INTRODUÇÃO

O câncer de mama é o tipo de câncer mais comum entre as mulheres no mundo e no Brasil, depois do câncer de pele não melanoma, respondendo por cerca de 28% dos casos novos a cada ano. O câncer de mama também acomete homens, porém é raro, representando apenas 1% do total de casos da doença. Relativamente raro antes dos 35 anos, acima desta idade sua incidência cresce progressivamente, especialmente após os 50 anos. Estatísticas indicam aumento da sua incidência tanto nos países desenvolvidos quanto nos em desenvolvimento.

Existem vários tipos de câncer de mama, alguns evoluem de forma rápida e até devastadora, outros não. A maioria dos casos tem bom prognóstico. Estimativa de novos casos: 57.960 (2016 - INCA). Número de mortes: 14.388, sendo 181 homens e 14.206 mulheres (2013 - SIM)¹. A mastectomia, frequentemente utilizada no tratamento e profilaxia da neoplasia maligna da mama, pode ser um procedimento que salva a vida da mulher com câncer mamário, entretanto, a perda da mama pode causar um trauma psicológico e psicossocial. A reconstrução mamária se torna um passo importante na recuperação pós-mastectomia, podendo ajudar as pacientes a recuperar o senso de feminilidade². Para tanto, é necessário avaliar o grau de satisfação das paciente que são submetidas à reconstrução.

No âmbito da medicina privada (em que foi desenvolvido o trabalho) houve aumento na detecção mais precoce das doenças neoplásicas das mamas que demandou maior número de profissionais e equipes para ofertar um maior número de reconstruções mamárias. Essa interação e cooperação entre as especialidades médicas (mastologia, cirurgia plástica, oncologia, radioterapia, fisioterapia, etc.) de modo multidisciplinar conseguem amenizar o sofrimento das pacientes com o uso de tratamentos e técnicas mais eficientes.

Dentre as várias técnicas para a reconstrução de mama, que vão desde técnicas com retalhos locais, como o Plug Flap³, e as técnicas de mamoplastia, retalhos de vizinhança, como o retalho toracodorsal⁴ até as que usam materiais aloplásticos (expansores, próteses) e numerosos retalhos autólogos⁵, há ainda as técnicas combinadas. Temos como norte que nenhum procedimento é superior a outro em todos os quesitos, no entanto, as pacientes se beneficiam quando há uma escolha criteriosa⁵, baseada no conhecimento do cirurgião, na vontade da paciente e principalmente nas indicações/contraindicações de cada método.

O retalho do músculo grande dorsal (RGD), descrito por Tansini⁶ e modificado por Bostwick et al.⁷, em 1978, apesar de não fornecer um grande volume à neomama quando usado isoladamente, porém quando associado a um implante mamário garante bons resultados. Pela sua versatilidade e segurança, aliado a curta curva de aprendizado, o RGD é muitas vezes uma alternativa de resgate caso haja falha de uma reconstrução inicial⁵.

Entretanto, em alguns casos a indicação da reconstrução inicial pelo RGD se torna adequada: ausência de área doadora abdominal para uma possível reconstrução com o músculo reto abdominal (TRAM), fatores de risco que contra indiquem outros retalhos, impossibilidade de reconstruções com retalhos locais, falta de tecido para reconstruções com materiais aloplásticos (próteses e expansores) e aceitação por parte das pacientes⁸.

Com a popularização das reconstruções mamárias e com o melhor conhecimento por parte das pacientes as expectativas mudaram, deixando de serem analisados somente como procedimentos reconstrutores, mas também como procedimentos estéticos, e por mister exigindo resultados mais harmônicos⁹. Dessa forma, nos casos de reconstrução unilateral ou mesmo bilateral com as mais variadas técnicas, a simetrização se torna um passo fundamental. Apesar de vários trabalhos compararem as diversas técnicas de reconstrução mamária, estudos que avaliam os fatores que influenciam na simetria mamária após reconstrução são escassos¹⁰.

OBJETIVO

O objetivo é delinear experiência de 14 anos em reconstrução mamária com o retalho miocutâneo do grande dorsal e implantes mamários, programações das ilhas de pele e detalhes da dissecção, transposição de retalho e colocação do implante sob dupla camada muscular, além de estratégias para minimizar os danos na área doadora. O trabalho também mostrará as estratégias de simetrização mamária e reconstrução do complexo areolopapilar (CAP) associado a avaliação da satisfação das pacientes através do questionário Breast-Q.

