Reconstrução vulvoperineal imediata pós-ressecção oncológica com retalhos fasciocutâneos
Reconstrução vulvoperineal imediata pós-ressecção oncológica com retalhos fasciocutâneos

INTRODUÇÃO

Recentemente, houve um aumento na incidência de câncer vulvar. Esse aumento se deve, possivelmente, ao aumento de casos em mulheres jovens e está relacionado ao papilomavírus humano em associação com a neoplasia intraepitelial vulvar. Apesar disso, a maioria das pacientes são mais acometidas com idade maior que 50 anos e frequentemente associado a outras comorbidades¹.

O câncer de vulva é uma neoplasia rara, correspondendo de 3% a 5% das neoplasias malignas do trato genital feminino. Os defeitos originários do tratamento cirúrgico dessas lesões mais complexos devem ser individualizados de acordo com as estruturas perdidas ou expostas¹.

Atualmente, a cirurgia representa o esteio isolado do tratamento, ou às vezes, em combinação com a quimioterapia e radioterapia, para tumores localmente avançados e com doença recorrente. A reconstrução de tecido mole da vulva após a ressecção de malignidades é um desafio, pois a função dos órgãos perineais deve ser preservada e a área reconstruída deve manter uma aparência estética aceitável. Numerosos retalhos foram projetados para a reconstrução vulvar, contudo, o uso de retalhos locais é geralmente suficiente na fase primária após uma vulvectomia radical².

OBJETIVO

O objetivo deste relato foi demonstrar a aplicabilidade de técnicas cirúrgicas de reconstrução vulvoperineal imediata pós-ressecção oncológica com retalhos fasciocutâneos de coxa e da região glútea realizadas pelo Serviço de Cirurgia de Oncologia e Cirurgia Plástica do Hospital de Amor Amazônia, em Porto Velho, RO, e analisar os resultados obtidos decorrentes do seu emprego.

MÉTODO

Descrevemos aqui um caso de uma paciente S.G.T., 54 anos, branca, natural de Porto Velho RO, com queixa de prurido vulvar e vaginal há 10 meses, com nodulação na região de grandes lábios. Realizada colposcopia de todo o trato genital inferior, sendo observada lesão condilomatosa em pequeno e grande lábios direito. Realizada biópsia do colo uterino com anatomopatológico da colpocitologia evidenciando lesão escamosa intraepitelial de baixo grau (NIC-1). Foi submetida à exérese de lesão condilomatosa e cauterização de lesão residual com anatomopatológico de carcinoma espinocelular, moderadamente diferenciado, invasão presente, margens cirúrgicas comprometidas pela neoplasia.

Foi encaminhada ao serviço de Ginecologia Oncológica do Hospital de Amor Amazônia e constatada a presença de área eritematosa de 14,0x5,0cm em região perineal direita e nodulação endurecida e esbranquiçada de aproximadamente 3,5cm em área de biópsia prévia, noduloulcerativa, exofítica. Toque vaginal e toque retal sem alterações. Ausência de linfonodos palpáveis na região inguinal.

A tomografia computadorizada (TC) de tórax e abdome não foram visualizadas alterações. Na ressonância nuclear magnética (RNM) de pelve, foi identificada espessamento de 1,9cm da região vulvar sem acometimento de planos gordurosos. A paciente foi submetida à biópsia de bordas da lesão para confirmação diagnóstica e o resultado do anatomopatológico foi: 1. Nódulo vulvar à direita - carcinoma espinocelular; 2. Borda glútea direita - NIV III in situ; 3. Borda perianal esquerda - NIV III in situ.

RESULTADOS

A cirurgia realizada pela equipe da Ginecologia Oncológica foi colostomia em alça em sigmoide (para proteção da área de reconstrução) e vulvectomia total à direita, com a retirada de toda lesão visível e pesquisa de linfonodo sentinela em região inguinal direita, ampliação das margens da vulva à esquerda (Figuras 1 e 2).

Figura 1 - Lesão noduloulcerativa exofítica vulvar à direita e pesquisa de linfonodo sentinela.

Figura 1 - Lesão noduloulcerativa exofítica vulvar à direita e pesquisa de linfonodo sentinela.

Figura 2 - Defeito pós-vulvectomia total à direita e ampliação das margens da vulva à esquerda (visão intraoperatória).

Figura 2 - Defeito pós-vulvectomia total à direita e ampliação das margens da vulva à esquerda (visão intraoperatória).

A opção de fechamento primário foi descartada e a Cirurgia Plástica optou por reconstrução imediata da vulva com retalhos fasciocutâneos tipo V-Y posterior de coxa à direita e retalho fasciocutâneo de região glútea à esquerda (Figuras 3 e 4). Paciente evolui bem, recebendo alta hospitalar no 3º dia de pós-operatório, não apresentando deiscência nem perda dos retalhos no pós-operatório imediato ou tardio (Figura 5).

Figura 3 - Confecção do retalho fasciocutâneo em avanço V-Y posterior da coxa à direita (visão intraoperatória).

