Tratamento das ptoses mamárias com implantes submusculares e pontos de fixação do tecido mamário ao muscular: aspectos técnicos e avaliação de resultado
Treatment of breast ptosis with submuscular implants and points of attachment of the breast to the pectoralis muscle: technical considerations and outcome assessment

INTRODUÇÃO

A mastopexia em pacientes com hipomastia com necessidade de inclusão de implantes é uma cirurgia frequente e com potencial de fornecer resultados gratificantes tanto para a paciente como para o cirurgião, no entanto, apresenta uma incidência importante de resultados inadequados e reoperações; o que se tem observado ao longo dos anos é o aumento dos volumes dos implantes utilizados, um fator que pode apressar a ptose no pós-operatório, juntamente com níveis maiores de exigências das pacientes, cobrando resultados cada vez melhores. Mesmo as pacientes com ptose e flacidez mais evidentes têm expectativa de obter resultados semelhantes aos de pacientes com pouco comprometimento de suas mamas, fatos estes que nos levaram a acrescentar as mudanças técnicas propostas.

A evolução desta modificações técnicas originou-se nos casos de encapsulamento e hipomastia importantes com indicação de troca de loja dos implantes e fechamento da loja anterior com pontos de fixação do tecido mamário ao muscular.

Passamos a fazer descolamento glandular e fixação da glândula ptosada ao músculo peitoral com pontos de fixação. A necessidade de fixar também o polo inferior da mama nos levou a abordarmos o músculo mais inferiormente que o duplo plano, o que evoluiu para descolamento anatômico, fato este que contribuiu para menor dor no pós-operatório e maior cobertura do implante pelo músculo.

Com os objetivos de diminuir a tendência de ptose no pós-operatório, de ocultar rippling e fornecer contornos mais naturais nas mamas com implantes, vários autores^1-7 têm proposto a inclusão dos implantes em lojas submusculares, sendo o duplo plano a técnica mais frequente.

A presença de flacidez e ptose mamárias dificultam a manutenção do resultado obtido com a colocação de implantes mamários, devido à tendência de queda precoce do conjunto mama mais implante, mesmo quando feito pexia adequada e colocação dos implantes subfascial ou subglandular^8-11, principalmente quando nos deparamos com uma fáscia peitoral frágil e com pouca capacidade de sustentação dos implantes.

Temos como opção para estas situações a colocação dos implantes no espaço submuscular, que apresenta como vantagens a sustentação do peso dos implantes e dissimulação do contorno das mesmas, levando a resultados mais naturais especialmente na presença de hipomastia importante. Como desvantagens podemos citar a dor no pós-operatório e a possibilidade de deslocamento superior do implantes e/ou ptose do tecido mamário, deixando um aspecto inestético com o perfil em dupla bolha.

Mesmo a colocação do implante submuscular não é garantia de que a mama não vai sofrer ptose, pois se tratam de situações em que a flacidez cutânea e glandular tem componente importante, com tendência de queda do tecido mamário, comprometendo o resultado cirúrgico.

OBJETIVO

Este trabalho tem por objetivo principal descrever a técnica de colocação de implantes submuscular com descolamento anatômico, acrescido de pexia firme do tecido glandular ao músculo usando pontos de fixação e analisar os resultados estéticos das pacientes operadas.

MÉTODO

Durante o período de abril de 2015 a julho de 2017 realizamos 23 mastopexias com cicatrizes em T invertido associadas à inclusão de implantes submusculares, todos bilateralmente utilizando implantes texturizados redondos de perfil alto, cujos volumes variaram de 255ml a 355ml, em pacientes com ptose e flacidez evidentes. São 22 pacientes provenientes da clínica privada e uma paciente do Hospital Universitário da Universidade Estadual de Londrina. Todas operadas pelo mesmo cirurgião e sob anestesia peridural torácica, seguindo protocolo de prevenção de tromboembolismo, uso de antibiótico profilático e internação hospitalar por 24 horas.

