INTRODUÇÃO

O procedimento combinado mastopexia com inclusão de implante aparenta uma cirurgia simples, porém, após análise mais crítica, percebe-se nela uma intervenção arquitetonicamente desafiadora, que envolve dificuldades técnicas, riscos, e resultados não duradouros¹.

Até o momento, não há consenso entre os colegas quanto a uma técnica ideal^1-3, sendo reportados índices de revisões pós-cirúrgicas em até 54% das pacientes^4-6.

A cirurgia foi realizada em pacientes com mastopexia em T invertido com próteses que apresentam queixa de recidiva de ptoses (grau III e IV), com deslocamento das próteses. Apresentamos aqui uma variação tática da técnica em “D” espelhado⁷ com resultados duradouros e alto grau de satisfação das pacientes.

As alterações descritas incluem forma de marcação, posicionamento da paciente no intraoperatório e manobras cirúrgicas. A técnica em “D” espelhado consiste na ressecção conjunta de pele e parênquima mamário, uso do pedículo medial⁸, nova prótese submuscular^9,10 e cicatriz vertical¹¹.

OBJETIVO

Oferecer resultados duradouros, diminuindo absolutamente o índice de novas recidivas de ptoses com deslocamento das próteses.

MÉTODO

Foram avaliados os resultados obtidos com a técnica em “D” espelhado para mastopexia secundária com troca de prótese em 90 pacientes do sexo feminino, sem exclusão por raça, com faixa etária entre 30 a 60 anos, entre o período de julho de 2013 a julho de 2015, residentes na cidade de São Paulo, Vale do Paraíba e litoral norte, operadas pelo autor no Hospital Antoninho da Rocha Marmo, situado em São José dos Campos, SP, com aprovação do Comitê de Ética do hospital e com Termo de Consentimento Livre e Esclarecido assinado, seguindo os princípios de Helsinque (001/ADM/HARM/2018).

Pacientes tinham mastopexia em T invertido com prótese subglandulares que apresentavam queixa de recidiva de ptoses grau III e IV, com deslocamento das próteses, com ou sem contratura capsular e/ou cicatriz inestética. As pacientes foram avaliadas semanalmente durante o primeiro mês, mensalmente até o sexto mês e de três em três meses até completar 2 anos de cirurgia.

RESULTADOS

Marcação

A marcação da paciente é realizada em decúbito dorsal e braços juntos ao tronco (Figura 1), onde se verifica uma diferenciação do sulco mamário de até 1 cm quando comparado ao sulco marcado em posição ortostática.

Figura 1 - Marcação deitada com os braços juntos ao corpo.

Figura 1 - Marcação deitada com os braços juntos ao corpo.

Já devidamente posicionada, marca-se uma linha média desde a fúrcula external até a cicatriz umbilical.

Marca-se o sulco formado naturalmente pelo posicionamento das mamas ao decúbito.

Considerando a posição naturalmente adotada pelas mamas, marca-se um ponto A a 9 cm da linha média e 10 cm do sulco inframamário.

Considerando o sulco naturalmente formado com o decúbito, marca-se o ponto B ao nível do sulco, a 10 cm da linha média. O ponto C marca-se a 6 cm do sulco inframamário seguindo a linha de junção do ponto A ao ponto B. Utilizando a manobra bidigital em bloco, marca-se o ponto D correspondente ao ponto máximo da ressecção da pele.

O fechamento em D espelhado se dá pela junção em linha reta dos pontos A e B e um arco lateralmente desde o ponto A ao ponto B, passando por D, incluindo superiormente a aréola, onde quer que a mesma se encontre, e respeitando o limite do ponto D para a continuação inferior do arco. A junção dos pontos C e D ao final da cirurgia coincidirá com a localização do bordo inferior do novo posicionamento da aréola e início da cicatriz vertical. Se dará a cerca de 6 cm desde o sulco marcado ao início, enquanto o ponto B norteia o final da cicatriz vertical.

Técnica

Manobra de Schwartzman: inicia-se a cirurgia com marcação da aréola com areolótomo de 4 cm, seguida de decorticação da pele sobre o tecido que dará origem ao retalho de pedículo medial;

Confecção do retalho p. medial: marca-se o retalho medial com 5 cm de base, e pelo menos 1 cm ao redor da aréola. Descola-se o tecido mantendo uma espessura de pelo menos 2 cm desde o bordo lateral até a base do retalho⁸.

