Gestação e queimadura: experiência de unidade de queimaduras em Hospital Universitário
Pregnancy and burns: experience of a university hospital burn unit

INTRODUÇÃO

As queimaduras durante a gestação necessitam ser melhor estudadas devido às alterações fisiológicas particulares da gravidez. A incidência de gestantes vítimas de queimaduras não é bem estabelecida na literatura, mas estima-se que varie entre 3% e 7%, concentrada principalmente nos países em desenvolvimento^1,2. Os cuidados da gestante queimada representam um grande desafio com impacto significante no prognóstico materno-fetal. No presente estudo relatamos dois casos tratados na unidade de tratamento de queimaduras da Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de São Paulo (EPM/UNIFESP), em São Paulo, SP.

RELATO DE CASO

Caso Clínico 1

Paciente de 36 anos de idade, sem comorbidades, vítima de queimadura acidental com álcool líquido e chama, na 10ª semana de gestação, com 29% de superfície corporal queimada, de 2º e 3º graus, em face, tórax, abdome, membros superiores, mãos e coxas bilateralmente. Submetida à intubação orotraqueal na admissão por insuficiência respiratória secundária a provável lesão inalatória, que foi posteriormente confirmada por broncoscopia.

Durante a internação, foi submetida a tratamento clínico e cirúrgico, com desbridamento e enxertia das áreas queimadas com sucesso. A equipe de Obstetrícia acompanhou o caso em conjunto e realizou ultrassom para confirmação da idade gestacional. Paciente recebeu alta hospitalar após finalização do tratamento das queimaduras e foi encaminhada para seguimento obstétrico ambulatorial até o nascimento do feto a termo (Figuras 1, 2, 3 e 4).

Figura 1 - Admissão Caso 1 - Aspecto das queimaduras na admissão, com maior parte de 2º grau, porém já apresentava áreas de 3º grau nas mamas e no braço direito.

Figura 1 - Admissão Caso 1 - Aspecto das queimaduras na admissão, com maior parte de 2º grau, porém já apresentava áreas de 3º grau nas mamas e no braço direito.

Figura 2 - Admissão Caso 1 - Queimaduras de 2º grau nos membros inferiores na admissão.

Figura 2 - Admissão Caso 1 - Queimaduras de 2º grau nos membros inferiores na admissão.

Figura 3 - Pós-operatório Tardio Caso 1 - Paciente no pós-operatório tardio com áreas de enxerto de pele parcial nas mamas, axila e braço direito.

Figura 3 - Pós-operatório Tardio Caso 1 - Paciente no pós-operatório tardio com áreas de enxerto de pele parcial nas mamas, axila e braço direito.

Figura 4 - Pós-Operatório Tardio Caso 1 - Paciente no pós-operatório tardio com queimaduras de 2º grau restauradas e área doadora de enxerto de pele parcial na lateral da coxa esquerda cicatrizada.

Figura 4 - Pós-Operatório Tardio Caso 1 - Paciente no pós-operatório tardio com queimaduras de 2º grau restauradas e área doadora de enxerto de pele parcial na lateral da coxa esquerda cicatrizada.

Caso Clínico 2

Paciente com 29 anos de idade e 31 semanas de gestação, vítima de agressão pelo parceiro com queimaduras causadas por álcool líquido e chama. Apresentava queimaduras de 2º e 3ºgraus em 15% de superfície corpórea, em face, pescoço, tronco anterior e membro superior direito.

Durante a internação, foi submetida a tratamento clínico e cirúrgico, com desbridamento e enxertia das áreas queimadas com sucesso. Durante as abordagens cirúrgicas, foi realizada cardiotocografia fetal contínua pela equipe da obstetrícia para monitorização da vitalidade fetal. Recebeu alta da unidade de tratamento de queimados e foi transferida para a unidade de obstetrícia, onde permaneceu internada até o nascimento a termo do feto (Figuras 5, 6, 7 e 8).

Figura 5 - Admissão Caso 2 - Aspecto de lesões de 3º grau no tórax da paciente na admissão.

Figura 5 - Admissão Caso 2 - Aspecto de lesões de 3º grau no tórax da paciente na admissão.

Figura 6 - Admissão Caso 2 - Queimadura de 2º grau na mão direita, com área profunda na região tenar.

Figura 6 - Admissão Caso 2 - Queimadura de 2º grau na mão direita, com área profunda na região tenar.

Figura 7 - Pós-operatório Tardio Caso 2 – Pós-operatório de enxerto de pele parcial no tórax.

Figura 7 - Pós-operatório Tardio Caso 2 – Pós-operatório de enxerto de pele parcial no tórax.

Figura 8 - Pós-operatório Tardio Caso 2 - Mão direita após enxerto de pele parcial na região tenar com objetivo de preservar a função de pinça.

Figura 8 - Pós-operatório Tardio Caso 2 - Mão direita após enxerto de pele parcial na região tenar com objetivo de preservar a função de pinça.