MÉTODOS

Todas as 76 pacientes estudadas submetidas à reconstrução mamária com o RGD assinaram o termo de consentimento pré-operatório e foram operadas pelo mesmo cirurgião sênior com a mesma rotina. Para o confecção do trabalho foram revisados os prontuários, fotos de pré e pós- operatório e o questionário do Breast-Q, no período de abril de 2003 a junho de 2017 na Clínica Privada do autor. J.D.L.G.A, em Brasília, DF.

O questionário Breast - Q foi aplicado a todas as pacientes submetidas à reconstrução mamária pós-mastectomia por câncer de mama com o RGD. O Breast-Q foi aplicado a partir do sistema SurveyMonkey, que é o software de questionários e pesquisas online mais popular do mundo. Essa plataforma facilita a criação de enquetes e questionários de pesquisa que ajudam a gerenciar melhor aspectos essenciais do seu negócio, como a satisfação do cliente e o envolvimento dos funcionários.

Foram excluídas as pacientes que sabidamente tinham indicação de radioterapia pós-reconstrução, e, portanto, não foram submetidas à técnica com o RGD, e as pacientes que não desejavam retalhos miocutâneos.

RESULTADOS

No período de abril de 2003 a junho de 2017, as 76 pacientes foram analisadas segundo os dados seguintes:

Houve perda do implante por infecção e extrusão em duas pacientes e intercorrências menores em 14 pacientes (seromas, pequenas deiscências, necrose parcial do retalho da mastectomia, ptose precoce do implante e outras menos importantes). Em 24 pacientes houve necessidade de reintervenção, que fora feito em virtude de perda do implante, contratura capsular ou ptose do implante (Figura 6).

DISCUSSÃO

A indicação da reconstrução mamária imediata com o grande dorsal foi feita em maioria dos casos (53,94%), enquanto a demanda de pacientes para reconstrução tardia foi de 28,94%. O que norteou a indicação para o RGD foi em primeiro plano a impossibilidade de uso do expansor que é nossa primeira escolha em virtude de ser menos invasiva, a discordância das pacientes em se submeterem à reconstrução com os expansores teciduais, e o fato de serem tumores em estádios 1 ou 2 com baixa probabilidade de radioterapia no pós-reconstrução com o RGD (Figura 11).

Figura 11 - Reconstrução tardia com RGD e implante redondo texturizado de 325 cc e Simetrização com Implante Redondo Texturizado de mesmo volume (ambos retropeitorais). Os refinamentos foram feitos com lipoenxerto em neomama e dorso. Sítio doador da gordura - dorso contralateral e abdome. CAP reconstruído com enxerto de papila oposta.

Figura 11 - Reconstrução tardia com RGD e implante redondo texturizado de 325 cc e Simetrização com Implante Redondo Texturizado de mesmo volume (ambos retropeitorais). Os refinamentos foram feitos com lipoenxerto em neomama e dorso. Sítio doador da gordura - dorso contralateral e abdome. CAP reconstruído com enxerto de papila oposta.

A concepção desses conceitos remonta há mais de 10 anos conforme publicação original de Di Lamartine et al.¹¹ e da observância de outros conceitos igualmente favoráveis ao bom cabo de uma reconstrução mamária, tais como o uso do lipofilling, as táticas de reconstrução do CAP e as estratégias para a simetrização mamária (Figura 12).

Figura 12 - Na primeira linha vemos a tática de inclusão dos implantes no plano retromuscular de ambos lados. Na segunda linha reconstrução do CAP com o DOF em caso de reconstrução mamária imediata com RGD à esquerda e expansor à direita (layout modificado do DOF para obter um CAP circular). Na terceira linha o uso do lipoenxerto e ajustes de pele em dorso para harmonização da área doadora em paciente idosa e com flacidez em dorso na qual a torsoplastia foi usada para melhorar o dorso.

Figura 12 - Na primeira linha vemos a tática de inclusão dos implantes no plano retromuscular de ambos lados. Na segunda linha reconstrução do CAP com o DOF em caso de reconstrução mamária imediata com RGD à esquerda e expansor à direita (layout modificado do DOF para obter um CAP circular). Na terceira linha o uso do lipoenxerto e ajustes de pele em dorso para harmonização da área doadora em paciente idosa e com flacidez em dorso na qual a torsoplastia foi usada para melhorar o dorso.

