Análise da participação de hospital universitário em um mutirão nacional de reconstrução mamária
Analysis of the participation of a university hospital in a national program for breast reconstruction

INTRODUÇÃO

O câncer de mama é atualmente um dos principais problemas de saúde do mundo e, no Brasil, sua incidência vem aumentando gradativamente. Excluindo os de pele, o câncer de mama é o tipo que mais acomete as mulheres em todo o mundo¹.

A mastectomia total, principalmente em alguns países subdesenvolvidos e nos centros mais afastados, ainda é um tratamento bastante empregado para o tratamento do câncer da mama. Essa cirurgia e as terapias adjuvantes podem contribuir para o desenvolvimento de complicações físicas e transtornos psicológicos, que podem influenciar negativamente a qualidade de vida^2-4. Após a mastectomia, a ausência da mama altera a imagem corporal da mulher, produz uma sensação de mutilação e perda da feminilidade e sensualidade^5,6.

Na tentativa de reduzir os sentimentos negativos desencadeados pela doença e seu tratamento, melhorar a autoestima e suprir a falta da mama, muitas mulheres optam pela reconstrução cirúrgica⁷. Trata-se de um procedimento seguro, que não aumenta o risco de recorrência nem interfere na detecção da doença, além de não levar ao atraso para terapias adjuvantes. Existem vários procedimentos cirúrgicos descritos para sua realização, tais como técnicas conservadoras, retalhos de vizinhança, materiais aloplásticos, retalhos miocutâneos pediculados e microcirúrgicos^8-12.

A Lei 12.802/2013 obriga o Sistema Único de Saúde (SUS) a fornecer a cirurgia plástica reparadora da mama logo em seguida à mastectomia, quando houver condições clínicas. Todavia, muitas vezes não há estrutura nos hospitais públicos para realizar o que orienta a lei. As deficiências vão da falta de centro cirúrgico à ausência de médicos qualificados e material adequado. Assim, muitas vezes a reconstrução fica para um segundo tempo. Entretanto, devido à alta demanda do SUS, muitas dessas pacientes ficam esperando pela reconstrução em filas, as quais muitas vezes parecem intermináveis¹².

A Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica (SBCP) estima que o tempo médio de espera para a reconstrução é de dez anos, sendo que em 2015 apenas 1100 cirurgias de reconstrução de mama foram feitas pelo SUS¹².

Muitas instituições civis, como a SBCP, em parceria com o SUS, frequentemente oferecem soluções para amenizar tais situações. Dentre estas soluções, podemos citar os mutirões¹².

Em 2016, a SBCP promoveu o 2º Mutirão Nacional de Reconstrução Mamária (MNRM), entre os dias 24 e 29 de outubro e foi incluída a participação de mais de 800 profissionais da área especializada. Cerca de 840 mulheres que passaram por mastectomia foram atendidas gratuitamente por cirurgiões plásticos, visando a possibilidade da reconstrução mamária¹².

O Serviço de Cirurgia Plástica do Hospital Universitário Walter Cantídio (SCPMR-HUWC), em Fortaleza, CE, também colaborou neste sentido, no ano de 2016, com a realização de 16 cirurgias de reconstrução mamária, com participação de grupo heterogêneo de cirurgiões plásticos.

OBJETIVO

O objetivo deste trabalho foi analisar os resultados referentes ao 2º MNRM com grupo heterogêneo de cirurgiões plásticos, realizado em outubro de 2016 no SCPMR-HUWC.

MÉTODO

Foi realizado um estudo de coorte prospectiva, no qual foram avaliadas as 16 pacientes submetidas à reconstrução mamária no SCPMR-HUWC no 2º MNRM realizado em outubro de 2016.

O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa CAAE: 69439917.0.0000.5045, sendo conduzido de acordo com a resolução 466/12 do Conselho Nacional de Saúde, a qual aprova as diretrizes e normas regulamentadoras de pesquisas envolvendo os seres humanos.

O mutirão em questão incluiu todas as pacientes que se encontravam na fila de cirurgia para reconstrução mamária do SCPMR-HUWC. Foram coletados os seguintes dados: idade, tempo de espera na fila, tipo de reconstrução mamária realizada, tempo de internação e complicações pós-operatórias.

Os pacientes foram acompanhados pelo período de 6 meses e os dados obtidos foram tabulados e analisados pelos pesquisadores com o programa estatístico Epi-info^®, sendo consideradas significativas: p < 0,05, com intervalo de confiança de 95%.

RESULTADOS

Ao total, 16 pacientes, do sexo feminino, foram submetidas à reconstrução mamária pós-mastectomia. Todas as pacientes passaram por avaliação cardiovascular e de risco cirúrgico, estando aptas para a reconstrução.

