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Mamaplastia de Aumento Transaxilar Videoendoscópica Subfascial
Subfascial Endoscopic Transaxillary Augmentation Mammaplasty

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Articles - Year1999 - Volume14 - Issue 2

Ruth Maria GrafI, Afranio BernardesII, Andre AuersvaldII, Rosana Cristina Costa DamasioII

RESUMO

No nosso serviço, a prática da cirurgia videoendoscópica começou em 1996, sendo utilizada para tratamento de hipoplasia mamária e de rugas frontais, que seriam as cirurgias videoendoscópicas mamária e facial. Na mamaplastia de aumento foi utilizada a via transaxilar com incisão em forma de "S" para introduzir o implante mamário na posição submuscular ou subglandular e, mais recentemente (outubro de 1998), na posição subfascial. Essa cirurgia foi realizada em 62 pacientes, no período de agosto de 1996 a janeiro de 1999, sendo introduzidas as próteses no espaço submuscular em 49 pacientes, subglandular em 5 pacientes e subfascial em 8 pacientes. O tipo de implante utilizado foi o modelo anatômico 410, biodimensional da McGhan®, com variação de 155 a 235 gramas. Ocorreram complicações em três pacientes, sendo que houve a rotação da prótese com assimetria em duas delas com necessidade de reoperação e, em uma paciente, formou-se um hematoma, que foi resolvido por punção. O grau de satisfação pessoal foi alto, sendo a maior vantagem dessa técnica a ausência de cicatriz nas mamas. Nenhum dos casos até o momento apresentou algum grau de contratura capsular.

Palavras-chave: Mastoplastia; endoscopia; cirurgia mamária.

ABSTRACT

Videoendoscopy for breast hypoplasia and glabelar frownlines has been used since 1996 in our private clinic. Breast augmentation with "S" shape incision for transaxillary acessis utilized to introduce the implant, in a submuscular or subglandular, and recently (since october 1998) in a subfascial location. From August 1998 through January 1999, 62 patients underwent endoscopics surgeries, forty nine were submuscular, five subglandular and eight subfascial. McGhan® 410, anatomical biodimentional, 155 grams through 235 grams were used. We observed three cases of complications, two of them malpositioning (rotation) needing reoperation and 1 hematoma treated with drainage. Patient satisfaction was high, especially regarding the axillary incision. There have been no capsular contractions to date.

Keywords: Mastoplasty; endoscopy; mammary surgery.

INTRODUÇÃO

A mamaplastia de aumento transaxilar tem oferecido muitas vantagens sobre outros acessos(5, 7, 12). O benefício principal é a ausência de cicatrizes na unidade estética da mama devido à incisão localizada na região axilar.

A localização retropeitoral ou submuscular e, mais recentemente, subfascial da prótese mamária tem como objetivo reduzir a incidência de contratura capsular no período pós-operatório tardio, evitar distúrbios de sensibilidade da aréola e promover como resultado uma aparência mais natural da mama(1, 9, 10, 13, 15).

A mamaplastia de aumento por via transaxilar combinada com instrumentos que ampliam a imagem nos oferece a visualização direta dos planos descolados, com dissecção precisa e hemostasia segura através de pequena incisão da região axilar(3, 6, 9). Esta técnica é contra-indicada em pacientes com grau moderado e acentuado de ptose mamária.

O uso clínico de endoscopia mamária começou em meados de 1987 com o propósito de realizar a capsulotomia interna e inspecionar os implantes mamários(2, 4, 8).

O primeiro relato de uma mamaplastia de aumento videoendoscópica, por acesso transumbilical, foi publicado por Johnson e Chist, em 1993. Em 1993, ainda, Laurence Ho publicou sua experiência com cirurgia endoscópica através do acesso transaxilar(6). Em 1994, Price, Nahai e Bostwick publicaram um trabalho sobre a mamaplastia de aumento videoendoscópica transaxilar com resultados estéticos bons e sem complicações(11).


MATERIAL E MÉTODOS

A técnica de mamaplastia de aumento por via endoscópica transaxilar foi utilizada em 62 pacientes no período de agosto de 1996 a janeiro de 1999, sendo que em 49 pacientes foram introduzidas próteses no espaço subpeitoral, em 5 pacientes as próteses foram subglandulares e, em 8, no plano subfascial. A idade das pacientes variou de 15 a 48 anos. A prótese utilizada foi a texturizada e biodimensional, com gel de alta coesividade e uma variação de peso entre 155 e 235 gramas, McGhan®, modelo anatômico 410.