DISCUSSÃO

A superfície corporal queimada (SCQ) constitui o principal fator prognóstico da mortalidade materna e fetal, aproximando-se a 50% de mortalidade quando acima de 40% de SCQ¹. Em segundo lugar, a lesão inalatória é outro importante fator prognóstico relacionado à mortalidade materna e fetal^3-5. As complicações mais comuns para o feto são o sofrimento fetal, seguido de aborto espontâneo e trabalho de parto prematuro^3,4.

O correto tratamento da gestante queimada está intimamente relacionado ao sucesso e à sobrevivência do feto. No atendimento inicial, sempre devem ser calculados a SCQ da gestante e a idade gestacional (IG) do feto, de preferência pela ultrassonografia, confirmando a viabilidade fetal. Parikh et al.¹, em 2015, descreveram algoritmo elaborado para auxiliar na condução das gestantes vítimas de queimaduras (Figura 9).

Figura 9 - Algoritmo de tratamento da gestante queimada. Adaptado de Parikh et al.¹.

Figura 9 - Algoritmo de tratamento da gestante queimada. Adaptado de Parikh et al.¹.

Gestantes cujos fetos já são viáveis e que apresentam mais de 55% de SCQ devem ser submetidas à cesárea de urgência, o que melhora de forma significativa o prognóstico materno e fetal. Nos casos com menos de 55% de SCQ deve-se continuar com as medidas de ressuscitação e suporte da paciente queimada, com monitorização fetal contínua e aplicação de corticosteroides para maturação pulmonar fetal se elegível¹.

A hipovolemia consiste num dos maiores desafios no tratamento dos queimados, em geral. Não existe ainda na literatura guia para ressuscitação volêmica da gestante queimada, mas de maneira geral utiliza-se a fórmula de Parkland como guia e opta-se por aumentar em 30% o volume de ressuscitação, devido ao aumento fisiológico da volemia na gestação^1,2. Nas gestantes, a hipovolemia pode ter implicações diretas na evolução da gestação⁶. A desidratação que se instala após a queimadura pode desencadear trabalho de parto prematuro².

Outra peculiaridade encontrada nas vítimas de queimaduras e que se encontram gestantes é a vulnerabilidade da via aérea^1,6. O estado de edema fisiológico já encontrado na via aérea superior das gestantes pode acelerar o processo de obstrução de via aérea nos casos de lesão inalatória e dificultar uma eventual intubação^1,5.

O caso clínico 1 relata o tratamento direcionado para o primeiro trimestre da gestação, em que as medicações utilizadas foram o fator que mais influenciou nas decisões tomadas. As medicações comumente utilizadas para o tratamento de queimados foram avaliadas quanto sua segurança no uso em gestantes no primeiro trimestre. No segundo caso clínico, o risco de parto prematuro devido ao estresse causado pelo trauma e pelas cirurgias foi o principal determinante na condução do caso.

A profilaxia química da trombose venosa profunda é fortemente recomendada devido ao estado de hipercoagulabilidade próprio da gestante. No primeiro caso clínico foi utilizada a heparina de baixo peso molecular e no segundo a heparina não fracionada, ambas consideradas de uso seguro na gestação¹. O uso de inibidores de bomba de prótons ou inibidores H2 também é considerado seguro e recomendado para as gestantes devido ao risco de úlcera péptica gástrica.

Em ambos os casos foi escolhida a ranitidina¹. Dos antimicrobianos usualmente utilizados no tratamento dos queimados, a amicacina é sabidamente teratogênica e seu uso deve ser evitado no tratamento das gestantes, mesmo na sua forma tópica¹.

A enxertia precoce, de preferência antes de 48 horas, mostrou melhorar a mortalidade materna, sem impactar negativamente na sobrevida do feto⁷. Por esta razão, devemos sempre, quando as condições da paciente gestante e do feto permitirem, não postergar os procedimentos cirúrgicos, sendo de grande importância os cuidados não só intraoperatórios, como também no pós-operatório⁷.

No intraoperatório e pós-operatório imediato é recomendada a monitorização da frequência cardíaca fetal com ultrassonografia a partir de 16 semanas e com cardiotocografia contínua a partir de 25 semanas⁸. A realização de um ultrassom Doppler fetal na admissão e 2 semanas após o trauma, devido ao risco de morte fetal tardia, é recomendado^6,9.

CONCLUSÃO

Os casos relatados ilustram o tratamento da gestante queimada em dois momentos distintos da gestação, a primeira no início da gestação e a segunda se aproximando do termo. Nas gestantes de primeiro trimestre especial atenção deve ser dada às medicações que serão utilizadas durante o seu tratamento, devido ao risco de teratogenicidade.

Já no segundo caso clínico, em que a gestante se apresenta no terceiro trimestre, passa a ter maior importância a monitorização fetal com a cardiotocografia devido ao risco de sofrimento fetal, abortamento e parto prematuro. Diante de tantas peculiaridades trazidas pela gestação, fica clara a complexidade do tratamento da gestante vítima de queimadura. Embora a queimadura seja um problema de saúde cuja principal forma de atuação deve ser focada na sua prevenção, sabemos que o maior conhecimento da fisiologia da gestação nos permite melhorar a assistência médica à gestante queimada.