Avaliação da eficácia do retalho glandular na proteção da incisão no sulco mamário em cirurgias de implante de silicone
Avaliação da eficácia do retalho glandular na proteção da incisão no sulco mamário em cirurgias de implante de silicone

INTRODUÇÃO

A cirurgia de aumento mamário tem sido um dos procedimentos de cirurgia plástica mais comumente realizados em todo mundo. Segundo as estatísticas da American Society of Plastic Surgeons, mais de 3 milhões de implantes foram inseridos para o aumento primário nos Estados Unidos Estados desde 2005¹.

A inclusão de implantes de silicone para mamoplastia de aumento é um dos procedimentos cirúrgicos mais realizados no Brasil e no mundo. Seu propósito é aumentar o volume para que o paciente diminua sua insatisfação quanto à forma e aparência da mama².

Nas últimas décadas, um grande número de estudos foram desenvolvidos para avaliar a segurança e eficácia do aumento cosmético da mama. Muitos destes trabalhos em segurança têm se concentrado nas questões sobre morbidade do procedimento, incluindo relatórios sobre a ruptura do implante, taxas de deiscência pós-operatória, associações com doenças autoimunes e câncer³.

Existem múltiplos fatores que podem afetar os resultados de cirurgias com implante mamário como: a seleção dos pacientes, eficácia na orientação do paciente, plano para colocação do implante, local da incisão, escolha do implante, técnica cirúrgica e cuidados pós-operatórios⁴. A ineficiência em realizar qualquer das etapas no tratamento pode resultar em um aumento das taxas de complicações e reintervenções cirúrgicas⁵.

Na atualidade, as incisões para mamoplastia de aumento se tornaram menores para melhorar os resultados estéticos, enquanto que, ao mesmo tempo, os volumes dos implantes mamários aumentaram. A localização da incisão depende basicamente das preferências individuais de cada cirurgião. Sabe-se que a posição da incisão é um fator determinante do grau de trauma tissular, exposição do implante às bactérias endógenas, dano sensitivo potencial, visibilidade e hemostasia⁶.

Um dos grandes problemas em cirurgia com prótese mamária é o risco de extrusão via cicatriz, visto que os implantes não podem ter contato com o meio externo após sua implantação. Caso exista contato do implante com o meio externo, este se encontra sob risco de infecção. Dessa forma, a confecção de estratégias técnicas para proteção dos implantes se torna necessária⁷.

Muitos autores referem à confecção de retalhos glandulares para proteção de implantes em mastopexia, porém em próteses mamárias sem ptose não encontramos estratégias deste tipo na literatura^8-10. Independentemente da causa, as reoperações resultam em risco adicional ao paciente. Representam um alto custo tanto para a paciente quanto para a prática cirúrgica e, mais importante, apresentam dificuldades técnicas em relação ao procedimento inicial na obtenção de um resultado cirúrgico ideal⁵.

Dessa forma, o planejamento de utilização de um retalho glandular para proteção da incisão no sulco mamário torna-se um incremento importante neste procedimento, com intenção de reduzir o risco do efeito gravitacional do implante (peso) sobre a incisão e, porventura, minimizar o risco de deiscência cutânea, exposição do implante e posterior extrusão.

OBJETIVO

O objetivo desse estudo é avaliar a funcionalidade do retalho glandular do polo inferior para proteção da exposição do implante de silicone nas pacientes que realizaram cirurgias de mamoplastia de aumento via sulco inframamário em uma série de casos.

MÉTODO

Trata-se de um estudo tipo prospectivo, realizado a partir da avaliação de 100 pacientes acompanhadas durante 24 meses após realização da cirurgia de mamoplastia de aumento com confecção de retalho glandular, cuja incisão foi no sulco mamário. Foram incluídas nesse estudo indivíduos do sexo feminino entre 18-40 anos de idade, submetidas à mamoplastia de aumento, em hospital terciário privado, no período de janeiro 2016 a janeiro de 2018.

Todas utilizaram implantes redondos de perfil alto e super-alto texturizados. Foram operadas sob anestesia geral, sendo realizada infiltração anestésica local antes da incisão cirúrgica composta por 10ml de anestésico lidocaína a 2% com adrenalina, visando a vasoconstrição e analgesia. A incisão da pele foi realizada na região submamária medindo entre 3,5 e 4,5cm de comprimento.

Não foram incluídas neste estudo pacientes portadoras de doenças crônicas não controlada, doenças psiquiátricas, pacientes com cirurgia prévia de mama, pacientes tabagistas ou ex-tabagistas há menos de um ano, pacientes com disfunção cognitiva ou doença psiquiátrica.