O sulco inframamário é marcado com a paciente na posição sentada ou em pé e 2 cm abaixo do sulco inframamário original. Marca-se o meridiano da mama e a área a ser descolada.

Os procedimentos foram realizados sob anestesia geral e com os braços abduzidos em 90°, com discreta elevação do dorso. Através de uma incisão em "S", de 3 cm de comprimento no cavo axilar e de 1 cm na parte posterior ao rebordo do músculo peitoral maior, teremos acesso direto ao espaço retro ou pré-peitoral ou subfascial. A dissecção é realizada com material de videoendoscopia como eletrocautério, tesoura, pinças hemostáticas e descoladores. Quando a opção de descolamento é subglandular(3), o descolamento vai inferiormente até 1 cm abaixo do sulco submamário e, superiormente, até o 2º espaço intercostal. Quando a opção é submuscular(13, 16), liberamos as fibras inferiores e ínfero-mediais do músculo peitoral maior cerca de 1 cm acima de sua inserção óssea para não haver dificuldade na hemostasia. A dissecção é efetuada até 2 cm abaixo do sulco submamário original, pois a contração muscular tende a elevar a prótese. Quando a opção é subfascial, que é a opção de escolha mais recente, incisamos a fáscia do músculo peitoral maior no seu rebordo lateral e, com movimentos suaves, fazemos o descolamento no plano subfascial para cima até o 2º espaço intercostal e para baixo até o nível do 5º e do 6º espaço na junção da fáscia peitoral com a do músculo reto abdominal e oblíquo lateral. Até esse ponto, a fáscia é tênue porém resistente e, a partir daí, o descolamento segue no plano suprafascial ou subglandular até alcançar 1 a 2 cm abaixo do sulco submamário.

Após completada a loja e revista a hemostasia sob visão direta, introduzimos a prótese, que é previamente marcada com azul de metileno em seu ¼ súpero-lateral para evitar sua rotação. Usamos drenagem de aspiração em circuito fechado e a sutura é feita por planos.

O uso de faixa compressiva no pólo superior das mamas, associado ao modelador especial, deve ser mantido por um período de 30 dias. As massagens sobre as mamas são iniciadas a partir do 7º dia de pós-operatório. A paciente é liberada para exercer suas atividades normais a partir do 7º dia de pós-operatório.


RESULTADOS

As complicações são raras. Não ocorreu nenhuma complicação anestésica. Em três anos, houve um caso de hematoma, que foi puncionado através de visão direcionada durante ecografia, e dois casos de assimetria mamária em que uma das próteses ficou rodada, dando maior projeção na porção superior da mama; as pacientes foram reoperadas pelo mesmo acesso, e a prótese foi endoscopicamente rodada para sua posição correta (Figs. 1 a 3). Houve um caso de contratura muscular axilar, que foi resolvido com fisioterapia. A dor que ocorre no período pós-operatório imediato nas pacientes com prótese submuscular é pouco percebida nas pacientes com prótese subfascial. Equimoses e edema desaparecem após algumas semanas. As pacientes podem retornar às suas atividades normais num prazo de sete dias. Com a prótese no plano subfascial, os contornos obtidos das mamas têm um aspecto mais natural. O índice de satisfação pessoal foi alto, pois, além de não apresentar cicatriz na unidade mamária e a cicatriz na axila se tornar quase imperceptível no pós-operatório tardio (Figs. 4 e 5), a forma das mamas melhoram consideravelmente com o emprego desta técnica.


Fig. 1 - Paciente de 32 anos de idade, mamas hipoplásticas.


Fig. 2 - Mesma paciente com seis meses de pós-operatório, apresentando assimetria do polo superior da mama esquerda.


Fig. 3 -Mesma paciente com seis meses de pós-operatório de reoperação videoendoscopica para corrigir rotação da prótese.


Fig. 4 - Cicatriz axilar após quatro meses da cirurgia videoendoscopica.


Fig. 5 - Mesma paciente um ano após a cirurgia.