Técnica cirúrgica

A paciente é operada em decúbito dorsal horizontal com abdução dos membros superiores a 90°, infiltração com solução de adrenalina 1:500.000 nas marcas planejadas para a retirada do excesso de pele e ascensão do complexo areolar, marcas estas previamente realizadas com a paciente sentada.

Iniciamos com incisão no sulco inframamário e descolamento subfascial até o nível da aréola com a função corte do eletrocautério com intuito de preservar a circulação e a integridade fascial. A partir deste ponto, o descolamento pode ser subglandular, confeccionando uma loja suficiente para acomodar a maior parte da base da mama, sempre procurando manter o descolamento em níveis seguros para preservar a sensibilidade e a circulação mamárias, conforme Spear¹².

O passo seguinte é o de fixação do tecido mamário ao músculo peitoral com 9 a 12 pontos de fio absorvível 3.0 multifilamentar (Figura 1); durante este procedimento a mama é mantida sustentada no sentido vertical por 2 pontos de fio de algodão 2.0 posicionados no ápice do novo cone mamário (Figura 2). Ao final da fixação, já se nota uma pexia razoável da mama em relação ao lado não operado (Figura 3).

Figura 1 - Ponto de fixação da glândula ao músculo.

Figura 1 - Ponto de fixação da glândula ao músculo.

Figura 2 - Posição em que a mama é mantida durante a fixação.

Figura 2 - Posição em que a mama é mantida durante a fixação.

Figura 3 - Pexia razoável em relação ao lado não fixado.

Figura 3 - Pexia razoável em relação ao lado não fixado.

Após o tempo de fixação glandular, dissecamos o músculo peitoral de modo mais anatômico possível: 1) abordamos o músculo peitoral maior inferiormente na origem costal, separando da porção proximal do músculo reto do abdômen; 2) fez-se pequena liberação da origem esternal, preservando a fáscia; 3) ao nível da transição com o músculo serrátil, dissecou-se no sentido das fibras musculares em direção lateral.

Este tempo cirúrgico tem por objetivo liberar amplamente o músculo (Figuras 4 e 5) e deixá-lo mais livre possível de cinta muscular na porção inferior para evitar que a prótese seja deslocada superiormente. Ressaltamos que não houve secção significativa do músculo. Como rotina não fizemos drenagem, a hemostasia nas áreas descoladas foi rigorosa e também evitamos hipotensão arterial para a maior segurança no controle da hemostasia.

Figura 4 - Mostra a demarcação do descolamento muscular em sua porção inferior. Fonte: Sobotta Atlas de Anatomia Humana. Vol. 2. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2008.

Figura 4 - Mostra a demarcação do descolamento muscular em sua porção inferior. Fonte: Sobotta Atlas de Anatomia Humana. Vol. 2. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2008.

Figura 5 - Músculo descolado amplamente em sua porção inferior.

Figura 5 - Músculo descolado amplamente em sua porção inferior.

O descolamento submuscular foi realizado com eletrocautério sempre na função coagulação e com uso de afastador iluminado, limitando o descolamento na porção superior da loja submuscular e mantendo íntegro o músculo peitoral menor. Na porção lateral da loja submuscular o descolamento foi rente ao gradeado costal, criando-se uma loja que provia uma cobertura muscular ampla para o implante.

Passou-se a seguir para o tratamento do excesso de pele e reposicionamento da aréola, além de montagem firme das colunatas com pontos de fios de nylon 2.0 e fechamento cutâneo com suturas subdérmicas e intradérmicas com fios absorvíveis.

Para uma avaliação inicial dos resultados, preparou-se um arquivo com as fotos das mamas de 12 pacientes escolhidas aleatoriamente nas posições: frente, oblíqua e perfil direitos, no pré-operatório e pós-operatório de três meses. As avaliações foram feitas por dois cirurgiões plásticos e dois indivíduos não médicos, uma paciente de abdominoplastia e outra paciente de implante de mama sem pexia.