Figura 3 - Confecção do retalho fasciocutâneo em avanço V-Y posterior da coxa à direita (visão intraoperatória).

Figura 4 - Retalho fasciocutâneo em avanço V-Y posterior da coxa direita e da região glútea esquerda.

Figura 4 - Retalho fasciocutâneo em avanço V-Y posterior da coxa direita e da região glútea esquerda.

Figura 5 - Pós-operatório de reconstrução de vulvectomia com retalho fasciocutâneo posterior da coxa direita e região glútea esquerda.

Figura 5 - Pós-operatório de reconstrução de vulvectomia com retalho fasciocutâneo posterior da coxa direita e região glútea esquerda.

A ressecção cirúrgica com bordas ampliadas melhora os índices de margens livres do tumor de vulva e continua sendo o tratamento padrão. Pode ser associado a outras terapias coadjuvantes. A reconstrução imediata do defeito se faz necessária após a ressecção de tumores extensos, uma vez que a permanência de ulcerações aumenta a morbidade e as taxas de complicações secundárias².

DISCUSSÃO

No início do século XX, pacientes com tumores malignos de vulva eram submetidas a ressecções perineais e a reconstrução ocorria por segunda intenção. Na década de 40, com os conhecimentos oncológicos, optou-se pelo fechamento primário. Nesse período, as taxas de sucesso eram baixas devido à tensão excessiva e à contaminação local. A reconstrução utilizando-se enxertos de pele parcial ou total surgiu nas décadas de 50 e 60. Somente nos anos 70 e 80, a reconstrução vulvar atingiu progressos com a ideia dos retalhos baseados em territórios vasculares³.

Conforme relatam Franco et al.⁴, o conhecimento dos territórios vasculares de McCraw permitiu um grande avanço nas reconstruções vulvares imediatas com a utilização de grandes retalhos locais. Durante o planejamento da reconstrução, o cirurgião deve optar por uma técnica que mantenha a função dos órgãos e que sua aparência estética esteja aceitável⁴.

Na literatura, há descrições de numerosos retalhos para a reconstrução vulvar, geralmente baseados na circulação dos ramos da artéria pudenda interna. Outras opções, além dos fasciocutâneos para reconstrução vulvar, são retalho miocutâneo do reto abdominal, do grácil e microcirúrgicos^4,5.

No caso relatado, optou-se em realizar o retalho fasciocutâneo utilizando a técnica V-Y. Lee et al⁶. introduziram e apresentaram casos utilizando essa técnica com bons resultados. Desde então, esse método ganhou popularidade e atualmente é usado como tratamento em várias ressecções. A vantagem da técnica V-Y é que a base do retalho pode ser mais larga e requer menor dissecção para atingir a linha média. Outra vantagem é que os ramos do nervo pudendo são preservados e, dessa maneira, os retalhos permanecem sensíveis no pós-operatório⁶.

Lazzaro et al.⁷ defendem que a escolha dos retalhos também deve se basear na localização e no tamanho da área gerada pela ressecção. No caso descrito, o defeito exigiu a realização de dois retalhos, um maior para a região vulvar direita e um menor para a região vulvar esquerda e, mesmo sendo bilateral, o retalho com menores taxas de complicações e morbidades é o fasciocutâneo V-Y. Já lesões circunferenciais ou que acometam também o reto irão exigir maior quantidade de tecidos para preencher o defeito. Nesses casos, a escolha preferencial deve ser com retalhos miocutâneos, entre eles, o do músculo reto abdominal⁷.

Alguns estudos relatam que os retalhos miocutâneos do reto apresentam maiores taxas de morbidades, além de exigir cuidado para evitar constrição ou tensão no pedículo vascular, já que esta é a principal causa de insucesso. Outra causa que se mostrou como fator de risco para a cicatrização insatisfatória após reconstrução com o reto abdominal foi a obesidade. Nas pacientes obesas, elegeu-se os retalhos fasciocutâneos V-Y bilaterais⁸.

Nos casos de pacientes submetidas à radioterapia prévia deve se optar pelo retalho reto abdominal ou microcirúrgico, visto que áreas previamente irradiadas apresentam má cicatrização e baixa vascularização, aumentando o risco de deiscência e de complicações nos fasciocutâneos^9,10.

Os retalhos microcirúrgicos deverão ser a escolha na impossibilidade de uso dos retalhos anteriores, pois apresentam altas taxas de complicações e custos elevados^11,12.

CONCLUSÃO

Observa-se assim que reconstrução vulvar é possível no mesmo tempo cirúrgico e que o retalho fasciocutâneo apresenta-se como uma boa opção terapêutica. É uma técnica de fácil execução cirúrgica, com bons resultados funcionais, apresentando pequenos índices de complicações, permitindo também o retorno da função sexual, manutenção da qualidade de vida e melhoria da autoimagem corporal. Defeitos que requerem áreas de pequena a moderada cobertura ou até mesmo defeitos bilaterais podem ser reconstruídos de forma confiável com esse retalho, dispensado o uso de outras técnicas cirúrgicas.