Complicações pós-operatórias em paciente submetida à reconstrução mamária com TRAM. Relato de caso e revisão da literatura
Complicações pós-operatórias em paciente submetida à reconstrução mamária com TRAM. Relato de caso e revisão da literatura

INTRODUÇÃO

As primeiras descrições do uso de retalho musculocutâneo pediculado, baseado no músculo reto abdominal para reconstruções de parede torácica e abdominal, foram de Drever em 1977, na forma vertical¹. Posteriormente, em 1979, Robins descreveu o mesmo retalho vertical, porém com a finalidade de reconstruir as mamas², que a seguir, em 1982, foi modificado por Hartrampf, seguido por Gandolfo e Bentett, e confeccionado na forma transversal, dando origem ao Retalho Miocutâneo do Músculo Reto Abdominal (TRAM)^1-3, tornando-se rapidamente uma importante alternativa para reconstruções de mama.

Com o desenvolvimento do TRAM e seu uso em larga escala a partir da década de 90, surgiram também as complicações relacionadas ao fechamento do sítio doador: a parede abdominal. Dentre elas, os abaulamentos e hérnias abdominais têm sido os maiores desafios para os cirurgiões plásticos que, ainda nessa década, passaram a utilizar telas sintéticas para reconstruir a parede abdominal após a retirada do músculo.

Deste modo, a incidência dessas complicações depende muito da técnica usada e da experiência do cirurgião que conduz o procedimento^2,3, mas mesmo nas mãos de profissionais habilidosos, os abaulamentos a longo prazo persistiam, passando a ser um inconveniente na qualidade de vida da paciente. O melhor conhecimento da anatomia, da circulação e dos músculos retos abdominais, em particular, tem reduzido a incidência de intercorrências e de complicações inerentes a esse tipo de reconstrução mamária⁴.

Essa complicação só foi minimizada com o desenvolvimento das técnicas microcirúrgicas para confecção de retalhos (TRAM) livres, exatamente devido à preservação de grande parte da musculatura e aponeurose anterior do reto abdominal. Entretanto, este método não está sempre disponível a todos os serviços de cirurgia plástica que fazem reconstrução de mama de rotina, o que torna necessário o desenvolvimento e aprimoramento de técnicas que minimizem essas complicações.

OBJETIVO

Relatar o caso de paciente E.D.S. (62 anos), submetida à reconstrução mamária com TRAM, com foco nas complicações pós-operatórias secundárias ao trauma cirúrgico no abdome e realizar revisão da literatura por meio da pesquisa do termo “TRAM-flap” na base de dados PubMed, com seleção dos artigos que melhor descrevem as complicações desta técnica.

MÉTODO

Realizada consulta ao prontuário médico da paciente e revisão da literatura médica por meio de pesquisa do termo “TRAM-flap” na base de dados PubMed. Inicialmente, foram encontrados 1245 artigos. Feito refinamento da busca, selecionando-se os artigos que melhor apresentavam as complicações da técnica.

RESULTADOS

E.D.S., 62 anos, submetida à mastectomia total à direita com esvaziamento axilar e radioterapia adjuvante em setembro de 2002 (Figuras 1 e 2). Em janeiro de 2018 foi submetida à reconstrução mamária com TRAM bipediculado e reconstrução da parede abdominal com uso de tela de Marlex no Hospital Universitário das Ciências Médicas, Belo Horizonte, MG.

Figura 1 - Pré e pós 6 meses de TRAM. E.D.S., 62 anos, pre e pós-operatório de 6 meses de reconstrução de mama com TRAM bipediculado.

Figura 1 - Pré e pós 6 meses de TRAM. E.D.S., 62 anos, pre e pós-operatório de 6 meses de reconstrução de mama com TRAM bipediculado.

Figura 2 - Pré e pós 6 meses de TRAM. E.D.S., 62 anos, pre e pós-operatório de 6 meses de reconstrução de mama com TRAM bipediculado.