Se houve evolução no diagnóstico precoce e no uso de irradiação com menores danos teciduais, houve também um incremento nas possibilidades de reconstruções menores com os tecidos da própria mama com menores indicações das cirurgias com retalhos à distância. Sem sombra de dúvidas, esse é o melhor horizonte em se tratando de pacientes com diagnóstico precoce ou naqueles casos em que não indicações de adenomastectomia redutora de risco.

O retalho em ilha plug-flap³, com sua excelente versatilidade, proporciona um bom preenchimento dos defeitos gerados pelo tratamento oncológico nas porções superiores internas, superiores externas e centrais. A zona doadora ideal para os retalhos em ilha é definida por duas razões: a primeira é a presença de um grande número de perfurantes que são encontradas do quarto ao sexto espaços intercostais; a segunda é o fechamento da área doadora nesta área permite modelar a mama como se fosse uma mastoplastia convencional³.

Classicamente, os retalhos à distância de relevância são: o retalho miocutâneo do reto abdominal (TRAM), descrito por Drever12, em 1977, e modificado por Hartrampf et al.¹³ e Gandolfo¹⁴, em 1982, e o retalho do músculo grande dorsal (RGD), descrito por Tansini¹⁵ e modificado por Bostwick et al.¹⁶ , em 1978. O RGD frequentemente é associado a próteses ou expansores de silicone, com o objetivo de aumentar o volume e dar forma ao cone mamário. O emprego de expansores permanentes bicompartimentais é mais recente e teve seu uso metodizado e difundido por Becker¹⁷.

Seguindo os critérios adotados pela literatura mundial, contraindicar a reconstrução imediata é hoje cientificamente intolerável e contraria o conceito já preconcebido das pacientes de que sempre é possível reconstruir de imediato. Logo, o cirurgião assume os altos índices de contratura capsular quando indica a reconstrução imediata, que podem chegar a 68% segundo dados de McCarthy et al.17. Um alento ao cirurgião é que esse mesmo estudo demonstra que o índice de contratura capsular em reconstruções mamárias com aloplásticos, mesmo sem radioterapia pós-operatória, pode chegar a 40%. Os índices de sucesso final das reconstruções foram de 90% com radioterapia e de 99% sem radioterapia.

A utilização da radiação sobre o retalho miocutâneo também se encontra relacionada à contratura capsular, queimadura e radiodermite, sendo o tratamento cirúrgico mais complexo e a possibilidade de resultados insatisfatórios elevada. Além dessas complicações, a hipoestesia, dor e linfedema são descritas na literatura¹⁸. Esse pensamento norteou sempre nossas indicações na escolha das técnicas em reconstruções mamárias, de forma que ao menor indício de radioterapia a reconstrução era tentada apenas com expansores quando possível, deixando o RGD intacto e disponível para uma possível falha da reconstrução imediata em virtude dos danos potenciais da RT sobre as reconstruções (Figura 13).

Figura 13 - Caso recebido com RGD imediato em que a radioterapia causou contratura capsular severa e no momento da simetrização executou-se capsulotomia/capsulectomia, troca e reposicionamento do implante associado ao lipoenxerto para minorar os efeitos deletérios da radioterapia. No terceiro tempo, além do CAP feito com o C-V Flap, novo lipoenxerto foi necessário em neomama direita.

Figura 13 - Caso recebido com RGD imediato em que a radioterapia causou contratura capsular severa e no momento da simetrização executou-se capsulotomia/capsulectomia, troca e reposicionamento do implante associado ao lipoenxerto para minorar os efeitos deletérios da radioterapia. No terceiro tempo, além do CAP feito com o C-V Flap, novo lipoenxerto foi necessário em neomama direita.

