Reconstrução primária da papila mamária
Reconstrução primária da papila mamária

INTRODUÇÃO

A reconstrução do complexo areolopapilar (CAP) é uma etapa complementar nas reconstruções mamárias. Ela poderá ser realizada em primeiro ou em segundo tempo, a depender do caso e do cirurgião. As técnicas e táticas procuram aproximar o resultado à aparência do CAP original da mama oposta, principalmente com relação à projeção da papila e a coloração da aréola.

Em 1946, Berson¹ foi o primeiro a descrever um retalho local para a reconstrução do mamilo. Em 1977, Cronin et al.² descreveram a reconstrução da papila com enxerto de pele areolar remanescente. No mesmo ano, Brent & Bostwick³ reconstruíram a papila com um enxerto composto de pele e cartilagem auricular, com o propósito de projetar a papila e manter sua naturalidade. O primeiro caso de reconstrução da papila mamária com retalho local foi descrito por Little et al.^4,5 usando um retalho local com um formato quadrangular.

Thomas et al.⁶, em 1996, publicaram um novo desenho para a papila. No ano seguinte, ele descreveu outra técnica, que chamou de “skate flap”. Para manter a projeção da papila a longo prazo, foi tentado um implante de um pequeno disco de silicone para simular a projeção do cone papilar, descrito por Jankau et al⁷., em 2011. Ramos⁸et al., em 2016, apresentaram um levantamento dos retalhos locais mais usados par a reconstrução da papila.

Quanto aos desenhos dos retalhos para a confecção da neopapila, são descritos: C-V, medalhão, retalhos com pedículo superior e inferior. Baseado nas técnicas já descritas, surgiu a ideia de utilizar, quando possível, a pele e gordura do retalho triangular de pedículo superior, compreendido entre os pontos “B A, C” (Figura 1) na marcação pela técnica de Ariê-Pitanguy, para a confecção do cone papilar. Esta técnica de fácil execução, utiliza a pele e a gordura excedente o que facilitou a confecção do cone da neopapila.

Figura 1 - Marcação pela técnica de Ariê-Pitanguy com CAP fora do triângulo B A C.

Figura 1 - Marcação pela técnica de Ariê-Pitanguy com CAP fora do triângulo B A C.

OBJETIVO

Reconstrução primária da papila mamária nos casos de adenomastectomias e gigantomastias.

MÉTODO

Estudo primário, prospectivo, descritivo de intervenção. A casuística foi de conveniência, os pacientes foram alocados no ambulatório de cirurgia plástica do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Pernambuco (UFPE), em Recife, PE, e clínica privada do autor. Foram operadas 68 pacientes no período de março de 2012 a junho de 2018, todas do gênero feminino, sendo 22 casos de adenomastectomia devido à presença de lesão, maligna ou não; e 46 casos de gigantomastias operadas pela técnica de Torek modificada.

Os casos descritos são de portadoras de lesão unilateral, maligna ou não, em que não houve preservação do CAP ou de grandes hipertrofias mamárias cujo o CAP estava fora do triângulo “ B, A, C” da marcação de Ariê-Pitanguy (Figuras 1, 2A e B), mas houve preservação da pele da aréola. No caso de gigantomastia a mama é dividida transversalmente em duas porções, superior e inferior (Figura 2C e D). Todo segmento inferior é ressecado e o superior preservado para modelagem da neomama.

Figura 2 - A, B, C e D: Marcação pela técnica de Torek modificada.

Figura 2 - A, B, C e D: Marcação pela técnica de Torek modificada.

Nos casos em que há presença de lesão no quadrante superior, a área comprometida é ressecada (Figura 3A, B e C) e o conteúdo restante é utilizado para modelagem, com ou sem implante de silicone. Toda pele e tecido celular subcutâneo (TCSC) do terço superior do triângulo “ B, A, C” é preservada para confecção do cone papilar. Com incisões parciais nas laterais do triângulo, é confeccionado um retalho de pedículo superior (Figura 4A e 4B), que em seguida sofre uma rotação de 360º, englobando o máximo de tecido para aumentar tamanho e volume e melhorar a sustentação do “cone papilar” (Figura 4C e D).

Figura 3 - A, B e C: Mastectomia com esvaziamento axilar DIR; D, E e F: Reconstrução mamária com implante de silicone e confecção da neo papila.

Figura 3 - A, B e C: Mastectomia com esvaziamento axilar DIR; D, E e F: Reconstrução mamária com implante de silicone e confecção da neo papila.

Figura 4 - A, B, C e D: Confecção do cone papilar com enxertia da pele areolar.

Figura 4 - A, B, C e D: Confecção do cone papilar com enxertia da pele areolar.