COMENTÁRIOS

A localização submuscular dos implantes (Figs. 6 e 7) tem tido nossa preferência há cerca de 17 anos, com o objetivo de evitar a contração capsular. Com o movimento muscular durante todas as atividades da paciente, há uma constante massagem e mobilização da prótese, o que leva a um aspecto mais natural e macio das mamas. Apesar disso, a retração capsular ocorreu em 3% dos casos. Há cerca de quatro anos passamos a utilizar próteses com gel de alta coesividade, quando passamos a observar a queda desta complicação para zero. Numa das pacientes que foi submetida à reoperação no 6º mês de pós-operatório para a mobilização da prótese por assimetria, o estudo histológico revelou a ausência de silicone no tecido em torno da prótese, o que demonstra que, até o momento, não há a migração do silicone para fora da prótese e justifica a ausência de retração capsular nesse grupo de pacientes.


Fig. 6 - Paciente de 26 anos de idade apresentando hipoplasia mamária.


Fig. 7 - Mesma paciente, com seis meses de pós-operatório de mamaplastia transaxilar videoendoscópica submuscular.



Com base nos novos dados, associados à observação de que, em alguns casos de prótese submuscular, o pólo inferior das mamas apresentava-se achatado e o pólo superior abaulado, principalmente durante atividade física, passamos a utilizar o espaço subfascial para a colocação das próteses. A fáscia superior do músculo peitoral é tênue, porém firme, no ponto em que é feito o descolamento junto às fibras musculares, desde o 2º espaço intercostal até o 5º e 6º espaço intercostal e, a partir daí, o plano se torna subglandular até 1 cm abaixo do sulco submamário. Com a prótese subfascial o resultado foi o de um aspecto mais natural das mamas, com a vantagem de não elevar o pólo superior como ocorre na localização submuscular. Da mesma forma, não deixa os bordos das próteses aparentes como ocorre na localização subglandular (Figs. 8 e 9), nas hipoplasias severas. Esta última opção permanece para aquelas pacientes com tecido mamário suficiente para esconder os bordos das próteses.


Fig. 8 - Paciente de 29 anos de idade apresentando flacidez e hipoplasia mamária.


Fig. 9 - Mesma paciente após ser submetida à mamaplastia em L associada a implante mamário subglandular; apresentando contorno nítido do bordo superior da prótese, com oito meses de pós-operatório.



CONCLUSÕES

A mamaplastia de aumento videoendoscópica por via transaxilar nos parece ser um procedimento seguro, que nos trouxe resultados melhores e mais naturais, com um ótimo nível de satisfação das pacientes quanto à forma e à cicatriz, e com uma taxa baixa de complicações. Mais recentemente, o plano subfascial tem sido nossa opção. As principais razões para isso são a aparência do pólo superior sem uma clara demarcação, que lembra o aspecto alcançado com a prótese colocada no plano submuscular, enquanto o pólo inferior da mama parece com o de uma prótese subglandular, sem o achatamento visível da prótese submuscular. O resultado final é uma forma mais natural da mama, com a prótese colocada no plano subfascial (Figs. 10 a 20).


Fig. 10 - Paciente de 31 anos de idade apresentando hipoplasia mamária.


Fig. 11 - Mesma paciente após seis meses de mamaplastia de aumento videoendoscópica transaxilar subfascial.


Fig. 12 - Mesma paciente da Fig. 10, vista de semiperfil.


Fig. 13 - Mesma paciente da Fig. 10, vista de semiperfil.


Fig. 14 - Paciente de 27 anos de idade apresentando hipoplasia mamária.


Fig. 15 - Mesma paciente com seis meses de pós-operatório de mamaplastia de aumento transaxilar videoendoscópica subfascial.


Fig. 16 - Mesma paciente em pré-operatório, vista de semiperfil.


Fig. 17 - Mesma paciente em pós-operatório, vista de semiperfil.


Fig. 18 - Mesma paciente em pré-operatório, vista de perfil.


Fig. 19 - Mesma paciente em pós-operatório, vista de perfil.


Fig. 20 - Cicatriz axilar com seis meses de pós-operatório e ausência de cicatriz na unidade mamária.



BIBLIOGRAFIA

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I - Membro Titular da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica, Membro da ISAPS, Membro da Comissão Científica da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica- Regional do Paraná, Professora convidada da Residência de Cirurgia Plástica do Hospital Universitário Evangélico de Curitiba.
II - Membro Especialista da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica.

Endereço para correspondência:
Ruth Graf
R. Solimões, 1184
Curitiba - PR 80810-070
Fone: (041) 335-7237 Fax: (041) 335-9394
e-mail: hansgraf@bsi.com.br

 

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