Complicações em reconstrução mamária com retalho músculo grande dorsal em hospital público de Fortaleza nos últimos 3 anos
Complicações em reconstrução mamária com retalho músculo grande dorsal em hospital público de Fortaleza nos últimos 3 anos

INTRODUÇÃO

O câncer de mama é atualmente um dos principais problemas de saúde do mundo e, no Brasil, sua incidência vem aumentando gradativamente. É o tipo de câncer que mais acomete as mulheres em todo o mundo¹.

A mastectomia está entre os tratamentos mais empregados para o câncer de mama. Essa cirurgia e as terapias adjuvantes contribuem para o desenvolvimento de complicações físicas² e transtornos psicológicos³, que podem influenciar negativamente a qualidade de vida⁴. Após a mastectomia, a ausência da mama altera a imagem corporal da mulher, produz sensação de mutilação e perda da feminilidade e sensualidade⁵.

Na tentativa de reduzir os sentimentos negativos desencadeados pela doença e seu tratamento, melhorar a autoestima e suprir a falta da mama, muitas mulheres optam pela reconstrução cirúrgica⁶. Trata-se de um procedimento seguro, que não aumenta o risco de recorrência nem interfere na detecção da doença, além de não levar ao atraso para terapias adjuvantes.

Existem vários procedimentos cirúrgicos descritos para sua realização, com técnicas conservadoras, retalhos de vizinhança, materiais aloplásticos, retalhos miocutâneos pediculados e microcirúrgicos^7,8.

O retalho de músculo grande dorsal (MGD) é uma das opções cirúrgicas mais usadas nas reconstruções mamárias. A cicatriz da área doadora no dorso, embora por vezes situada sob a alça do sutiã, frequentemente é extensa (15 cm a 25 cm) e pode ser de qualidade ruim, apresentando-se alargada ou hipertrófica.

Com evolução histórica semelhante, o retalho do músculo grande dorsal foi primeiramente descrito por Tansini, em 1906⁹. Contudo, apenas em 1976 Olivari¹⁰ descreveu seu uso para cobertura de lesões radioterápicas da parede torácica. No ano seguinte, Schneider et al.¹¹ introduziram o retalho miocutâneo em ilha do músculo grande dorsal (RMGD) para a reconstrução mamária e, em 1978, Bostwick et al.¹² descreveram uma modificação do procedimento com utilização associada do músculo peitoral maior para cobertura do implante mamário.

OBJETIVO

O objetivo deste trabalho foi analisar as complicações da reconstrução tardia da mama com o retalho de músculo grande dorsal no Serviço de Cirurgia Plástica e Microcirurgia Reconstrutiva do Hospital Universitário Walter Cantídio da Universidade Federal do Ceará, em Fortaleza, CE, no período de 2015 a 2017.

MÉTODO

Trata-se de um estudo clínico retrospectivo observacional realizado por meio de revisão de prontuários médicos de pacientes operadas e acompanhadas ambulatorialmente. Foram coletados dados de 12 pacientes submetidas à reconstrução mamária tardia com retalho do músculo grande dorsal no Serviço de Cirurgia Plástica e Microcirurgia Reconstrutiva do Hospital Universitário Walter Cantídio da Universidade Federal do Ceará durante o período de 2015 a 2017.

A idade das pacientes variou entre 35 e 65 anos. Foram analisadas complicações imediatas, aquelas que ocorreram em até 30 dias de pós-operatório. Dentre estas, foram observados casos de seroma em região dorsal, casos de deiscência parcial da ferida operatória e casos de necrose do retalho de grande dorsal. Não se observaram fatores de risco - hipertensão arterial sistêmica (HAS), diabetes mellitus (DM), tabagismo, índice de massa corporal (IMC), idade - com significância estatística para as complicações precoces.

Complicações tardias foram consideradas aquelas que ocorreram após 30 dias da cirurgia. Foram observados casos de alterações de cobertura do implante, com atrofia muscular e cutânea, predominantemente em polo superior da mama, casos de contratura capsular.

RESULTADOS

As 12 pacientes foram submetidas à reconstrução tardia mamária pós-mastectomia com retalho de músculo grande dorsal no Serviço de Cirurgia Plástica e Microcirurgia Reconstrutiva do Hospital Universitário Walter Cantídio da Universidade Federal do Ceará durante o período de 2015 a 2017 com mesma equipe cirúrgica. A idade das pacientes variou entre 35 e 65 anos.

Analisando o tempo de internação, observou-se que o período variou de 1 a 5 dias, sendo que 82% delas passaram 4 dias ou menos.

As complicações foram divididas em complicações imediatas e tardias. Complicações imediatas foram aquelas que ocorreram em até 30 dias de pós-operatório. Dentre estas, foram observados casos de seroma em região dorsal (25%), casos de deiscência parcial da ferida operatória (16,7%) e casos de necrose do retalho de grande dorsal (8,4%) (Figuras 1, 2, 3 e 4). Não se observaram fatores de risco (HAS, DM, tabagismo, IMC, idade) com significância estatística para as complicações imediatas.