Esse cone deve ter sempre o dobro do tamanho e do volume normal da papila, a fim de compensar a grande hipotrofia que ocorre nos primeiros meses (Figura 5B, C e D). Pequenos excessos da pele devem ser ressecados. Nos casos em que há preservação da pele das aréolas, as mesmas são enxertadas (Figura 5E e F). Porém, nos casos em que a localização tumoral é retro ou periareolar, cujo CAP faz parte da peça cirúrgica (Figura 3C), a aréola será tatuada em um segundo tempo.

Figura 5 - A, B, C, D e F: Reconstrução da MD e simetrização da ME com reconstrução do CAP.

Figura 5 - A, B, C, D e F: Reconstrução da MD e simetrização da ME com reconstrução do CAP.

RESULTADOS

Das 114 mamas operadas, 106 mantiveram o volume e a projeção da papila e 8 perderam 80% da projeção.

DISCUSSÃO

O CAP é composto por duas estruturas, o cone papilar e a aréola, considerado um segmento estético da mulher, também uma área erógena e com função de amamentação. Ao longo dos anos, vários autores idealizaram os mais variados tipos de retalhos locais para a reconstrução da papila, que passamos a descrever (Figura 6).

Figura 6 - A, B, C e D: Técnicas de reconstrução do CAP. A) Skate flap; B) Double Opposing flap; C) Arrow flap; D) C-V.

Figura 6 - A, B, C e D: Técnicas de reconstrução do CAP. A) Skate flap; B) Double Opposing flap; C) Arrow flap; D) C-V.

Cronin et al²., no ano de 1977, publicaram um artigo compilado das técnicas de reconstrução mamária e papilar existentes até então. Nesse trabalho, descreveram técnicas de reconstrução da papila tanto a partir do CAP contralateral, como também o uso pele dos pequenos lábios para enxertia areolar. No mesmo ano, Brent & Bostwick³ descreveram uma técnica de reconstrução do CAP utilizando cartilagem auricular, para promover uma boa projeção, e enxertos de pele de pequenos lábios.

Em 1983, Little et al.⁴ propuseram a reconstrução da papila com um retalho quadrangular, que consistia em uma desepitelização de quatro quadrantes do círculo areolar. Os quadrantes restantes são utilizados para a formação da neopapila. No ano seguinte, o mesmo autor descreveu um retalho que oferecia resultados previsíveis com bom controle da projeção e do diâmetro da nova papila, chamado de “skate flap” (Figura 6A).

Esta técnica utiliza dois retalhos laterais fechados entre si ao redor de um retalho central mais profundo (responsável pelo volume da futura papila) e um enxerto de pele de área adequada na nova aréola. A largura dos retalhos laterais deve ser o triplo do diâmetro do círculo da papila contralateral ereta e, a altura, duas vezes esse diâmetro. Uma das técnicas mais difundidas é a do retalho C-V, descrita por Brent & Bostwick³ em 1977, que utiliza um retalho em “C” e dois retalhos em “V” para criar a neopapila. O primeiro retalho determina o diâmetro e ápice do mamilo e os últimos determinam a projeção (Figura 6D).

Thomas et al.⁶ descreveram, em 1996, uma técnica conhecida como “arrow flap”, que consistia num retalho em forma de flecha utilizado para a formação do “cone papilar” (Figura 6C). O comprimento do retalho utilizado deve ser o necessário para formar a neopapila. Em 2005, Chen et al.⁹ descreveram um retalho, que chamaram em “medalhão” e realizavam a tatuagem da aréola em um segundo tempo.

A técnica requer duas abas trapezoidais e uma aba circular, que será responsável pelo diâmetro e topo do novo mamilo. O comprimento do retalho é ligeiramente maior do que a circunferência do CAP desejado, e sua altura representa a altura do futuro mamilo. A altura deveria ser levemente superior ao mamilo contralateral, para evitar perda de projeção.

O “double opposing” é uma técnica descrita, no ano de 2007, por Shestak e Nguyen, em que todas as cicatrizes da área doadora estão contidas na topografia do novo CAP (Figura 6B). O retalho é planejado com base na aréola oposta. O diâmetro do novo CAP deve ser 20 a 25% maior em relação ao contralateral para garantir simetria a longo prazo. A técnica é finalizada com uma sutura em round-block. Jankau et al.⁷, em 2011, propuseram a utilização de uma haste de silicone visando melhor projeção papilar. O diâmetro da haste é fixo, enquanto a altura varia de acordo com o CAP contralateral ou a preferência do paciente. Em 2012, Pita et al.¹⁰ apresentaram reconstrução da papila com retalho retangular de pedículo superior.

CONCLUSÃO

A reconstrução primária da papila utilizando um retalho dermoadiposo de pedículo superior demonstrou ser de fácil execução, mantendo a projeção do cone papilar a longo prazo. E, para reconstrução da aréola, dependendo do caso, é realizado enxerto da pele areolar ou a pigmentação com tatuagem.