Figura 2 - Pré e pós 6 meses de TRAM. E.D.S., 62 anos, pre e pós-operatório de 6 meses de reconstrução de mama com TRAM bipediculado.

Optou-se por esta técnica devido à presença de flacidez cutânea abdominal e à presença de pele com qualidade ruim na área da mastectomia, pouca elasticidade, aderida à parede torácica e cursando com retração da pele da região torácica ipsilateral dorsal. No 1º dia de pós-operatório (DPO) a paciente apresentou dor abdominal intensa associada a quadro de tosse, com alterações clínicas e radiológicas sugestivas de atelectasia em base pulmonar direita.

Após 7 dias de tratamento clínico, evoluiu com melhora da tosse e alívio moderado da dor abdominal. Até o 7º DPO, manteve volume aumentado de drenagem de líquido sero-hemático pelo dreno Portovac deixado no abdome. No 3º DPO notou-se presença de sofrimento de pele inicial na parte central da ferida operatória (FO) abdominal, aparentemente superficial, sem deiscências ou sinais de infecção. Feito acompanhamento da FO abdominal durante o período de internação, sem necessidade de abordagem.

Recebeu alta para acompanhamento ambulatorial no 7º DPO, porém foi reinternada no 27º DPO devido à evolução com necrose parcial na parede abdominal e deiscência da sutura com exposição parcial da tela de Marlex (Figura 3). Foi então submetida a debridamento cirúrgico com ressecção do segmento exposto da tela seguido por curativos diários até fechamento por segunda intenção.

Figura 3 - Tela de Marlex exposta. E.D.S., 62 anos, evoluindo com exposição de tela de Marlex.

Figura 3 - Tela de Marlex exposta. E.D.S., 62 anos, evoluindo com exposição de tela de Marlex.

Tempo total de internação: 18 dias (1ª e 2ª internação) (Figura 4). A paciente não apresentou complicações na área reconstruída. Após 5 meses, apresenta-se com FO de aspecto regular, com necessidade de correção programada para ser realizada juntamente com a próxima etapa de simetrização da mama.

Figura 4 - Ferida granulada. E.D.S., 62 anos, fechamento de ferida por segunda intenção com uso de oleo dersani.

Figura 4 - Ferida granulada. E.D.S., 62 anos, fechamento de ferida por segunda intenção com uso de oleo dersani.

Conforme citado acima, a paciente em questão não apresentou qualquer complicação específica da área reconstruída, porém apresentou as seguintes complicações associadas ao trauma cirúrgico em região abdominal: dor abdominal de forte intensidade, tosse e atelectasia de base pulmonar direita, volume aumentado de drenagem pelo dreno Portovac, sofrimento e necrose da parte central distal do retalho abdominal, deiscência de FO abdominal com exposição da tela de Marlex e abaulamento e flacidez da parede abdominal tardias. Além disso, há que se considerar o tempo prolongado de internação.

DISCUSSÃO

As complicações do TRAM, apesar de pouco comuns, podem ser inconvenientes. As mais frequentes podem ser divididas em complicações recentes e tardias. Entre as complicações precoces podemos citar hematomas, seromas no abdome, deiscências e as necroses parciais do retalho, todas elas encontradas na paciente.

Dentre as complicações tardias, as mais frequentes são: hipertrofias de cicatriz, assimetrias, abaulamento e hérnias. A remoção da parte da fáscia abdominal do reto anterior leva a uma fraqueza da parede, o que pode induzir o abaulamento - embora sejam raras as hérnias incisionais decorrentes da cirurgia de tratamento complexo. Portanto, deve-se realizar o fechamento da parede abdominal com muito cuidado⁵.

O melhor método para reconstrução mamária deve ser seguro, confiável, acessível para todas as pacientes e deve oferecer pouca ou nenhuma morbidade ao sítio doador. O retalho TRAM se mantem como método mais popular para reconstrução autóloga, sem utilização de próteses e, ao mesmo tempo, deixa uma sequela cicatricial abdominal baixa, muito similar à de uma abdominoplastia. Assimetria, forma e aparência estética da mama reconstruída são as vantagens quando se o utiliza^6,7.