Confecção da loja submuscular: delimitação da marcação até o tecido subcutâneo. Mamotomia periareolar inferior para retirada das próteses. Nova loja submuscular infra mamária ao nível do ponto B (Figura 2). A loja submuscular tem como limites anatômicos: clavícula superiormente a 2 cm da linha média medialmente, não ultrapassando a linha axilar anterior lateralmente, e inferiormente até o sulco mamário, liberando parcialmente a inserção tendinosa em direção inferomedial.

Figura 2 - Confecção da loja submuscular.


Figura 2 - Confecção da loja submuscular.

Colocação da prótese: o parênquima mamário subjacente à marcação protege o músculo para evitar rompimento durante a inclusão das próteses. Utilizamos implantes de silicone texturizados, perfil alto, redondos, com volumes variando de 225 a 400 ml (Figura 3).

Figura 3 - Colocação da prótese.


Figura 3 - Colocação da prótese.

Ressecção para simetrização: tracionando superiormente o retalho, traça-se uma linha paralela à linha média, coincidindo com a linha A-B, realiza-se uma incisão perpendicular até o plano muscular (Figura 4). Libera-se a porção lateral da mama em direção lateral, na projeção do arco do D. Uma vez liberada a porção lateral, tracionamos este retalho através de um vetor direcionado à fúrcula (superomedial), ressecando o excesso de glândula que ultrapasse a projeção da incisão realizada em AB (Figuras 5 e 6). Após a ressecção do parênquima, percebe-se a sustentação lateral da prótese pelo músculo, evitando a comunicação com a loja subglandular prévia; é evidente também, nestes casos, a atrofia severa dos tecidos (Figura 7).

Figura 4 - Ressecção medial do parênquima.


Figura 4 - Ressecção medial do parênquima.
Figura 5 - Ressecção lateral do parênquima.


Figura 5 - Ressecção lateral do parênquima.
Figura 6 - Ressecção de pele e parênquima subjacente para simetrização.


Figura 6 - Ressecção de pele e parênquima subjacente para simetrização.
Figura 7 - Ressecção final do parênquima.


Figura 7 - Ressecção final do parênquima.

Capsulotomia ou capsulectomia: Nas contraturas capsulares grau I e II é realizada capsulotomia (Figura 8) com incisões radiadas até atingir o parênquima mamário. Nas contraturas graus III e IV realizamos capsulectomia.

Figura 8 - Capsulotomia.


Figura 8 - Capsulotomia.

Suturas: Fechamento do músculo com nylon 2.0, sutura do parênquima mamário com tração inferomedial do parênquima lateral para medicalização do mesmo, aproximando assim os pilares medial e lateral com sutura em pontos invertidos de nylon 2.0. Nesta sutura realizam-se pontos de forma a unir pilares e músculo a cada ponto (Figura 9). A sutura é realizada em planos e o fechamento final da pele é realizado com pontos invertidos de nylon 4.0 incolor.

Figura 9 - Sutura (fechamento por planos).


Figura 9 - Sutura (fechamento por planos).

Marcação das aréolas: A junção dos pontos C e D (Figura 10) coincidirá com a localização do bordo inferior do novo posicionamento da aréola e início da cicatriz vertical, e se dará a cerca de 6 cm desde o sulco marcado ao início, enquanto o ponto B norteia o final da cicatriz vertical.

Figura 10 - Marcação das aréolas.


Figura 10 - Marcação das aréolas.

Colocação de dreno Portovac: 3.2 para drenagem da loja subglandular.

Curativo: realizado com fitas de micropore entrecruzadas diretamente sobre a cicatriz, sendo mantido por 10 dias (Figura 11).

Figura 11 - Fechamento final da pele e colocação de micropore entrecruzado.


Figura 11 - Fechamento final da pele e colocação de micropore entrecruzado.

RESULTADOS

Dos dados obtidos, não foi necessária revisão cirúrgica em nenhum dos casos. Não houve ocorrência de infecção pós-cirúrgica ou necroses da placa areolopapilar, bem como da cicatriz (Figuras 12 a 20).

Figura 12 - Cicatriz pós-operatória de 3 semanas.

Figura 12 - Cicatriz pós-operatória de 3 semanas.

Figura 13 - Pré-operatório.

Figura 13 - Pré-operatório.

Figura 14 - Pós-operatório de 2 anos.

Figura 14 - Pós-operatório de 2 anos.

Figura 15 - Pré-operatório.

Figura 15 - Pré-operatório.

Figura 16 - Pós-operatório de 2 anos.

Figura 16 - Pós-operatório de 2 anos.

Figura 17 - Pré-operatório.