A pesquisa por linfonodos sentinela tem um papel chave quando nos atemos ao tratamento cirúrgico conservador na neoplasia de mama. Sabe-se que em torno de 25% das pacientes submetidas ao mapeamento linfático vão apresentar algum acometimento linfonodal, o que pode implicar em complementação do tratamento com radiação. Segundo a American Society of Clinical Oncologists Guidelines, todos os casos com 4 ou mais linfonodos positivos, tumores maiores que 5cm com qualquer linfonodo positivo (T3) e todos tumores operáveis no estágio 3, tem indicação de RT pós mastectomia. Fato que definitivamente irá traçar a estratégia de reconstrução, podendo- se até postergar a reconstrução em casos específicos em virtude de fatores próprios do tumor ou das pacientes, somados ao ato incontestavelmente deletério da radioterapia para os implantes/reconstruções¹⁹.

A mastectomia skin sparing ou niple sparing tornou-se mais usada à medida que se diagnostica a doença em fases mais precoces. Sabe-se que por mais efetiva que seja a mastectomia com preservação de pele, sobrará cerca de 9,5%²⁰ de tecido mamário, por isso, é de grande valor que se tenha um planejamento pré-operatório adequado, com mastologistas e cirurgiões plásticos sempre que possível para manter o mínimo de tecido que possa manter a viabilidade dos retalhos necessários para as reconstruções e as incisões dentro de um “T imaginário” como descrito por Pitanguy²¹. (Figura 14).

Figura 14 - Caso de reconstrução tardia da mama esquerda com RGD com ilha de pele oblíqua para favorecer maior quantidade de tecido e melhor rotação do retalho. Observa-se também que em virtude da paciente ter achado a neomama grande, procedemos no momento da simetrização, a redução da neomama, com uma marcação mimetizando um T invertido, associado à reconstrução do CAP com o DOF e também refinamentos no dorso com lipo/lipoenxerto.

Figura 14 - Caso de reconstrução tardia da mama esquerda com RGD com ilha de pele oblíqua para favorecer maior quantidade de tecido e melhor rotação do retalho. Observa-se também que em virtude da paciente ter achado a neomama grande, procedemos no momento da simetrização, a redução da neomama, com uma marcação mimetizando um T invertido, associado à reconstrução do CAP com o DOF e também refinamentos no dorso com lipo/lipoenxerto.

Em um estudo prospectivo, Sbitany et al.²² comparam a reconstrução imediata com expansores/implantes em pacientes submetidas à RT (pré ou pós-mastectomia) e não submetidas. Foi notada maior taxa de complicações no grupo de pacientes irradiadas - como infecções, deiscência de ferida, necrose de pele, exposição e perda do implante. Uma taxa de 19,2% maior em comparação com o outro grupo. Outros estudos mostraram que as complicações após RT podem chegar a 40%. Isso ocorre pela falta de complacência do tecido irradiado além do dano na vascularização, da maior tendência a fazer contratura capsular (presente em até 60% dos casos), maiores taxas de liponecroses, lipoatrofias e radiodermite.

Nos casos em que há contraindicação do TRAM ou por motivos de escolha da paciente, o retalho miocutâneo do latissimus dorsi (grande dorsal) pode ser uma saída. Apesar de confiável e versátil, sua projeção geralmente é inadequada necessitando ser associado à um implante ou expansor (na maioria dos casos). Trata-se de uma retalho seguro, com pedículo vascular robusto. Por esse motivo, pode ser indicado em pacientes que apresentam fatores de risco maiores, que contraindicariam outros tipos de retalhos autólogos e é muitas vezes utilizado na reconstrução de resgate.

Nos casos em que existe história de radioterapia ou esvaziamento axilar, deve-se prosseguir investigação com exames de imagem (Doppler) para verificar a patência do pedículo toracodorsal. O ideal é que seja planejado um fuso de pele horizontal, onde a cicatriz resultante ficará na linha do sutiã, todavia, em pacientes idosos e naqueles em se necessita de grandes ilhas de pele o desenho oblíquo é preferível.

Simetrização, reconstrução do CAP, refinamentos e complicações

Sob nossa concepção a simetrização mamária é etapa de fundamental importância para o bom cabo de uma reconstrução mamária. Perante as mais diversas formas e volumes das mamas a serem tratadas, o raciocínio do cirurgião reconstrutor deve ser aguçado ao ponto de na avaliação inicial já prospectar o tamanho, forma e volume das mamas que se pode alcançar. Da mesma forma, há que se pensar que a neomama terá um envelope cutâneo e uma textura determinada pelo tipo de reconstrução adotada.

