INTRODUÇÃO

As perdas de substância no terço inferior da perna costumam exigir elaboradas estratégias cirúrgicas para sua reconstrução^1-3. Especialmente os defeitos complexos da região do tendão de Aquiles, intercorrências comuns após cirurgias ortopédicas, figurando como verdadeiros desafios para os cirurgiões plásticos, devido às altas taxas de complicações e intercorrências^2-4.

Várias são as opções disponíveis para reconstrução de lesões como essas, sendo sempre preferível o método mais simples^1,5. Para a escolha da estratégia de reconstrução, deve-se considerar, entre outros, os seguintes fatores: lesão (localização, tamanho), área doadora, paciente (histórico clínico) e cirurgia (experiência do cirurgião, estrutura hospitalar)¹.

Dentre as opções existentes para essa reconstrução, a técnica utilizando o retalho sural reverso de pedículo fasciossubcutâneo^3,6,7 ou adipofascial reverso é citada na literatura há mais de 20 anos como interessante alternativa^7,8, entretanto, pouco relatada, se comparada às outras técnicas mais utilizadas. As principais vantagens desta abordagem estão na execução, por ser simples e rápida; na vascularização, que é constante e segura; na baixa morbidade da zona doadora, bastante aceitável e que tem excelente arco de rotação⁹, colocando-a como escolha interessante em diversas oportunidades.

O objetivo deste estudo é apresentar o resultado do tratamento de uma lesão complexa no terço inferior da perna, com exposição do tendão de Aquiles, realizado com retalho sural reverso de pedículo fasciossubcutâneo, associado à enxertia de pele total no mesmo tempo cirúrgico, discutindo as alternativas técnicas e as vantagens do procedimento.

RELATO DO CASO

Paciente A.D., 28 anos, do sexo masculino, branco, sem comorbidades, apresentando lesão com necrose tecidual de aproximadamente 6,0x4,0cm em região de terço distal de perna direita com exposição de tendão no pós-operatório tardio de cirurgia ortopédica para reconstrução de ruptura subtotal do tendão de Aquiles pós-acidente automobilístico. No trigésimo dia de pós-operatório, o paciente foi encaminhado ao serviço de cirurgia plástica, sendo submetido a desbridamento (Figura 1).

Figura 1 - Aspectos do pré-operatório. A: Antes do desbridamento; B: Quinze dias após o desbridamento.

Figura 1 - Aspectos do pré-operatório. A: Antes do desbridamento; B: Quinze dias após o desbridamento.

Quinze dias depois, com paciente em decúbito ventral horizontal, sob raquianestesia, após demarcação de sítio operatório na região da panturrilha do membro inferior direito, foi realizada a reconstrução do terço inferoposterior da perna com um retalho sural reverso de pedículo fasciossubcutâneo fixado sem tensão, associada à enxertia de pele total, a qual foi retirada da região poplítea ipslateral no mesmo tempo cirúrgico da confecção do retalho (Figuras 2 e 3).

Figura 2 - Aspectos do transoperatório da confecção do retalho sural com pedículo fasciossubcutâneo. A: Demarcação do sítio operatório; B: Amplo descolamento cutâneo; C: Dissecção da fáscia sobre o músculo sural e rotação do retalho em 180 graus, no eixo do pedículo fasciossubcutâneo, cobrindo a área exposta; D: Fixação do retalho na área receptora, sobre dreno de Penrose; E: Resultado pós-operatório imediato, após enxertia de pele total, no mesmo tempo cirúrgico.

Figura 2 - Aspectos do transoperatório da confecção do retalho sural com pedículo fasciossubcutâneo. A: Demarcação do sítio operatório; B: Amplo descolamento cutâneo; C: Dissecção da fáscia sobre o músculo sural e rotação do retalho em 180 graus, no eixo do pedículo fasciossubcutâneo, cobrindo a área exposta; D: Fixação do retalho na área receptora, sobre dreno de Penrose; E: Resultado pós-operatório imediato, após enxertia de pele total, no mesmo tempo cirúrgico.

Figura 3 - Ilustração do transoperatório da confecção do retalho sural com pedículo fasciossubcutâneo. A: Demarcação do sitio operatório; B: Amplo descolamento cutâneo; C: Dissecção da fáscia sobre o músculo sural e rotação do retalho em 180 graus, no eixo do pedículo fasciossubcutâneo, cobrindo a área exposta; D: Fixação do retalho na área receptora, sobre dreno de Penrose; E: Resultado pós-operatório imediato, após enxertia de pele total, no mesmo tempo cirúrgico.