Nenhuma paciente encontrava-se sob tratamento de quimioterapia (QMT) ou radioterapia (RTX). Ou seja, todos os casos se tratavam de reconstrução tardia, todos com mais de 1 ano de pós-operatórios de mastectomia e mais de 1 ano livre de procedimento adjuvante (QMT e RTX).

A idade das pacientes variou entre 39 e 72 anos, com média de 49 anos no momento da reconstrução (Figura 1).

Figura 1 - Idade das pacientes submetidas à reconstrução mamária pós-mastectomia.

Figura 1 - Idade das pacientes submetidas à reconstrução mamária pós-mastectomia.

Nenhum dos casos apresentou distúrbios cutâneos, radiodermites, piodermites, tumorações ou deformidades significativas no sítio cirúrgico.

Quanto ao tipo de reconstrução, foram realizadas: uma (6%) com retalho miocutâneo do músculo reto abdominal (TRAM), nove (56%) com retalho miocutâneo do músculo grande dorsal (RGD), cinco com próteses [três (19%) com troca de expansor com prótese unilateral, duas (12,5%) com prótese direita unilateral] e seis (37,5%) simetrização (Figuras 2 a 6).

Figura 2 - Número de reconstruções mamárias realizadas no Mutirão Nacional de Reconstrução Mamária de acordo com a técnica. RGD=retalho miocutâneo do músculo grande dorsal; TRAM=retalho miocutâneo do músculo reto abdominal.

Figura 2 - Número de reconstruções mamárias realizadas no Mutirão Nacional de Reconstrução Mamária de acordo com a técnica. RGD=retalho miocutâneo do músculo grande dorsal; TRAM=retalho miocutâneo do músculo reto abdominal.

Figura 3 - Reconstrução mamária com retalho miocutâneo do músculo grande dorsal pós-mastectomia.

Figura 3 - Reconstrução mamária com retalho miocutâneo do músculo grande dorsal pós-mastectomia.

Figura 4 - Reconstrução mamária, troca de expansor por implante de silicone e simetrização pós mastectomia.

Figura 4 - Reconstrução mamária, troca de expansor por implante de silicone e simetrização pós mastectomia.

Figura 5 - Reconstrução mamária com retalho miocutâneo do músculo grande dorsal pós-mastectomia.

Figura 5 - Reconstrução mamária com retalho miocutâneo do músculo grande dorsal pós-mastectomia.

Figura 6 - Reconstrução mamária com retalho do músculo reto abdominal pós-mastectomia.

Figura 6 - Reconstrução mamária com retalho do músculo reto abdominal pós-mastectomia.

Analisando o tempo de internação, observou-se que o período variou de 1 a 5 dias, sendo que 82% delas passaram 4 dias ou menos.

As complicações foram divididas em precoces (aquelas que ocorreram em até 30 dias de pós-operatório) e tardias (após 30 dias). Dentre as precoces, foram observados casos de seroma em região dorsal (13%), necrose parcial da pele da mastectomia (6%), deiscência parcial da ferida operatória (13%) e necrose do retalho de grande dorsal (6%) (Figuras 7 e 8).

Figura 7 - Complicações precoces da reconstrução mamária com músculo grande dorsal pós-mastectomia.

Figura 7 - Complicações precoces da reconstrução mamária com músculo grande dorsal pós-mastectomia.

Figura 8 - Complicações precoces da reconstrução mamária com músculo grande dorsal pós-mastectomia.

Figura 8 - Complicações precoces da reconstrução mamária com músculo grande dorsal pós-mastectomia.

Não se observaram fatores de risco (hipertensão arterial sistêmica, diabetes mellitus, tabagismo, índice de massa corporal elevado, idade) com significância estatística para as complicações precoces. Todas as complicações precoces ocorreram apenas nos casos de RGD.

Nenhuma das 16 pacientes estudadas nesta série apresentou complicações tardias, tais como alterações de cobertura do implante, retração capsular, atrofia muscular e cutânea.

DISCUSSÃO

A reconstrução mamária vem, cada vez mais, assumindo importante papel no tratamento do câncer de mama, em decorrência dos comprovados benefícios psicológicos e físicos para as pacientes. Esse procedimento favorece o retorno mais rápido dessas pacientes ao convívio social, com melhora da imunidade e, consequentemente, oferecendo melhor prognóstico no tratamento dessa doença^13,14.

Muitas técnicas de reconstrução vêm sendo desenvolvidas ao longo dos anos. Os procedimentos mais comumente empregados são:

Dentro deste panorama, observou-se aumento das indicações de reconstruções mamárias com retalhos locais, materiais aloplásticos e com o RGD, em detrimento do TRAM, que apresenta maior morbidade local e sistêmica¹⁵.