Figura 17 - Pré-operatório.

Figura 18 - Pós-operatório de 6 meses.

Figura 18 - Pós-operatório de 6 meses.

Figura 19 - Pré-operatório.

Figura 19 - Pré-operatório.

Figura 20 - Pós-operatório de 6 meses.

Figura 20 - Pós-operatório de 6 meses.

A ressecção média do parênquima foi de 80g, variando entre 25g a 350g (Figura 21). Noventa e oito por cento das pacientes foram submetidas à ressecção de diferentes tamanhos, sendo a diferença média entre as mamas de 50g, oscilando entre 20 a 200g.

Figura 21 - Complicações.

Figura 21 - Complicações.

As próteses retiradas em 80 pacientes (88,8%) eram texturizadas e em 10 pacientes (11,1%) eram com cobertura de poliuretano e volumes que oscilaram entre 200 e 460ml (Figura 22).

Figura 22 - Amputação glandular.

Figura 22 - Amputação glandular.

O volume médio das próteses incluídas foram de 300ml, entre 225 e 400ml, texturizadas, redondas, perfil alto, mesmo padrão comercial (Figura 23).

Figura 23 - Tipos de próteses retiradas.

Figura 23 - Tipos de próteses retiradas.

O aumento médio de volume final das mamas (média dos volumes de implante mamário subtraído do volume médio ressecado) foi de 250g (prótese de silicone texturizado, perfil alto, redondos 200ml=200g). O comprimento da cicatriz vertical se mostrou estável com a evolução, sendo de 6,0 cm no pós-operatório imediato e, em média, de 6,5 cm após 2 anos.

Quatro (4,4%) casos de epidermólise parcial da placa areolopapilar tratadas com sucesso com tratamento conservador (curativo com Hidrogel com Alginato) (Figura 24).

Figura 24 - Implantes utilizados.

Figura 24 - Implantes utilizados.

As pacientes submetidas à técnica em “D” espelhado classificaram seus resultados em dois momentos diferentes sob critérios preestabelecidos (Tabelas 1 e 2).

Tabela 1 - Grau de satisfação, sob ponto de vista das 90 pacientes operadas.

Tabela 2 - Durabilidade de resultados, sob ponto de vista das 90 pacientes operadas.

DISCUSSÃO

Esta variação tática da técnica em “D” espelhado foi aplicada com eficiência em 90 pacientes, apresentando como benefício adicional aos resultados obtidos, alto grau de satisfação em relação aos critérios analisados.

A técnica em D espelhado apresenta marcação própria com o paciente em decúbito dorsal e braços juntos ao tronco, onde se verifica uma diferenciação do sulco mamário de até 1 cm quando comparado ao sulco marcado em posição ortostática, o que se reflete em um formato mais adequado e natural no resultado final, ao mesmo tempo em que facilita a colocação da prótese no plano submuscular.

Nesta posição as mamas assumem naturalmente um ajuste espacial simétrico facilmente visualizado no posicionamento da placa areolopapilar (PAP), anulando as assimetrias visíveis na posição ortostática, justificadas pela ação do binômio volume X gravidade, resultando em mamas naturalmente simétricas no pós-operatório^9,12,13.

As pacientes apresentam atrofia severa dos tecidos^14-16 (pele, parênquima, músculo), sendo necessárias pequenas mudanças táticas na confecção da loja submuscular, agora com abertura inframamária (antes ao nível do segundo arco costal com linha médio-clavicular) e preservação do parênquima (ressecção prévia à colocação da prótese); evitamos a comunicação com a antiga loja, proporcionando melhora na sustentação lateral das próteses e evitando, assim, a lateralização das mesmas.

Após a ressecção e fechamento do parênquima, seguindo a marcação em D espelhado junto com a prótese submuscular, proporciona mamas simétricas, medializadas, sem tensão da PAP, com cicatrizes verticais paralelas (pela diferença de 1 cm entre o ponto A e B) e resultados com alto índice de satisfação das pacientes.

CONCLUSÃO

A técnica em “D” espelhado mostrou-se uma boa opção cirúrgica nas mastopexias secundarias, preenchendo os requisitos para melhorar o alto grau de correções e maior complexidade de resultados exigidos, devido principalmente à atrofia severa dos tecidos presentes nestes pacientes^4,7,15, resultado da cirurgia prévia. Seus benefícios incluem mamas simétricas, cicatrizes verticais paralelas, diminuição da tensão do PAP, resultados duradouros e alto grau de satisfação das pacientes.