Figura 3 - Ilustração do transoperatório da confecção do retalho sural com pedículo fasciossubcutâneo. A: Demarcação do sitio operatório; B: Amplo descolamento cutâneo; C: Dissecção da fáscia sobre o músculo sural e rotação do retalho em 180 graus, no eixo do pedículo fasciossubcutâneo, cobrindo a área exposta; D: Fixação do retalho na área receptora, sobre dreno de Penrose; E: Resultado pós-operatório imediato, após enxertia de pele total, no mesmo tempo cirúrgico.

O procedimento cirúrgico teve duração de 90 minutos, não sendo encontrada dificuldade na realização da técnica. O paciente recebeu alta médica hospitalar oito horas após o procedimento, sem imobilização gessada, apenas com curativo oclusivo local, sem referir déficit motor, queixas sensitivas ou álgicas relevantes e com orientações para evitar deambulação com carga total por um período de uma semana. O pós-operatório evoluiu sem intercorrências, apenas com curativos ambulatoriais. O resultado cicatricial foi gradualmente alcançando o aspecto esperado (Figura 4).

Figura 4 - Aspectos do pós-operatório. A: 60 dias; B: 120 dias; C: 150; D: 180 dias de pós-operatório.

Figura 4 - Aspectos do pós-operatório. A: 60 dias; B: 120 dias; C: 150; D: 180 dias de pós-operatório.

DISCUSSÃO

Quando abordamos as reconstruções do terço inferior da perna, a necessidade da popularização de alternativas técnicas mais efetivas, menos complexas e com resultados superiores, é referida por diversos autores há anos, especialmente para lesões em terço distal da perna^1,7.

A partir da crescente elevação no grau de exigência dos pacientes em relação ao resultado da cirurgia, a determinação da qualidade do desfecho obtido vem ganhando cada vez mais destaque na literatura e incitando grande discussão entre os cirurgiões plásticos e seus pacientes^2-4.

O retalho sural reverso de pedículo fasciossubcutâneo ou adipofascial reverso é seguro por nutrição constante dos ramos perfurantes cutâneos das artérias fibular e tibial posterior¹, preserva a inervação sensitiva do nervo safeno, fibular superficial e sural, pois apenas uma fina parte do subcutâneo é deixada sob a derme para evitar lesão do plexo subdérmico da região doadora, enquanto a maior parte do subcutâneo facilmente dissecada em um plano cirúrgico garante a viabilidade do retalho, facilitando sua rotação no próprio eixo de forma simples e sem necessidade de liberação do pedículo para regularização das bordas em segundo tempo cirúrgico como no retalho fasciocutâneo², mantendo baixa morbidade e resultados satisfatórios, sem sequelas funcionais^1,6,8.

O retalho sural reverso de pedículo neurocutâneo, descrito inicialmente por Masquelet et al., em 1994, geralmente é uma das opções mais difundidas² para correções de lesões nessas áreas em casos como o aqui apresentado. No entanto, esta alternativa recebe críticas pela perda da sensibilidade cutânea e cicatriz inestética da área doadora².

Os retalhos perfurantes também vêm ganhando mais destaque nos últimos anos. Descritos inicialmente por Donski & Fogdestam⁵, em 1983, entretanto, essa técnica apresenta desvantagens como a grande variação no diâmetro e posição dos vasos perfurantes.

O uso das reconstruções microcirúrgicas, como o retalho miocutâneo livre do grande dorsal, entre outras possibilidades que despontaram há alguns anos como alternativas cirúrgicas para o tratamento de lesões em áreas críticas^2,3, são geralmente reservados para lesões mais extensas e necessitam de uma infraestrutura mais sofisticada com equipe altamente experiente.

Em revisão na literatura publicada na Revista Brasileira de Cirurgia Plástica em janeiro de 2017 foram citadas e descritas algumas opções mais utilizadas para reconstrução de lesões complexas dos membros inferiores¹⁰, no entanto, o retalho que ressaltamos não foi citado.

O retalho sural reverso de pedículo fasciossubcutâneo ou adipofascial, devido ao bom prognóstico desenhado tanto pela literatura relativamente escassa nos últimos anos quanto pelo nosso caso em questão, mostrou-se eficaz, seguro, com excelente resultado estético, funcional e sem recidivas ao longo do período avaliado. Merece, desta forma, mais atenção dos cirurgiões plásticos devido às possibilidades que vislumbra, especialmente quando comparado com as técnicas alternativas mais utilizadas rotineiramente e aqui citadas.

CONCLUSÃO

O retalho sural reverso de pedículo fasciossubcutâneo, associado à enxertia de pele total no mesmo tempo cirúrgico, apresentou-se como uma boa opção, com resultado satisfatório para reconstrução da lesão complexa no terço inferoposterior da perna com exposição do tendão de Aquiles.