Foram avaliados os seguintes parâmetros: resultado estético global; simetria das aréolas e grau de ptose mamária. Cada parâmetro recebia uma nota de 1-10 e atribuíram-se os valores de 1-4 como Ruim, 5-6 como Razoável e 7-10 como Bom.

RESULTADOS

A técnica cirúrgica mostrou-se reprodutível. Tivemos apenas um caso considerado por um único avaliador como razoável no quesito aspecto estético (Figura 6), sendo as demais avaliações estéticas de simetria das aréolas (Figura 7) e presença de ptose (Figura 8) consideradas como bons resultados pelos avaliadores.

Figura 6 - Resultado das avaliações do aspecto estético.

Figura 6 - Resultado das avaliações do aspecto estético.

Figura 7 - Resultado das avaliações da simetria das aréolas.

Figura 7 - Resultado das avaliações da simetria das aréolas.

Figura 8 - Resultado das avaliações da presença de ptose.

Figura 8 - Resultado das avaliações da presença de ptose.

Tivemos como complicações um caso com hematoma unilateral volumoso, com necessidade de drenagem cirúrgica; não ocorreu nenhum caso de seroma; três pacientes apresentaram pequenos sofrimentos cutâneos na junção das cicatrizes no sulco mamário (“T”) que cicatrizaram espontaneamente. As queixas de dor foram discretas e não ocorreu nenhum caso de extrusão ou infecção de implante. Duas pacientes apresentaram diminuição transitória da sensibilidade areolar, três pacientes tiveram deslocamento superior unilateral do implante com pequena assimetria.

DISCUSSÃO

Alguns detalhes nos fizeram procurar uma alternativa à colocação do implante em duplo plano nas cirurgias em que existe a presença de ptose e flacidez. Procuramos dar cobertura maior ao implante com o músculo peitoral, abordando o músculo de uma forma anatômica o que, além do aproveitamento integral do mesmo na cobertura dos implantes, pode desencadear menos dor no pós-operatório.

Acrescentamos a esta mudança na abordagem muscular uma pexia firme da glândula ao músculo, visando minimizar o risco de queda da glândula (dupla bolha). Apesar de vários trabalhos disponíveis não enfatizarem a intensidade da dor no pós-operatório, este é um componente importante e que muitas vezes cria resistência da paciente à indicação de loja submuscular.

Daher et al.⁸ descreveram graus de satisfação de 90% a 96% em mastopexias com implantes submusculares e subglandulares com 6,58% de reoperações. Também citam o componente de dor no pós-operatório de implantes submusculares e não descreveram a fixação da glândula ao músculo para pexia. Os volumes dos implantes variaram de 150ml a 400ml. Isto se mostrou diferente aos resultados do nosso trabalho, em que as pacientes não tiveram uma queixa significativa de dor, apesar dos pontos de fixação do tecido mamário ao muscular e amplo descolamento muscular.

Daniel¹ descreve duplo plano com utilização de faixa muscular da porção inferior do músculo peitoral de 3 cm de largura para evitar a ptose. O volume dos implantes variou de 135ml a 550ml, sendo que na maioria dos casos variou de 215 a 285ml. Esta cirurgia secciona o músculo peitoral maior na sua porção inferior e não utiliza a vantagem de se cobrir amplamente o implante, o que não evitaria a chance de rippling na porção superior. No nosso trabalho, procurou-se fazer o inverso, cobrir amplamente o implante e, assim, diminuir ao máximo as chances de rippling.

Sanches et al.⁶ descrevem lojas amplas submusculares para acomodação dos implantes com pequena desinserção da porção inferomedial do músculo peitoral sem pontos de fixação da glândula ao músculo; os volumes dos implantes variaram de 200ml a 240ml. Apesar do amplo descolamento muscular, os autores não realizam a fixação da glândula ao músculo e, talvez, esta seja uma boa contribuição do nosso trabalho. Acreditamos que estes pontos auxiliem na manutenção do resultado a longo prazo.