As complicações associadas à reconstrução mamária com emprego do TRAM são associadas ao retalho e a área doadora. As do retalho incluem perdas parcial ou total, esteatonecrose, deiscência de ferida e infecção. As complicações da área doadora incluem seroma, hematoma, hérnia abdominal, fraqueza da parede abdominal, abaulamentos e deiscência da ferida. A maioria das complicações que acometem a área doadora incluem dor e necrose parcial^8,9.

A necrose parcial de pele da área receptora pode estar relacionada à ressecção ampla de tecido subcutâneo que nutre a pele local, além da tensão excessiva no momento da confecção da nova mama, com consequente suprimento sanguíneo inadequado e posterior sofrimento, principalmente na região central, e a longo prazo podem gerar uma cicatriz hipertrófica⁹.

A competência da parede abdominal é uma das principais preocupações dos cirurgiões plásticos que utilizam o TRAM em reconstruções mamárias. A utilização de telas sintéticas para reconstituir a parede abdominal após a retirada do músculo altera a incidência de complicações como hérnias e abaulamentos, que não dependem somente desta, mas também da técnica usada e da experiência do cirurgião que conduz o procedimento.

Os abaulamentos, mesmo em mãos experientes e habilidosas, persistem, podendo ser um inconveniente na qualidade de vida da paciente. Baixas taxas de hérnias ou abaulamentos, estabilidade abdominal e pouca flacidez são as expectativas atuais mais importantes para o fechamento abdominal de sucesso⁷.

Pode haver diminuição da força muscular abdominal quando se opta pela confecção de TRAM bipediculado. Porém, é pouco provável que isso tenha algum efeito perceptível nas atividades diárias do paciente^6,7.

Além das complicações inerentes ao procedimento, múltiplos fatores podem estar associados aumentando o índice de complicações da reconstrução, tais como diabetes, obesidade e tabagismo. Pacientes obesos são mais propensos a ter maiores taxas de necrose do retalho e hematoma. O tabagismo aumenta a incidência de necrose do retalho abdominal, hérnias, e perdas do retalho^8,9.

Existem diferentes variantes do retalho TRAM. As complicações presentes não são representativas de uma técnica específica e este método permanece uma opção segura e confiável com morbidade do sítio doador, comparável com outras técnicas de reconstrução mamária^9,10.

CONCLUSÃO

A reconstrução mamária é procedimento de grande importância, capaz de amenizar os estigmas físicos associados ao tratamento cirúrgico do câncer de mama e de trazer grande melhora para a autoestima e para a qualidade de vida das mulheres submetidas à mastectomia. Para a escolha da técnica reconstrutiva a ser utilizada, vários fatores devem ser considerados, dentre eles a experiência do cirurgião, a anatomia e a vontade da paciente e também as vantagens e as possíveis complicações associadas a cada técnica.

A técnica de reconstrução mamária com TRAM possui como vantagens o volume mamário conseguido em um único tempo cirúrgico, a boa simetria com a mama contralateral possível de se obter e até a melhoria estética do abdome, a depender do seu aspecto prévio. Entretanto, além das possíveis complicações que podem ocorrer na área a ser reconstruída, devem ser consideradas as complicações que a área doadora abdominal pode vir a apresentar, como abaulamentos e fraqueza da parede abdominal, hérnias, cicatrizes inestéticas, dentre outras já citadas.

Deve-se ponderar até que grau possíveis complicações abdominais e o surgimento de morbidade para uma área previamente normal são toleráveis pela paciente em prol da reconstrução da mama. Neste sentido, as pacientes com proposta de reconstrução mamária com TRAM devem estar plenamente cientes da alterações e complicações abdominais precoces e tardias que podem apresentar, avaliando juntamente com seu médico o risco-benefício do uso desta técnica.