No artigo de Cosac et al.¹⁶ a técnica mais usada foi a reconstrução TRAM, com 31,3%; seguida da RGD, com 30%; e prótese em 17,7% dos casos. Reconstrução com troca de expansor por prótese e simetrização não foram realizadas. No nosso estudo quanto ao tipo de reconstrução, foi realizada 1 (6%) com TRAM, 56% com RGD, 13% com próteses e 37,5% simetrizações (Figura 9).

Figura 9 - Número de reconstruções mamárias realizadas de acordo com a técnica. Em azul: Serviço de Cirurgia Plástica do Hospital Universitário Walter Cantídio; Em vermelho: Estatística do artigo do Dr. Cosac¹⁶. RGD=retalho miocutâneo do músculo grande dorsal; TRAM=retalho miocutâneo do músculo reto abdominal.

Figura 9 - Número de reconstruções mamárias realizadas de acordo com a técnica. Em azul: Serviço de Cirurgia Plástica do Hospital Universitário Walter Cantídio; Em vermelho: Estatística do artigo do Dr. Cosac¹⁶. RGD=retalho miocutâneo do músculo grande dorsal; TRAM=retalho miocutâneo do músculo reto abdominal.

No cenário do tratamento do câncer de mama, a radioterapia adjuvante à mastectomia é frequentemente realizada em mulheres com diagnóstico de câncer de mama em estádio II e III. Isto aumenta o controle local, a sobrevida livre de doença e a sobrevida global^17-20.

Apesar da melhora dos resultados oncológicos, a radioterapia adjuvante em mulheres com câncer de mama pode piorar os resultados estéticos com atrofias teciduais e contraturas capsulares e aumentar o risco de perda da reconstrução mamária²¹.

Seroma na área doadora do músculo grande dorsal é a complicação mais comum do procedimento. As taxas desta complicação publicadas na literatura variam de 16% a 79%^22-25.

No entanto, a significância do seroma como uma complicação maior, que necessite de nova intervenção cirúrgica, é baixa. No presente estudo, foi observada uma taxa de 13% de seroma. Gart et al.¹⁵, em artigo que incluiu 1079 pacientes submetidas a RGD da base de dados American College of Surgeons National Surgical Improvement Program (ACS-NSQIP), observaram em relação às complicações precoces 5,7% de reoperações, 3,3% de infecções cutâneas, 1,3% de necrose do retalho, 0,6% de deiscência da ferida operatória e 3,2% de complicações clínicas²⁶.

As complicações precoces observadas nesse mutirão foram de 1 caso (6%) de necrose parcial da pele da mastectomia e 2 casos (13%) de deiscência parcial da ferida operatória. Estas intercorrências provavelmente ocorreram devido à necessidade de eficácia oncológica local, acarretando retalhos de mastectomia delgada e hipoperfundidos. Observou-se 1 caso de necrose do retalho de grande dorsal, mas nenhum caso com infecções, nem outras complicações clínicas.

Em uma série de 100 casos, Perdikis et al.²² relataram uma taxa de contratura capsular em pacientes submetidas a RGD e implante de silicone de 6%. Em outra série com 53 casos, Venus & Prinsloo²⁶ observaram 7,4% de contratura capsular que necessitou capsulotomia e 33% de contratura capsular que não necessitou cirurgia.

Nas 16 pacientes estudadas nesta série, não se observou casos de alterações de cobertura do implante, com atrofia muscular e cutânea.

Salientamos que bastaram 5 dias para zerar a fila de pacientes do SCPMR-HUWC à espera de reconstrução mamária (16 pacientes).

A grande maioria das pacientes teve alta em menos de 4 dias, o que demonstra que esse tipo de mutirão não atrapalha de forma considerável o funcionamento da estrutura de hotelaria hospitalar.

Como as cirurgias foram realizadas no fim de semana (2 consecutivos), o funcionamento do bloco cirúrgico também não foi afetado, uma vez que no SCPMR-HUWC as cirurgias eletivas são em sua maioria realizadas durante a semana.

Graças ao fato de o grupo responsável pelo mutirão ser composto de um grupo heterogêneo de cirurgiões plásticos, provenientes de outras instituições, isso torna possível o intercâmbio de experiências e das novidades na área, além de novas parcerias serem estabelecidas e laços antigos, fortalecidos.

A cirurgia plástica tem papel importantíssimo no tratamento das pacientes portadoras de câncer de mama. Neste trabalho, foi verificado alto grau de satisfação por parte das pacientes operadas e bons resultados obtidos, com poucas repercussões funcionais. Destacamos ainda que, além do fato das cirurgias terem sido realizadas por cirurgiões plásticos seniors e, mesmo sendo cirurgias eletivas, tivemos um número elevado de complicações. Todavia, tal taxa mostrou-se compatível com a literatura, tratando-se, provavelmente, no estudo em questão, de natureza fortuita. Assim, concluímos que os mutirões de reconstrução mamária pós mastectomia são, mesmo nos casos tardios, uma alternativa viável em termos de saúde pública.