Khan⁵ descreve pexia interna para graus leves de ptose sem retirada de pele, utilizando acesso inframamário, uso de loja mista muscle spliting, descolamento do polo superior acima da borda superior do músculo e suturas, fazendo pexia do polo inferior da mama com pontos de fixação na fáscia peitoral da porção superior do músculo. Os volumes dos implantes variaram de 260ml a 440ml. Nós acreditamos ser importante a retirada do excesso de pele para auxiliar na pexia nos casos de ptose mais evidentes.

Bruschi et al.² descrevem pexia perariolar superior split sliding, utilizando loja mista e pontos de fixação do polo inferior da glândula mamária à porção superior do músculo peitoral, sem citar o número de pontos. Os volumes dos implantes variaram de 250ml a 355ml.

Vantagens: temos observado que a fixação da glândula ao músculo peitoral trouxe um posicionamento mais firme e duradouro das mamas, diminuindo significativamente a tendência de deslizamento da glândula sobre o músculo. Somada a este melhor posicionamento, temos a abordagem muscular mais anatômica, diminuindo a dor no pós-operatório, além de propiciar uma maior cobertura do implante pelo músculo, com resultados mais naturais.

Estes aspectos nos permitem maior tranquilidade em relação à ptose nos pós-operatório, diminuindo as queixas e retoques. Reforçamos que a presença de ptose e flacidez severas são contraindicações para este procedimento e também precisamos contar com a colaboração da paciente, no pós-operatório tardio, mantendo uma rotina de uso adequado do sutiã e controle das oscilações de peso.

A desvantagem de se utilizar estas modificações técnicas é, principalmente, o maior tempo cirúrgico. Entretanto, com aumento da casuística, temos conseguido diminuir a diferença de tempo em relação a uma pexia com implante subfascial. Outro porém da colocação de implantes submusculares é a possibilidade de deslocamento superior dos mesmos, comprometendo o resultado estético. Além das medidas já citadas para diminuir esta tendência, acrescentamos curativos mais compressivos no polo superior e o uso de faixas estabilizadoras de próteses.

Tivemos três casos de assimetria por deslocamento superior unilateral dos implantes, sendo que em duas não houve reclamação importante das pacientes. Em apenas uma a assimetria foi maior devido ao deslocamento superior do implante e pequeno excesso de pele residual. Foi programado o retoque para reposicionamento do implante e retirada do excesso de pele.

O descolamento muscular da porção inferior sem secção de quantidade apreciável de músculo facilita na maioria das pacientes a manutenção dos implantes em posição adequada com uso de curativos compressivos e faixas estabilizadoras de próteses, além de menos dor. Os casos em que tivemos mais dificuldade de reposicionamento dos implantes podem ser atribuídos a assimetrias de tórax com irregularidades no gradeado costal e ou contratura muscular prolongada por dor ou medo de mobilização dos membros superiores e relaxamento dos ombros.

CONCLUSÃO

O tratamento de ptoses mamárias acompanhadas de flacidez e ou hipomastia, com colocação de implantes submusculares acrescido de pexia da glândula ao músculo peitoral com pontos de fixação, é uma técnica reprodutível e com bons resultados estéticos (Figuras 9 e 10).

Figura 9 - A, B e C: Pré-Operatório; D, E e F: Pós-operatório.

Figura 9 - A, B e C: Pré-Operatório; D, E e F: Pós-operatório.

Figura 10 - A, B e C: Pré-Operatório; D, E e F: Pós-operatório.

Figura 10 - A, B e C: Pré-Operatório; D, E e F: Pós-operatório.

Diante das mudanças propostas visando menos dor no pós-operatório e menor risco de ptose glandular, fica a expectativa de que os resultados obtidos com os detalhes técnicos descritos possam se manter por longos períodos, o que seria um diferencial em relação às outras opções técnicas disponíveis, pois o nosso período de aplicação destas modificações técnicas integralmente é de pouco mais de dois anos.