INTRODUÇÃO
As evidências da perda de volume, como fator primário de envelhecimento, foram
claramente descritas por Lambros1. Nesse
sentido, a demanda por materiais de preenchimento, que sejam seguros, de longa
duração e biocompatíveis, tem crescido2. O
enxerto de gordura autóloga tem sido amplamente utilizado, sobretudo por cirurgiões
plásticos, como material de eleição, por ser abundante e facilmente disponível3.
Entretanto, a falta de confiabilidade e de consistência no resultado clínico final
são grandes preocupações, o que pode gerar a necessidade de múltiplos
procedimentos3. De fato, a literatura não
traz dados claros sobre o quanto realmente fica da gordura injetada4. Essa variabilidade, aliada a resultados
pobres, publicados no final dos anos 1980 e início dos anos 1990, reforçaram a
descrença de muitos cirurgiões na utilização de gordura como material de
preenchimento5,6.
A partir do final da década de 1980, Coleman7
defende a sistematização meticulosa da lipoenxertia, como solução para minimizar a
falta de confiabilidade do método. Até mesmo autores que já haviam publicado
resultados decepcionantes com a lipoenxertia, passaram a utilizar os métodos
publicados por Coleman e apresentaram bons resultados, afirmando que o sucesso é
possível, com o manejo cuidadoso da gordura transplantada8,9.
Coleman continuou tendo resultados expressivos, consistentes e duradouros, até que,
em meados da década de 1990, passou a observar outros atributos da gordura, com
melhora da qualidade da pele, suavização das rugas, diminuição dos poros e melhora
da pigmentação9. Tonnard et al. reforçaram
essa impressão clínica e publicou a injeção intradérmica de gordura com agulha fina
(SNIF) e o nanoenxerto de gordura, com agulhas ainda mais finas10,11.
O presente estudo tem a intenção de analisar nossos resultados com a técnica descrita
por Coleman e reforçar a sistematização do método, para modificação do contorno
facial. Nos baseamos na metodologia descrita, em detalhes, por Lam et al., no livro
Complementary Fat Grafting12.
OBJETIVO
Analisar os resultados da série de casos com a técnica descrita e sistematizar os
volumes a serem aplicados.
MÉTODOS
Trata-se de um ensaio clínico retrospectivo baseado na revisão dos prontuários de
todos os pacientes operados neste serviço entre 14/10/2014 (quando começamos a
utilizar a metodologia de lipoenxertia facial a ser descrita) e 14/08/2017, em
Fortaleza, CE, Brasil. Foram incluídos todos os pacientes submetidos à lipoenxertia
facial. Todos os pacientes foram operados pelo autor. Não foram incluídos os
pacientes submetidos à lipoenxertia sem o objetivo de mudança de forma do rosto,
como para o tratamento exclusivo de cicatrizes de acne. Todas as determinações do
acordo de Helsinki foram seguidas e todos os pacientes assinaram Termo de
Consentimento Livre após esclarecimento.
Descrição da técnica utilizada: coleta da gordura
Área doadora
A escolha da área de retirada seguiu os critérios de conveniência pela
facilidade de posicionamento, abundância de material e contorno corporal do
paciente. Desse modo, os locais mais frequentes foram os flancos e as
regiões trocantéricas. Pacientes submetidos à abdominoplastia tiveram a
região a ser excisada, como área doadora de eleição.
Método de retirada
Pacientes submetidos a bloqueios regionais para procedimentos corporais
simultâneos tiveram a área doadora infiltrada com solução de NaCl 0,9% e
adrenalina 1:200.000. A solução foi acrescida de lidocaína a 0,4% e
levobupivacaína a 0,01%, nos casos sem bloqueio anestésico. O volume
infiltrado corresponde aproximadamente ao volume programado para
retirada.
A retirada da gordura foi realizada por aspiração com cânula de 3mm com 16
furos de 1mm, com bordas cortantes (Fagha Medical), acoplada a seringa de
10ml, tipo luer lock (BD Medical), com a tração do êmbolo
controlada manualmente, buscando manter 1cc de pressão negativa.
