a capsulotomia/capsulectomia
associada à lipoenxertia/lipoaspiração são estratégias adequadas
para melhorar os resultados. Verifica-se que após a retirada do
expansor foi feita dissecção entre o retalho e o peitoral para
ensetar o RGD por sobre o conjunto de implante/peitoral. O mesmo se
observa em relação ao dorso. A reconstrução do CAP com o DOF já
pigmentado após 6 meses do segundo tempo da reconstrução.
Figura 18 - Caso de reconstrução com RGD de resgate em que após tentar com
expansor temporário houve contratura capsular severa em virtude da
RT. Na tomografia nota-se a escassa cobertura sobre o expansor e a
contratura. A retirada do expansor e a capsulotomia/capsulectomia
associada à lipoenxertia/lipoaspiração são estratégias adequadas
para melhorar os resultados. Verifica-se que após a retirada do
expansor foi feita dissecção entre o retalho e o peitoral para
ensetar o RGD por sobre o conjunto de implante/peitoral. O mesmo se
observa em relação ao dorso. A reconstrução do CAP com o DOF já
pigmentado após 6 meses do segundo tempo da reconstrução.
O momento da simetrização, e depois no tempo de reconstrução do CAP, é oportuno
também para os refinamentos necessários em casos em que houve assimetria do
posicionamento e volume dos implantes; contraturas capsulares; excessos
tegumentares inadequados; cicatrizes inadequadas; retalhos e cobertura finos
em
que o lipoffiling propicia a solução adequada (Figura 18).
As complicações observadas que exigiram a remoção do implante ou a reabordagem
estavam relacionadas a infecção e exposição do implante, necrose da pele
residual da mastectomia e distopias dos implantes. Nos casos de perda dos
implantes programou-se sua recolocação após tempo adequado, não menos que seis
meses; nos casos de distopias dos implantes ou necessidades de ajustes de pele
procedeu-se o reparo nos tempos subsequentes da reconstrução (Figura 19).
Figura 19 - Caso de reconstrução bilateral com RGD (miocutâneo à direita e
apenas muscular à esquerda). No quinto dia de pós-operatório houve
infecção com sinais de sepse com focos nas neomamas e então os
implantes foram removidos. Após mais de 20 meses paciente retornou
para inclusão de novos implantes sob o conjunto peitoral maior/RGD,
momento em que se fez a reconstrução do CAP direito com o DOF e
refinamentos do CAP esquerdo e do dorso.
Figura 19 - Caso de reconstrução bilateral com RGD (miocutâneo à direita e
apenas muscular à esquerda). No quinto dia de pós-operatório houve
infecção com sinais de sepse com focos nas neomamas e então os
implantes foram removidos. Após mais de 20 meses paciente retornou
para inclusão de novos implantes sob o conjunto peitoral maior/RGD,
momento em que se fez a reconstrução do CAP direito com o DOF e
refinamentos do CAP esquerdo e do dorso.
CONCLUSÃO
Concluímos e comprovamos com o questionário do Breast-Q que a
indicação precisa, aliada à técnica de reconstrução com os implantes colocados
sob
dupla camada muscular (peitoral maior e RGD), propicia uma loja mais segura e
estável e diminui o índice de rippling. A simetrização com
adenomastectomia subtotal nas pacientes com câncer de mama apresenta resultados
muito satisfatórios, uma vez que faz uma citorredução da mama oposta e propicia
mamas com melhor simetria em termos de volume, textura, projeção e resultado a
longo
prazo. O DOF se configura como uma técnica excelente que reconstrói CAPs com
resultados favoráveis e que se mantém ao longo dos anos.
COLABORAÇÕES
|
LDPB
|
Análise e/ou interpretação dos dados; análise estatística; aprovação
final do manuscrito; coleta de dados; conceitualização; concepção e
desenho do estudo; gerenciamento de recursos; gerenciamento do projeto;
investigação; metodologia; realização das operações e/ou experimentos;
redação - preparação do original; redação - revisão e edição;
visualização.
|
|
JDLGA
|
Análise e/ou interpretação dos dados; análise estatística; aprovação
final do manuscrito; aquisição de financiamento; coleta de dados;
conceitualização; concepção e desenho do estudo; gerenciamento de
recursos; gerenciamento do projeto; investigação; metodologia; redação -
revisão e edição; supervisão; visualização.
|
|
JCD
|
Gerenciamento de recursos; gerenciamento do projeto; metodologia; redação
- revisão e edição; supervisão.
|
|
LMCD
|
Coleta de dados; conceitualização; investigação; redação - preparação do
original; redação - revisão e edição.
|
|
JGOJ
|
Análise e/ou interpretação dos dados; análise estatística; coleta de
dados; investigação; metodologia; realização das operações e/ ou
experimentos; redação - preparação do original; redação - revisão e
edição.
|
|
GCS
|
Análise e/ou interpretação dos dados; análise estatística; aprovação
final do manuscrito; coleta de dados; investigação; realização das
operações e/ou experimentos; redação - preparação do original; redação -
revisão e edição.
|
|
ACC
|
Análise e/ou interpretação dos dados; coleta de dados; realização das
operações e/ou experimentos; redação - preparação do original; redação -
revisão e edição
|
|
RCSD
|
Análise e/ou interpretação dos dados; análise estatística; coleta de
dados; redação - preparação do original; redação - revisão e edição;
visualização.
|
REFERÊNCIAS
1. Brasil. Instituto Nacional de Câncer José Alencar Gomes da Silva
(INCA). Estimativa 2016: Incidência de Câncer no Brasil. Rio de Janeiro: INCA;
2015.
