Tratamento das estruturas profundas na ritidoplastia
Tratamento das estruturas profundas na ritidoplastia

INTRODUÇÃO

O processo de envelhecimento é complexo e se apresenta desde o plano ósseo (com reabsorção principalmente no bordo orbitário e região malar) e de estruturas mais superficiais como ligamentos, estruturas musculoaponeuróticas e subcutâneas.

O primeiro relato da cirurgia de ritidoplastia com descrição de cunho científico foi atribuído a Passot, em 1917. As primeiras técnicas consistiam em ressecção de pele na região pré-tragal¹.

Desde a década de 60, diversos estudos e trabalhos vêm sendo apresentados com diferentes técnicas e abordagens e é nesse período que solidifica-se a ritidoplastia. Em 1970, os estudos sobre o músculo platisma dão impulso ao facelift, com nomes como Skoog, Guerrero Santos, Connel, Aston e Claudio Cardoso de Castro. Em 1976, Mitz & Payronie descreveram o universalmente conhecido: SMAS (superficial muscular aponeurotic system)^1,2. Já é aceito que essa estrutura necessita ser abordada, o que se discute hoje seria por qual técnica.

A ideia é volumizar áreas que sofreram reabsorção/atrofia e reposicionar os tecidos que sofreram ptose devido à frouxidão de partes moles. O principal objetivo, além do rejuvenescimento, é a harmonização facial e de suas estruturas profundas. A tração da pele torna-se apenas uma etapa da cirurgia, o acabamento final.

A estruturação se dá com esse reposicionamento do SMAS. O SMAS pode, basicamente, ser abordado de maneira mais conservadora, com plicatura e sem dissecção profunda (até a fascia parotídea) ou com dissecção, tração e reposicionamento da estrutura, ampliando assim a eficácia da cirurgia^2,3.

OBJETIVO

O objetivo deste trabalho é demonstrar a eficácia da tração do SMAS na definição da linha da mandíbula e ângulo cervicofacial, com técnica de dissecção ampla e fixação na região mastoide. O resultados são comprovados pela marcação de uma linha do ângulo da mandíbula até o mento e outra linha tangenciando o jaw, demonstrando a diminuição desse ângulo no pré e pós-operatório. Foram operados 25 pacientes no período de janeiro 2017 a junho de 2018. Em todos os casos foi feita ampla dissecção do SMAS-platisma, com tração, rotação e reposicionamento do mesmo para correção de ptose facial.

MÉTODO

Foram operadas 23 pacientes do sexo feminino e 2 pacientes masculinos, no período de janeiro 2017 a junho de 2018, na faixa etária de 44 a 72 anos. Os pacientes foram operados pela mesma equipe e técnica. Todas as pacientes femininas foram operadas sob sedação e anestesia local, infiltração de solução de lidocaína e adrenalina 1:250.000 e os pacientes masculinos foram operados com anestesia geral sob intubação orotraqueal.

Realizada marcação pré-auricular e da área a ser descolada; após a infiltração e incisão, em todos os pacientes foi identificado e dissecado o SMAS, ultrapassando a fáscia parotídea, com reposicionamento do mesmo. A primeira etapa é a fixação do retalho na mastoide, com tração importante dessa estrutura. O SMAS excedente é reposicionado e fixado então em direção à região malar.

A última etapa da cirurgia é o reposicionamento cutâneo sem tensão, preservando a costeleta e garantindo o lóbulo da orelha solto.

Todas as pacientes realizaram procedimentos complementares à cirurgia, que variam entre enxerto gorduroso, toxina botulínica, ácido hialurônico, peeling químico ou laser CO₂.

RESULTADOS

Para demonstrar a elevação e definição da linha da mandíbula, (jaw) foi traçada uma linha desde o ângulo da mandíbula até o mento e uma outra tangenciando o jaws, formando um ângulo de aproximadamente 20 graus (Figuras 1 e 3). No resultado pós- operatório comprovou-se a diminuição drástica dessa angulação (Figuras 2 e 4).

Figura 1 - Foto pré-operatória: ângulo formado entre a linha mandibular com linha tangenciando o jaw.

Figura 1 - Foto pré-operatória: ângulo formado entre a linha mandibular com linha tangenciando o jaw.

Figura 2 - Foto pré-operatória: ângulo formado entre a linha mandibular com a linha tangenciando o jaw.

Figura 2 - Foto pré-operatória: ângulo formado entre a linha mandibular com a linha tangenciando o jaw.

Figura 3 - Foto pós-operatória 6 meses: coincidência entre as linhas e apagamento do ângulo.

Figura 3 - Foto pós-operatória 6 meses: coincidência entre as linhas e apagamento do ângulo.

Figura 4 - Foto pré-operatória: ângulo formado entre a linha mandibular com linha tangenciando o jaw.

Figura 4 - Foto pré-operatória: ângulo formado entre a linha mandibular com linha tangenciando o jaw.

Em todos os pacientes houve elevação do terço médio da face, com melhora acentuada do pescoço. O tratamento do SMAS-platisma promoveu grande definição tanto no ângulo cervicofacial quanto na linha da mandíbula (jaws).

Não houve caso de hematoma, lesão nervosa ou cicatriz alargada.

DISCUSSÃO

No passado, a principal preocupação era a tração da pele, o que produzia efeitos pouco duradouros, estigmatizados e com alargamento de cicatriz. A partir da década de 70, com a descrição do SMAS, o facelift sofreu uma verdadeira revolução^1,4.

Antes de discutir o que fazer na ritidoplastia, hoje se discute o que é belo: o formato “ideal” de um rosto harmônico e jovem. A necessidade das noções de proporcionalidade. Um jogo de relevos que percorre os altos e baixos da face considerada bela.

A partir desses conceitos apenas tracionar a pele seria inútil. Faz-se necessário o reposicionamento das estruturas profundas, músculos e ligamentos frouxos sendo novamente tracionados. É aí que a dissecção, rotação e reposicionamento do SMAS se faz fundamental para devolver o volume que falta onde foi perdido e tracionar a flacidez que está em excesso. De acordo com o que se pretende, a extensão e localização das incisões variam, assim como a amplitude da dissecção do SMAS.

CONCLUSÃO

A cirurgia de facelift hoje continua evoluindo, principalmente associando-se aos procedimentos minimamente invasivos, devolvendo volume e melhorando a qualidade da pele (colágeno) a esses pacientes. Mas um ponto que não gera mais discussão e se tornou unânime é a abordagem do SMAS-platisma. A máxima “cirurgias menores trazem resultados menores” se aplica neste trabalho, em que acreditamos que para um verdadeiro tratamento das estruturas profundas há necessidade de rotação e reposicionamento do SMAS-platisma e que esse resultado, na maioria das vezes, só pode ser atingido com a ampla dissecção dessa estrutura.