As única diferença entre a técnica aplicada e a descrita por Lam et al.12 são a não utilização de solução de
albumina e o uso de cânulas de outro fabricante, com pequenas
diferenças.
Preparação
As seringas preenchidas são submetidas à decantação, enquanto outras são
retiradas. Via de regra, as primeiras decantam rapidamente um infranadante
claro, que é desprezado e a seringa volta para ser preenchida pelo
cirurgião.
As seringas são fechadas e levadas à centrífuga (Cirúrgica
Monserrat®, R=100mm), com a rotação de 2000 rpm (448 G), por
4 minutos. Em seguida, o infranadante e o supranadante são desprezados. Uma
gaze é colocada em contato com a parte superior da gordura, a fim de
absorver o óleo residual.
A gordura restante na seringa é transferida para outra seringa, para
completar o volume de 10ml. A gordura é levemente homogeneizada, sendo
misturada entre duas seringas, com a utilização de um transferidor. Em
seguida, é novamente transferida para seringas de 1ml, para serem
aplicadas.
Preparo da área receptora
Os pacientes submetidos a procedimentos corporais, ritidoplastia e outros
procedimentos faciais simultâneos são sedados, os submetidos à rinoplastia
recebem anestesia geral. Alguns casos de lipoenxertia isolada são feitos
apenas com anestesia local.
Em todos os casos, é realizado bloqueio dos ramos infraorbitários e
zigomático facial do nervo trigêmeo. As áreas receptoras são infiltradas com
solução de NaCl 0,9%, adrenalina 1:200.00, lidocaína 0,4%, com as mesmas
cânulas que serão utilizadas para injetar a gordura. Nos casos de
ritidoplastia, a solução tem concentração de adrenalina de 1:400.000.
Infiltração da gordura
As cânulas possuem luz de 1 ou 1,1mm e comprimento de 3 a 7cm (Rhosse
Instrumentos®). Utilizamos apenas cânulas retas, acopladas às
seringas de 1ml (BD Medical®).
Os pontos de entrada da cânula são perfurados com agulha cortante 40x12, nas
localizações A, B, C e D, de rotina, conforme Figura 1. Outras perfurações são realizadas, conforme a
necessidade de cada caso. Não há necessidade de fechamento das incisões.
Figura 1 - Pontos de entrada de injeção.
Figura 1 - Pontos de entrada de injeção.
Áreas de aplicação
A metodologia de preparo e de aplicação seguiram o descrito por Lam et
al.12. A injeção é feita de forma
anterógrada e retrógrada, com a injeção de aproximadamente 0,1ml a cada 1cm
de deslocamento da cânula. As áreas de aplicação estão representadas na
Figura 2.
Figura 2 - Margem orbitária inferior medial (MOIM), 2 - margem orbitária
inferior lateral (MOIL), 3 - fossa nasojugal (FNJ), 4 - malar
lateral (M lat), 5 - bucal, 6 - malar anterior (M ant), 7 -
margem orbitária superior (MOS), 8 - ângulo palpebral (ANG PAL),
9 - sulco pré-bolsa mandibular (SPB), 10 - mandíbula lateral
(MAND LAT), 11 - Fossa pré-canina (FPC), 12 - Marionete, 13 -
mento, 14 - temporal.
Figura 2 - Margem orbitária inferior medial (MOIM), 2 - margem orbitária
inferior lateral (MOIL), 3 - fossa nasojugal (FNJ), 4 - malar
lateral (M lat), 5 - bucal, 6 - malar anterior (M ant), 7 -
margem orbitária superior (MOS), 8 - ângulo palpebral (ANG PAL),
9 - sulco pré-bolsa mandibular (SPB), 10 - mandíbula lateral
(MAND LAT), 11 - Fossa pré-canina (FPC), 12 - Marionete, 13 -
mento, 14 - temporal.
