INTRODUÇÃO
A reconstrução de mama é fundamental ao arsenal do cirurgião plástico. Em torno de
28% dos novos casos de câncer no Brasil em 2018 serão de câncer de mama1. Há vários anos, a reconstrução passou a fazer
parte do mesmo tempo cirúrgico por comprovadamente não aumentar risco de recorrência
nem dificultar o diagnóstico da recidiva2.
Também há vários anos, percebeu-se que a mastectomia poupadora de pele não implicava
em aumento de recidiva de doença em relação às mastectomias não poupadoras de
pele3.
Desde então, possibilitou-se um aumento no número de reconstruções pós-mastectomias
poupadoras de pele. A reconstrução proporciona à paciente melhor qualidade de
vida e
recuperação psicológica, além de economia de recursos do sistema. Dentre as técnicas
mais utilizadas, estão o uso do retalho de grande dorsal, TRAM, reconstrução com
prótese e retalho de músculo peitoral, associado ou não a outros músculos, como
o
serrátil anterior, por exemplo.
Além disso, é possível o uso de matrizes acelulares4, pouco comuns em nosso meio devido ao seu alto custo, e a reconstrução
com retalhos microcirúrgicos5, necessitando de
equipe com treinamento de alta curva de aprendizado e equipamento adequado, sendo
também indisponível na maior parte dos serviços SUS.
O músculo peitoral maior é insuficiente, na grande maioria dos casos6, para cobrir totalmente o implante na
reconstrução de mama7. Para completar essa
cobertura e fornecer maior proteção ao implante, sugere-se o uso de outro retalho
ou
de matriz dérmica, geralmente inacessível à grande maioria dos serviços no âmbito
do
SUS - Sistema único de saúde.
Em estudo retrospectivo, Saulis et al.8 encontraram pequena diferença de satisfação tardia e não houve
diferença de recomendação ao seu tipo cirúrgico entre pacientes submetidas à
reconstrução com implantes/expansores, TRAM ou retalho de grande dorsal. Dessa
forma, sempre que possível, quanto menor a morbidade da reconstrução, melhor.
Nosso objetivo é revisão de uma técnica com duplo retalho muscular, usando peitoral
maior e serrátil anterior, para formar a loja da prótese. Relatamos um caso operado
em nosso serviço para ilustração didática.
OBJETIVO
Descrição de técnica cirúrgica utilizando duplo retalho muscular na reconstrução de
mama após mastectomia poupadora de pele.
RELATO DE CASO
Analisamos um caso de paciente operada no serviço do hospital universitário da
Universidade Federal de Sergipe, Serviço de Cirurgia Plástica, Aracaju, SE, de
reconstrução de mama com retalhos de músculo peitoral e serrátil anterior com
implante anatômico de 350ml. Paciente G.B.A., 47 anos (Figura 1), diagnóstico de carcinoma ductal e lobular invasivos (misto),
submetida à mastectomia poupadora de pele e complexo areolopapilar9, além de esvaziamento axilar (Figura 2).
Figura 1 - Pré-operatório.
Figura 1 - Pré-operatório.
Figura 2 - Área ressecada pela equipe da Cirurgia Oncológica.
Figura 2 - Área ressecada pela equipe da Cirurgia Oncológica.
Submetida à reconstrução com retalhos musculares de músculo peitoral maior e serrátil
anterior (Figuras 3, 4 e 5), formando a loja do
implante. Peça ressecada de 290g. A loja abaixo do músculo peitoral maior7 é dissecada entre o segundo e sexto espaços
intercostais, superior e inferiormente e próximo ao limite lateral do esterno;
o
músculo serrátil10 é dissecado inicialmente
anteriormente na primeira costela lateralmente à borda lateral do músculo peitoral
maior; Disseca-se então superolateralmente e inferomedialmente o músculo serrátil,
até a linha axilar média, avançando-o até que a sutura entre os dois músculos
seja
feita sem tensão, após colocação do implante.
Figura 3 - Local do início da dissecção do músculo serrátil anterior,
anteriormente à costela.
Figura 3 - Local do início da dissecção do músculo serrátil anterior,
anteriormente à costela.
Figura 4 - Loja do implante: músculos serrátil anterior e peitoral
maior.
Figura 4 - Loja do implante: músculos serrátil anterior e peitoral
maior.
Figura 5 - Utilizado implante anatômico de 350ml.
Figura 5 - Utilizado implante anatômico de 350ml.