Na maioria das vezes, com exceção feita às reconstruções com o TRAM, a cobertura que se consegue para o implante nos casos de reconstrução com implantes, mesmo quando se usa o RGD, é delgada com possibilidades até de ter rippling no pós-operatório tardio. Na estratégia que adotamos colocando o implante sob dupla camada muscular (Figura 15), além de definirmos uma loja mais justa para a colocação do implante (texturizado na maioria das vezes) com menores possibilidades de distopias do mesmo, conseguimos um trunfo a mais na prevenção do rippling - no segundo e terceiro tempos ainda se usa o lipoenxerto com a mesma finalidade se for necessário.

Figura 15 - Implante sob dupla camada muscular.

Figura 15 - Implante sob dupla camada muscular.

A simetrização obrigatoriamente passa por fazer uma redução tecidual visando, em primeiro plano, semelhança de cobertura dos implantes entre as mamas, e em segundo plano reduzir o volume glandular na mama oposta com benefícios na prevenção contra o câncer na mama oposta. Essa estratégia de retirar 60-70% do volume da mama oposta, associado à inclusão do implante em plano retropeitoral se mostrou bastante efetiva em estudo prévio feito por nós (Figura 16).

Figura 16 - Neste caso um RGD de resgate em que a paciente à primeira consulta apresentava uma reconstrução com expansor com contratura severa em e que o RGD foi usado com sucesso. No primeiro tempo foi feito uma redução volumétrica intensa da mama esquerda - retirada de 8070 g de tecido e uso da Técnica de Torek - enxerto livre de CAP esquerdo) com a inclusão de um implante no plano retropeitoral. No segundo tempo a transposição do RGD e no terceiro tempo a reconstrução do CAP com o DOF, ajustes de pele na neomama direita e lipoaspiração/lipoenxertia em dorso. Nota-se aqui benefícios para a área doadora com o manejo adequado da gordura e às vezes com ajustes de pele quando necessários.

Figura 16 - Neste caso um RGD de resgate em que a paciente à primeira consulta apresentava uma reconstrução com expansor com contratura severa em e que o RGD foi usado com sucesso. No primeiro tempo foi feito uma redução volumétrica intensa da mama esquerda - retirada de 8070 g de tecido e uso da Técnica de Torek - enxerto livre de CAP esquerdo) com a inclusão de um implante no plano retropeitoral. No segundo tempo a transposição do RGD e no terceiro tempo a reconstrução do CAP com o DOF, ajustes de pele na neomama direita e lipoaspiração/lipoenxertia em dorso. Nota-se aqui benefícios para a área doadora com o manejo adequado da gordura e às vezes com ajustes de pele quando necessários.

Findadas a reconstrução e a simetrização, o novo CAP se torna o toque final de todo um trabalho. Em meio a várias técnicas/táticas de reconstrução do CAP a escolha de algumas, que se possa dominar e usar com todo conhecimento, é muito importante. Em nossa casuística usamos em maioria dos casos o DOF por ter encontrado nessa técnica a que melhor mimetiza o CAP oposto, pois além de possibilitar uma papila com forma e projeção que se mantêm a longo prazo, criam uma aréola com relevo em relação aos tecidos vizinhos, semelhante à anatomia de uma CAP natural. Uma estratégia que adotamos foi desenhar o retalho na forma oval/elíptica, pois ao final conseguimos um CAP de fato redondo - o que não acontecia com o desenho do trabalho original, pois o CAP não ficava de fato circular e o mamilo não ficava exatamente no centro da aréola²³ (Figura 17).

Figura 17 - Caso de reconstrução bilateral imediata com RGD e implante em paciente com mamoplastia redutora e demolipectomia prévias. No primeiro tempo a transposição dos retalhos com ilha de pele circular; no segundo tempo a reconstrução do CAP com o DOF e ajustes de pele sobre cicatrizes prévias de mamoplastia a Pitanguy. Nota-se que o DOF propicia um relevo do CAP em relação aos tecidos adjacentes e que após a dermopigmentação há um aparência bem natural.

Figura 17 - Caso de reconstrução bilateral imediata com RGD e implante em paciente com mamoplastia redutora e demolipectomia prévias. No primeiro tempo a transposição dos retalhos com ilha de pele circular; no segundo tempo a reconstrução do CAP com o DOF e ajustes de pele sobre cicatrizes prévias de mamoplastia a Pitanguy. Nota-se que o DOF propicia um relevo do CAP em relação aos tecidos adjacentes e que após a dermopigmentação há um aparência bem natural.