Uma planilha é confeccionada, com as regiões, o plano de aplicação e os
pontos de entrada, bem como o volume previsto e o realizado para cada área
(Tabela 1). Uma assistente de
sala acompanha a aplicação, anotando as áreas e volumes, rigorosamente.
Tabela 1 - Distribuição volumétrica da lipoenxertia facial por região.
Exemplo de quadro de planejamento padrão, utilizado durante a
cirurgia. Na coluna destinada a anotar o volume realizado em cada
paciente, colocou-se a média do volume aplicado nos pacientes que
tiveram essa área tratada. As últimas duas colunas da direita não
fazem parte do planejamento padrão, foram acrescidas, com a
frequência absoluta e percentual com que essa região foi
tratada.
| Região |
Volume injetado (ml) |
| Acesso |
Direito |
Esquerdo |
Frequência de
tratamento da região
|
| Planejado |
Realizado (média / DP) |
Planejado |
Realizado (média / DP) |
| MOI* medial (supra periosteal) |
A |
1 |
1,0/0,1 |
1 |
1,0/0,1 |
130 |
92,2% |
| MOI* lateral (supra periosteal) |
A |
1 |
1,0/0,1 |
1 |
1,0/0,1 |
129 |
91,5% |
| Fossa nasojugal (supra periosteal) |
A |
1 |
1,0/0,2 |
1 |
1,0/0,2 |
126 |
89,4% |
| Malar lateral (3 planos) |
A |
2 |
2,1/0,5 |
2 |
2,1/0,5 |
122 |
86,5% |
| Região Bucal (subcutâneo) |
A |
2 |
2,3/0,8 |
2 |
2,2/0,8 |
42 |
29,8% |
| Malar anterior (3 planos) |
B |
3 |
3,1/0,9 |
3 |
3,1/0,9 |
125 |
88,7% |
| MOS** (margem orbital superior) |
B |
1 |
1,0/0,6 |
1 |
1,0/0,6 |
26 |
32,6% |
| Ângulo palpebral lateral (supra
periosteal)
|
B |
0,5 |
0,7/0,7 |
0,5 |
0,7/0,7 |
29 |
27,7% |
| Sulco pré-bolsa mandibular (3 planos) |
C |
3 |
2,3/0,5 |
3 |
2,3/0,5 |
66 |
46,8% |
| Mandíbula lateral (subcutâneo profundo) |
C |
6 |
4,9/1,3 |
6 |
4,8/1,2 |
82 |
58,2% |
| Fossa Pré-canina - profundo e
intermediário
|
A |
1,5 |
1,7/0,3 |
1,5 |
1,7/0,3 |
112 |
79,4% |
| Marionete - subdermal superficial |
D |
1,5 |
1,5/0,6 |
1,5 |
1,5/0,6 |
31 |
22,0% |
| Mento |
D |
3 |
2,9/0,6 |
3 |
2,9/0,6 |
69 |
48,9% |
| Região temporal |
B |
2 |
2,9/1,7 |
2 |
2,9/1,7 |
16 |
11,3% |
Tabela 1 - Distribuição volumétrica da lipoenxertia facial por região.
Exemplo de quadro de planejamento padrão, utilizado durante a
cirurgia. Na coluna destinada a anotar o volume realizado em cada
paciente, colocou-se a média do volume aplicado nos pacientes que
tiveram essa área tratada. As últimas duas colunas da direita não
fazem parte do planejamento padrão, foram acrescidas, com a
frequência absoluta e percentual com que essa região foi
tratada.
RESULTADOS
Foram realizados 151 procedimentos de lipoenxertia facial entre 14/10/2014 e
14/08/2017, dos quais, foram incluídos 148, que tinham o objetivo de modificar a
forma do rosto. Não foram incluídos 2 casos, com finalidade exclusiva de tratar
cicatrizes de acne, e 1 caso de correção de atrofia de bola de Bichat. Os homens
representaram 8,8% (13 casos) e as mulheres 91,2% (135 casos) do total. A idade
variou entre 22 e 82 anos (média 45,45 anos, desvio padrão [DP] 12,33 anos). Oitenta
e sete pacientes (59,2%) tiveram alguma cirurgia corporal associada, 63 pacientes
(42,9%) tiveram alguma cirurgia facial associada, cujas frequências são mostradas
na
Tabela 2.