Figura 1 - Complicação imediata da reconstrução tardia mamária pós-mastectomia com retalho de músculo grande dorsal.

Figura 1 - Complicação imediata da reconstrução tardia mamária pós-mastectomia com retalho de músculo grande dorsal.

Figura 2 - Complicação imediata da reconstrução tardia mamária pós-mastectomia com retalho de músculo grande dorsal.

Figura 2 - Complicação imediata da reconstrução tardia mamária pós-mastectomia com retalho de músculo grande dorsal.

Figura 3 - Complicação imediata da reconstrução tardia mamária pós-mastectomia com retalho de músculo grande dorsal.

Figura 3 - Complicação imediata da reconstrução tardia mamária pós-mastectomia com retalho de músculo grande dorsal.

Figura 4 - Complicação imediata da reconstrução tardia mamária pós-mastectomia com retalho de músculo grande dorsal.

Figura 4 - Complicação imediata da reconstrução tardia mamária pós-mastectomia com retalho de músculo grande dorsal.

Complicações tardias foram consideradas aquelas que ocorreram após 30 dias da cirurgia. Foram observados casos de alterações de cobertura do implante, com atrofia muscular e cutânea, predominantemente em polo superior da mama, e casos de contratura capsular.

Nas 12 pacientes estudadas nesta série, não se observaram casos de complicações tardias (alterações de cobertura do implante, atrofia muscular e cutânea).

DISCUSSÃO

A reconstrução mamária vem, cada vez mais, assumindo importante papel no tratamento do câncer de mama, em decorrência dos comprovados benefícios psicológicos e físicos para as pacientes. Esse procedimento favorece o retorno mais rápido dessas pacientes ao convívio social, com melhora da imunidade e, consequentemente, oferece melhor prognóstico no tratamento dessa doença^13,14.

Dentro deste panorama, observou-se aumento das indicações de reconstruções mamárias com retalhos locais, materiais aloplásticos e com o RMGD, em detrimento do retalho transverso do músculo retoabdominal (TRAM), que apresenta maior morbidade local e sistêmica¹⁵.

No cenário do tratamento do câncer de mama, a radioterapia adjuvante à mastectomia é frequentemente realizada em mulheres com diagnóstico de câncer de mama em estádio II e III. Isto aumenta o controle local, a sobrevida livre de doença e a sobrevida global^16-19.

Apesar da melhora dos resultados oncológicos, a radioterapia adjuvante em mulheres com câncer de mama pode piorar os resultados estéticos, com atrofias teciduais e contraturas capsulares e aumentar o risco de perda da reconstrução mamária²⁰.

Em uma série de 100 casos, Perdikis et al.²¹ observaram uma taxa de contratura capsular em pacientes submetidas a RMDG e implante de silicone de 6%. Em outra série com 53 casos, Venus & Prinsloo observaram 7,4% de contratura capsular que necessitou capsulotomia e 33% de contratura capsular que não necessitou a cirurgia.

Nas 12 pacientes estudadas nesta série, não se observaram casos de alterações de cobertura do implante, com atrofia muscular e cutânea. Seroma na área doadora do músculo grande dorsal é a complicação mais comum do procedimento. As taxas desta complicação publicadas na literatura variam de 16% a 79%^22-25.

No entanto, a significância do seroma como uma complicação maior, que necessite de nova intervenção cirúrgica, é baixa. No presente estudo, foi observada uma taxa de 25% de seroma. Gart et al.¹⁵, em artigo que incluiu 1079 pacientes submetidas à RMGD da base de dados American College of Surgeons National Surgical Improvement Program (ACS-NSQIP), observaram em relação às complicações imediatas, 5,7% de reoperações, 3,3% de infecções cutâneas, 1,3% de necrose do retalho, 0,6% de deiscência da ferida operatória e 3,2% de complicações clínicas.

As complicações imediatas observadas nesse estudo eram 2 casos (16,7%) de deiscência parcial da ferida operatória. Estas intercorrências provavelmente ocorreram devido à necessidade de eficácia oncológica local, acarretando retalhos de mastectomia delgados e hipoperfundidos. Se observou 1 caso de necrose do retalho de grande dorsal, mas nenhum caso com infecções, complicações clínicas.

Além de ser um retalho de grandes dimensões, com um território de pele conhecido e confiável e apresentar menos complicações do que todos os outros retalhos autólogos, o RMGD oferece várias vantagens adicionais, incluindo o tempo de recuperação rápido, as altas taxas de satisfação do paciente, e mínima morbidade da área doadora^26-29.

CONCLUSÃO

A cirurgia plástica tem papel importantíssimo no tratamento das pacientes portadoras de câncer de mama. A reconstrução mamária com RGD tem enorme aplicabilidade, contemplando a correção de quase todos os defeitos pós-mastectomia. Neste trabalho, foi verificado alto grau de satisfação por parte das pacientes operadas e bons resultados obtidos, com poucas repercussões funcionais.