2. Colakoglu S, Khansa I, Curtis MS, Yueh JH, Ogunleye A, Haewyon C, et
al. Impact of complications on patient satisfaction in breast reconstruction.
Plast Reconstr Surg. 2011 Apr;127(4):1428-36.
3. Daher JC. Breast island flaps. Ann Plast Surg.
1993;30(3):217-23.
4. Holmström H, Lossing C. The lateral thoracodorsal flap in breast
reconstruction. Plast Reconstr Surg. 1986;77(6):933-43.
5. Serletti JM, Fosnot J, Nelson JA, Disa JJ, Bucky LP. Breast
reconstruction after breast cancer. Plast Reconstr Surg.
2011;127(6):124e-35e.
6. Tansini I. Sopra il mio nuovo processor di amputazione della
mammella. (coverage of the anterior chest wall following mastectomy). Guz Mal
Ital. 1906;57:141.
7. Bostwick J 3rd, Vasconez LO, Jurkiewicz MJ. Breast reconstruction
after a radical mastectomy. Plast Reconstr Surg.
1978;61(5):682-93.
8. Di Lamartine J, Galdino Júnior J, Daher JC, Guimarães GS, Camara
Filho JPP, Borgatto MS, et al. Reconstrução mamária com retalho do músculo
grande dorsal e materiais aloplásticos: análise de resultados e proposta de nova
tática para cobertura do implante. Rev Bras Cir Plást.
2012;27(1):58-66.
9. Hamdi M, Casaer B, Andrades P, Thiessen F, Dancey A, D'Arpa S, et
al. Salvage (tertiary) breast reconstruction after implant failure. J Plast
Reconstr Aesthet Surg. 2011;64(3):353-9.
10. Leone MS, Priano V, Franchelli S, Puggioni V, Merlo DF, Mannucci M,
et al. Factors affecting symmetrization of the contralateral breast: a 7-year
unilateral postmastectomy breast reconstruction experience. Aesthetic Plast
Surg. 2011;35(4):446-51.
11. Di Lamartine J, Galdino Júnior J, Daher JC, Guimarães GS, Camara
Filho JPP, Borgatto MS, et al. Reconstrução mamária com retalho do músculo
grande dorsal e materiais aloplásticos: análise de resultados e proposta de nova
tática para cobertura do implante. Rev Bras Cir Plást.
2012;27(1):58-66.
12. Drever JM. Total breast reconstruction with either of two abdominal
flaps. Plast Reconstr Surg. 1977;59(2):185-90.
13. Hartrampf CR, Scheflan M, Black PW. Breast reconstruction with a
transverse abdominal island flap. Plast Reconstr Surg.
1982;69(2):216-25.
14. Gandolfo EA. Breast reconstruction with a lower abdominal
myocutaneous flap. Br J Plast Surg. 1982;35(4):452-7.
15. Tansini I. Sopra il mio nuovo processor di amputazione della
mammella. (coverage of the anterior chest wall following mastectomy). Guz Mal
Ital. 1906;57:141.
16. Bostwick J 3rd, Vasconez LO, Jurkiewicz MJ. Breast reconstruction
after a radical mastectomy. Plast Reconstr Surg.
1978;61(5):682-93.
17. Becker H. One stage immediate breast reconstruction with adjustable
implants. In: Spear SL, ed. Surgery of the breast: principles and art. 2nd ed.
Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2006.
p.438-50.
18. Cordeiro PG, Pusic AL, Disa JJ, McCormick B, VanZee K. Irradiation
after immediate tissue expander/implant breast reconstruction: outcomes,
complications, aesthetic results, and satisfaction among 156 patients. Plast
Reconstr Surg. 2004;113(3):877-81.
19. Pedron M, Alves MR, Menk C. Sistematização em mamoplastia
oncológica. Rev Soc Bras Cir Plást. 2001;16(3):54-60. Bostwick J 3rd, Paletta
C,
Hartrampf CR. Conservative treatment for breast cancer. Complications requiring
reconstructive surgery. Ann Surg. 1986;203(5):481-90.
20. Torresan RZ, Cabello dos Santos C, Brenelli H, Okamura H, Alvarenga
M. Residual glandular tissue after skin-sparing mastectomies. Breast J.
2005;11(5):374-5.
21. Pitanguy I. Surgical treatment of breast hypertrophy. Br J Plast
Surg. 1967;20(1):78-85.
22. Sbitany H, Mirzabeigi MN, Kovach SJ, Wu LC, Serletti JM. Strategies
for recognizing and managing intraoperative venous congestion in abdominally
based autologous breast reconstruction. Plast Reconstr Surg.
2012;129(4):809-15.
23. Di Lamartine J, Cintra Junior R, Daher JC, Cammarota MC, Galdino J,
Pedroso DB. Reconstrução do complexo areolopapilar com double opposing flap.
Rev
Bras Cir Plást. 2013;28(2):233-40.
1. Hospital Daher Lago Sul, Serviço de Cirurgia
Plástica, Brasília, DF, Brasil.
2. Clínica Di Lamartine, Cirurgia Plástica,
Brasília, DF, Brasil.
Autor correspondente: Jefferson Di Lamartine Galdino Amaral, SCN
QD.02, Torre A, Salas 1121 e 1123 - 11º Andar - “Shopping Liberty Mall” -
Brasília, DF, Brasil, CEP 70712-903. E-mail:
jefferson@dilamartine.com.br
Artigo submetido: 12/4/2018.
Artigo aceito: 1/10/2018.
Conflitos de interesse: não há.