Tabela 2 - Frequência de procedimentos faciais associados.
| Rinoplastia |
23 |
36,5% |
| Ritidoplastia |
18 |
28,6% |
| Frontoplastia |
14 |
22,2% |
| blefaroplastia superior |
11 |
17,5% |
| Mentoplastia |
5 |
7,9% |
| Bichectomia |
4 |
6,3% |
| blefaroplastia inferior |
1 |
1,6% |
| Otoplastia |
1 |
1,6% |
Tabela 2 - Frequência de procedimentos faciais associados.
Todos os pacientes foram acompanhados, pelo menos, até o sétimo dia de
pós-operatório. Houve perda de seguimento após 7 dias em 4 casos (2,7%), por motivos
desconhecidos. A média de tempo de seguimento foi de 289,29 dias (mínimo 7, máximo
1254, DP 275,1).
Três pacientes (2%) foram submetidos a um segundo procedimento de lipoenxertia, por
desejarem resultado mais acentuado. O intervalo médio entre o primeiro e o segundo
procedimento foi de 16 meses (DP 5,8 meses). Uma dessas 3 pacientes já havia sido
submetida a outra lipoenxertia facial, antes do início desse estudo.
Não houve complicações relacionadas ao método, considerando que a presença de
equimoses e de edema, nos primeiros 15 dias, não são complicações, mas sim
consequências normais do procedimento. Não observamos aparecimento de assimetrias
previamente inexistentes.
Do total de 148 pacientes, não conseguimos recuperar informações acuradas sobre
volumes injetados em 7 casos (4,7%). Dessa forma, as estatísticas de volume injetado
foram calculadas considerando um total de 141 pacientes. A Tabela 2 mostra a distribuição de volumes, em suas respectivas
regiões, com a média injetada e a frequência com que essa área foi tratada. O volume
médio injetado foi de 32 ml, variando de 4 a 68 (DP 14).
DISCUSSÃO
Considerando as evidências da perda de volume, como fator primário de
envelhecimento1, passamos a adotar a
volumização sistemática, na nossa prática clínica, nos últimos anos. Isso demanda
a
busca por materiais de preenchimento que sejam seguros, de longa duração e
biocompatíveis, assim como muitos autores na literatura2.
Existem diversas opções de materiais sintéticos de preenchimento, com destaque para
o
ácido hialurônico13. Entretanto, nenhum
material é o perfeito em todas as ocasiões. Nesse sentido, embora algumas
publicações tenham sido desanimadoras no passado5,6, percebemos um
ressurgimento do enxerto autólogo de gordura para a reconstrução de tecidos moles,
nos últimos 20 anos, com uma grande variedade de indicações, entre elas, o
rejuvenescimento facial3.
Entretanto, mesmo com o aumento da utilização da lipoenxertia, ainda existe grande
escassez de estudos clínicos de alta qualidade para qualquer uma das etapas técnicas
envolvidas, tais como a seleção da área doadora ideal, coleta da gordura,
processamento e técnica de injeção14. Além
disso, os estudos não costumam mostrar os volumes injetados especificamente em cada
área, o que dificulta o aprendizado dos iniciantes na área.
Dessa forma, optamos por seguir uma metodologia factível e reprodutível e criar um
modelo de planejamento básico, seguro para iniciantes, na maioria dos casos. Assim,
aplicamos quantidades parecidas na mesma área de pacientes diferentes, mesmo havendo
variação de necessidade de preenchimento entre os indivíduos. Ou seja, as variações
no volume total injetado (mínimo de 4 e máximo de 68 ml) se devem mais ao tratamento
de mais ou de menos áreas, em cada indivíduo, do que à variação do volume injetado
na mesma área em indivíduos diferentes.