Houve casos em que fizemos reconstrução unilateral, ou bilateral, e já reconstruímos o CAP no primeiro tempo, pois a situação era favorável a isso (Figura 18). A presença de cicatrizes e a radioterapia não são impeditivos à utilização do DOF, pois trata-se de um retalho bastante seguro e previsível em virtude de sua base séssil²³.

Figura 18 - Caso de reconstrução com RGD de resgate em que após tentar com expansor temporário houve contratura capsular severa em virtude da RT. Na tomografia nota-se a escassa cobertura sobre o expansor e a contratura. A retirada do expansor e a capsulotomia/capsulectomia associada à lipoenxertia/lipoaspiração são estratégias adequadas para melhorar os resultados. Verifica-se que após a retirada do expansor foi feita dissecção entre o retalho e o peitoral para ensetar o RGD por sobre o conjunto de implante/peitoral. O mesmo se observa em relação ao dorso. A reconstrução do CAP com o DOF já pigmentado após 6 meses do segundo tempo da reconstrução.

Figura 18 - Caso de reconstrução com RGD de resgate em que após tentar com expansor temporário houve contratura capsular severa em virtude da RT. Na tomografia nota-se a escassa cobertura sobre o expansor e a contratura. A retirada do expansor e a capsulotomia/capsulectomia associada à lipoenxertia/lipoaspiração são estratégias adequadas para melhorar os resultados. Verifica-se que após a retirada do expansor foi feita dissecção entre o retalho e o peitoral para ensetar o RGD por sobre o conjunto de implante/peitoral. O mesmo se observa em relação ao dorso. A reconstrução do CAP com o DOF já pigmentado após 6 meses do segundo tempo da reconstrução.

O momento da simetrização, e depois no tempo de reconstrução do CAP, é oportuno também para os refinamentos necessários em casos em que houve assimetria do posicionamento e volume dos implantes; contraturas capsulares; excessos tegumentares inadequados; cicatrizes inadequadas; retalhos e cobertura finos em que o lipoffiling propicia a solução adequada (Figura 18).

As complicações observadas que exigiram a remoção do implante ou a reabordagem estavam relacionadas a infecção e exposição do implante, necrose da pele residual da mastectomia e distopias dos implantes. Nos casos de perda dos implantes programou-se sua recolocação após tempo adequado, não menos que seis meses; nos casos de distopias dos implantes ou necessidades de ajustes de pele procedeu-se o reparo nos tempos subsequentes da reconstrução (Figura 19).

Figura 19 - Caso de reconstrução bilateral com RGD (miocutâneo à direita e apenas muscular à esquerda). No quinto dia de pós-operatório houve infecção com sinais de sepse com focos nas neomamas e então os implantes foram removidos. Após mais de 20 meses paciente retornou para inclusão de novos implantes sob o conjunto peitoral maior/RGD, momento em que se fez a reconstrução do CAP direito com o DOF e refinamentos do CAP esquerdo e do dorso.

Figura 19 - Caso de reconstrução bilateral com RGD (miocutâneo à direita e apenas muscular à esquerda). No quinto dia de pós-operatório houve infecção com sinais de sepse com focos nas neomamas e então os implantes foram removidos. Após mais de 20 meses paciente retornou para inclusão de novos implantes sob o conjunto peitoral maior/RGD, momento em que se fez a reconstrução do CAP direito com o DOF e refinamentos do CAP esquerdo e do dorso.

CONCLUSÃO

Concluímos e comprovamos com o questionário do Breast-Q que a indicação precisa, aliada à técnica de reconstrução com os implantes colocados sob dupla camada muscular (peitoral maior e RGD), propicia uma loja mais segura e estável e diminui o índice de rippling. A simetrização com adenomastectomia subtotal nas pacientes com câncer de mama apresenta resultados muito satisfatórios, uma vez que faz uma citorredução da mama oposta e propicia mamas com melhor simetria em termos de volume, textura, projeção e resultado a longo prazo. O DOF se configura como uma técnica excelente que reconstrói CAPs com resultados favoráveis e que se mantém ao longo dos anos.