RESULTADOS
A paciente apresentou sofrimento parcial na margem da sutura no pós-operatório,
necessitando de desbridamento e ressutura com pontos simples. Apesar disso, o
resultado pós-operatório foi satisfatório (Figura 6).
Figura 6 - Centésimo décimo dia de pós-operatório
Figura 6 - Centésimo décimo dia de pós-operatório
DISCUSSÃO
A melhor reconstrução é aquela que supre as necessidades da paciente. Sempre é
necessário avaliar pré-operatoriamente e discutir com as pacientes os prós e contras
das diferentes modalidades reconstrutivas. O retalho duplo muscular de peitoral
maior e serrátil anterior constitui uma importante peça no arsenal reconstrutivo
do
cirurgião plástico. A rápida curva de aprendizado, reprodutibilidade cirúrgica,
pouca morbidade para a paciente e disponível a provavelmente a maior parte dos
serviços do SUS no país torna importante o conhecimento desta técnica.
CONCLUSÃO
A técnica do duplo retalho muscular de peitoral maior e serrátil anterior é uma opção
adequada às reconstruções mamárias em mastectomias poupadoras de pele. Amplamente
disponível, de fácil execução, relativa baixa morbidade, torna-se peça importante
no
arsenal do cirurgião plástico.
AGRADECIMENTOS
Agradeço ao Dr. Jorge Luiz de Almeida Teixeira, regente do serviço, e aos preceptores
Dra. Kenya Borges, Dr. Reginaldo da Silva Lessa Filho e ao Dr. Filipe Ferreira
Brasileiro, pela orientação e suporte na formação dos residentes do serviço de
Cirurgia Plástica do Hospital Universitário de Aracaju. Agradeço ao Dr. Carlos
Anselmo Lima, cirurgião oncológico e mastologista da paciente, pela disponibilização
e apoio na condução do caso. E a todos pelos esforços constantes na melhoria da
residência médica de Cirurgia Plástica da Universidade Federal de Sergipe.
REFERÊNCIAS
1. Brasil. Ministério da Saúde. Instituto Nacional de Câncer José
Alencar Gomes da Silva. Mama. Rio de Janeiro: INCA; 2018 [acesso 2018 Abr 6].
Disponível em: http://www2.inca.gov.br/wps/wcm/connect/tiposdecancer/site/home/mama/cancer_mama++
2. Rusby JA, Waters RA, Nightingale PG, England DW. Immediate breast
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3. Carlson GW, Bostwick J 3rd, Styblo TM, Moore B, Bried JT, Murray DR,
et al. Skin-sparing mastectomy. Oncologic and reconstructive considerations.
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4. Reitsamer R, Peintinger F. Prepectoral implant placement and
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direct-to-implant breast reconstruction after nipple-sparing mastectomy. J Plast
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5. Avraham T, Clavin N, Mehrara BJ. Microsurgical breast
reconstruction. Cancer J. 2008;14(4):241-7.
6. Tostes ROG, Andrade Júnior JCCG, Silva KDA, Couto AO, Ribeiro GVC,
Avelar LET. Reconstrução Imediata de Mama com Prótese de Silicone Retromuscular:
Padronização de Retalhos Musculares. Rev Bras Cir Plást.
2005;20(4):213-9.
7. Madsen RJ Jr, Chim J, Ang B, Fisher O, Hansen J. Variance in the
origin of the pectoralis major muscle: implications for implant-based breast
reconstruction. Ann Plast Surg. 2015;74(1):111-3.
8. Saulis AS, Mustoe TA, Fine NA. A retrospective analysis of patient
satisfaction with immediate postmastectomy breast reconstruction: comparison
of
three common procedures. Plast Reconstr Surg.
2007;119(6):1669-76.
9. Cammarota MC, Santos GC, Daher JC, Esteves BP, Barcelos LDP, Soares
DAS, et al. Reconstrução mamária em mulheres jovens e suas peculiaridades. Rev
Bras Cir Plást. 2018;33(1):3-11.
10. Godat DM, Sanger JR, Lifchez SD, Recinos RF, Yan JG, Godat MR, et
al. Detailed neurovascular anatomy of the serratus anterior muscle: implications
for a functional muscle flap with multiple independent force vectors. Plast
Reconstr Surg. 2004;114(1):21-9.
1. Universidade Federal de Sergipe, Hospital
Universitário de Aracaju, Aracaju, SE, Brasil.
Endereço Autor: Rodolfo Vagner Xaubet
Rua Cláudio Batista s/n - Cidade Nova
Aracaju, SE, Brasil CEP 49060-108
E-mail: rodolfovx@gmail.com