O objetivo era chegar a um padrão de segurança, uma conduta básica, aplicável à
maioria dos casos. Para isso, foi necessário explicar que o procedimento poderia ser
insuficiente, mas que poderia ser repetido, em todas ou em qualquer uma das
partes.
Confiabilidade, durabilidade e segurança são pontos que costumam suscitar dúvidas
dos
cirurgiões, em relação à lipoenxertia facial. Portanto, analisemos a nossa série de
casos no tocante a esses pontos.
Existem diversas definições para o termo confiabilidade. Cronbach define de quatro
formas. “Definição 1 - coeficiente de estabilidade: Confiabilidade é o grau com que
o resultado de um teste permanece com diferenças inalteráveis individualmente em
qualquer tratamento”15. Trazendo para a nossa
realidade, acreditamos que confiabilidade seja ter resultados previsíveis. Ou seja,
não haver casos em que a houve pega demais e outros pega de menos do enxerto,
sobretudo, diferenças entre os lados da face, causando assimetrias.
Nesse aspecto, podemos dizer que o fato de não terem surgido assimetrias, previamente
inexistentes, mostra que não houve grande variabilidade em cada caso. Não temos
ferramentas para atestar, de forma objetiva, a variabilidade de pega em diferentes
casos, mas podemos dizer que houve modificações em todos, sempre no sentido de
melhora da área tratada, sem nenhum caso de relato de tratamento excessivo. Contudo,
houve casos de tratamento insuficiente.
Portanto, pode-se dizer que o procedimento, realizado dessa forma, satisfez o grau
de
confiabilidade que esperávamos. Acreditamos, contudo, que seja necessária a
realização de novos estudos que atestem a confiabilidade, de forma mais
objetiva.
Quanto à durabilidade, consideramos importante explicar, com detalhes, o que esperar
na evolução a curto e a longo prazo.
Percebemos que a aparência muda bastante na primeira semana, que é quando o paciente
começa a se sentir minimamente apto para aparecer em público. Após duas semanas, a
maioria se considera muito bem, mas pergunta se ainda está muito “inchado”. Após 30
dias, percebemos que o resultado ainda é um pouco mais volumoso, mas já está muito
próximo do resultado aos 90 dias.
Consideramos 90 dias o resultado final, por percebermos mínimas alterações após esse
período, embora a publicação que serviu como base para o nosso método considere que
a maior parte do edema deve se resolver por volta do sexto mês pós-operatório. O
mesmo autor ainda afirma que percebe algum ganho de volume, em muitos pacientes,
após um ano12.
Afirmação essa, com a qual concordamos, também tendo percebido algum incremento no
resultado e não tendo percebido perda de volume, até o tempo atual de seguimento
(máximo de 1254 dias), como demonstrado nas Figuras 3 e 4, em que se percebe
persistência do aumento malar. Entretanto, não temos meios objetivos de
quantificação, algo que sugerimos para outros estudos.
Figura 3 - A: Imagens frontais de pré-operatório; B:
Após 7 dias; C: Após 14 dias; D: Após 90 dias;
E: Após 3 anos e 1 mês de evolução
pós-operatória.
Figura 3 - A: Imagens frontais de pré-operatório; B:
Após 7 dias; C: Após 14 dias; D: Após 90 dias;
E: Após 3 anos e 1 mês de evolução
pós-operatória.
Figura 4 - A: Imagens em visão oblíqua: pré-operatória;
B: Após 90 dias; C: Após 3 anos e 1 mês.
Note incremento do resultado após alguns anos.
Figura 4 - A: Imagens em visão oblíqua: pré-operatória;
B: Após 90 dias; C: Após 3 anos e 1 mês.
Note incremento do resultado após alguns anos.
Todavia, nossa afirmação, de que percebemos durabilidade com o método, não responde
à
pergunta de quanto fica do que foi injetado. Até o momento, não encontramos, na
literatura, uma metodologia de mensuração capaz de dar essa resposta. Portanto,
preferimos dirigir nossa curva de aprendizado no sentido de compreender qual o
volume necessário para corrigir cada deformidade.
Percebemos, por exemplo, que o volume de 2 a 3ml é o suficiente para corrigir a
região da margem orbitária inferior, que a região da mandíbula lateral não sofre
grandes transformações com menos de 4ml, etc.
Ainda em relação à sobrevivência do enxerto, vale discutir as teorias sobre o exato
mecanismo de sobrevivência da gordura injetada, que não estão pacificadas na
literatura.
Em 1923, Neuhof e Hirshfield observaram que, durante 2 a 3 meses, os enxertos de
gordura eram dominados por “fenômenos degenerativos”. Eles perceberam que alguma
regeneração começava a partir do segundo mês e, ao final de 5 meses, a regeneração
estaria completa e uma nova “gordura metaplásica” assumia aparência de tecido
adiposo, permeado por tecido conectivo. Concluíram, então, que a gordura injetada
morria completamente e era substituída por tecido fibroso e ou tecido adiposo
metaplásico neoformado. Isso deu origem ao que veio a ser chamado de “host
cell replacement theory” ou teoria da reposição9.
Trinta anos depois, Peer16 concluiu que
aproximadamente 50% do tecido adiposo sobrevivia intacto, dando origem à teoria da
sobrevivência celular.
De acordo com Coleman9, é possível que uma
combinação das duas teorias seja verdadeira, acrescida do papel das células
indiferenciadas, bastante estudada atualmente.
Se, por um lado, se discute muito sobre longevidade de enxertos, pouco se fala sobre
complicações, nas publicações a esse respeito. Lam et al.12 relatam os seguintes tópicos, como possíveis complicações:
protuberâncias, abaulamentos, edema malar persistente, supercorreção, subcorreção,
retração no local de injeção. Dentre esses, identificamos apenas a subcorreção.
Consideramos, dessa forma, um procedimento seguro.
Em estudo recente, demonstrou-se que a idade afeta diferentemente a viabilidade dos
adipócitos em determinadas regiões anatômicas, sendo o abdome inferior preferível
aos flancos em pacientes abaixo de 45 anos. Ao contrário, flancos seriam preferíveis
ao abdome inferior, em pacientes acima de 45 anos. Ainda nesse estudo, não houve
diferença de viabilidade da face interna da coxa nas duas faixas etárias14. Portanto, é possível que, futuramente,
venhamos a considerar a idade do paciente, na escolha da área doadora. Entretanto,
até o momento, ainda consideramos a praticidade e a disponibilidade como atributos
mais relevantes na escolha da área doadora.
CONCLUSÃO
A lipoenxertia é um procedimento seguro, previsível e efetivo, como opção de
tratamento para rejuvenescimento facial, em determinados casos.
COLABORAÇÕES
|
EATF
|
Análise e/ou interpretação dos dados; análise estatística; aprovação
final do manuscrito; coleta de dados; conceitualização; concepção e
desenho do estudo; gerenciamento de recursos; gerenciamento do projeto;
investigação; metodologia; realização das operações e/ ou experimentos;
redação - preparação do original; redação - revisão e edição;
supervisão; visualização.
|
|
DBS
|
Análise estatística; coleta de dados; redação - preparação do
original
|
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Plast Reconstr Surg. 2006;118(3 Suppl):108S-20S.
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Improving fat transfer viability: the role of aging, body mass index, and
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1. Clínica Eduardo Furlani, Cirurgia Plástica,
Fortaleza, CE, Brasil.
2. Universidade Federal do Ceará, Medicina,
Fortaleza, CE, Brasil.
Autor correspondente: Eduardo Antonio Torres Furlani, Rua Barbosa
de Freitas, nº 1990 - Aldeota - Fortaleza, CE, Brasil, CEP 60170-021. E-mail:
eduardo@eduardofurlani.com.br
Artigo submetido: 23/5/2018.
Artigo aceito: 4/10/2018.
Conflitos de interesse: não há.