Foram excluídas deste estudo pacientes que não retornaram para avaliação pós-operatória e aquelas que retiraram o termo de consentimento. Todas as pacientes são provenientes de consultório privado e foram operadas pela mesma equipe cirúrgica em Aracaju-SE.

Técnica Cirúrgica

Realizada incisão da pele foi através da via submamária (Figuras 1 e 2). Com auxílio de dois ganchos de Guilles (Figura 3), foi realizada uma tração da margem superior da incisão. Realizado descolamento inicial com bisturi elétrico no sentido cranial logo abaixo da transição dermogordurosa por 2cm, com redirecionamento posterior, no sentido perpendicular à parede torácica até a altura do músculo peitoral maior.

Figura 1 - Marcação do retalho.

Figura 1 - Marcação do retalho.

Figura 2 - Incisão no sulco mamário.

Figura 2 - Incisão no sulco mamário.

Figura 3 - Elevação do polo superior da incisao submamária para confecção do retalho.

Figura 3 - Elevação do polo superior da incisao submamária para confecção do retalho.

Tendo sido encontrado o plano subglandular, faz-se o descolamento no plano desejado para inclusão do implante superiormente (subglandular, subfascial ou submuscular); no sentido inferior faz-se o descolamento do tecido ao nível do sulco mamário de modo a se obter um retalho pequeno, de cerca de 3cm de comprimento e 4cm de largura, aproximadamente (Figura 4).

Figura 4 - Evidencia o retalho já confeccionado se interpondo entre o implante e o meio externo.

Figura 4 - Evidencia o retalho já confeccionado se interpondo entre o implante e o meio externo.

Após verificação rigorosa da hemostasia, procede-se à colocação dos implantes nos sítios. Realiza-se a troca das luvas cirúrgicas e lavagem com soro fisiológico e secagem com compressas esterilizadas, antes da introdução de cada implante. Os mesmos foram banhados em soro fisiológico e manipulados somente pelo cirurgião até sua introdução através de manobras digitais.

Posteriormente, realiza-se o fechamento do plano do retalho glandular a cerca de 2 cm da linha cutânea da incisão. As suturas foram realizadas no plano mamário com nylon 3-0, subcutâneo superficial também com nylon 3-0, subdérmico com nylon 4-0 e intradérmico com monocryl 5-0.

RESULTADOS

Fizeram parte deste estudo 100 pacientes com idades entre 18 e 40 anos. Estas foram operadas com anestesia geral e tempo médio de cirurgia de 45min (30min a 70min). Todas as cirurgias foram realizadas pela mesma equipe e as pacientes foram acompanhadas de janeiro de 2015 a janeiro de 2018.

Destas, 8 pacientes (8%) apresentaram deiscência cutânea, que foi classificada como completa quando ocorreu abertura total da cicatriz cutânea e incompleta quando esta abertura era parcial. Essa abertura ocorreu por: reação cutânea à fita cirúrgica microporada em 3 pacientes, trauma local em outras 3 pacientes, 2 pacientes por reação inflamatória ao fio de sutura.

Duas pacientes tiveram deiscência completa da cicatriz de 1 das mamas, com total exposição do retalho glandular. Quatro pacientes tiveram deiscência cutânea parcial (extensão incompleta da cicatriz) de 1 das mamas e 2 pacientes apresentaram deiscência parcial das 2 cicatrizes (extensão incompleta da cicatriz, porém acontecendo bilateralmente). Observou-se que à despeito da abertura cutânea, nenhuma das pacientes apresentou exposição do implante mamário, numa mostra de que o retalho conferiu proteção extra à prótese (Figura 5).

Figura 5 - Gráfico mostrando baixa incidência de deiscência cutânea. O gráfico também evidencia que não houve deiscência do retalho.

Figura 5 - Gráfico mostrando baixa incidência de deiscência cutânea. O gráfico também evidencia que não houve deiscência do retalho.

Todas as cicatrizes foram tratadas em consultório, sob anestesia local, com desbridamento simples das margens da FO e posterior sutura com pontos simples de nylon 5-0.

DISCUSSÃO

A mastoplastia de aumento é um procedimento cirúrgico estabelecido e se constitui na primeira opção do tratamento das hipomastias¹¹.

Com a evolução da técnica e da qualidade dos implantes de silicone, as taxas de complicações desta cirurgia têm diminuído progressivamente, tornando-a mais segura. Os riscos relacionados à colocação de implantes mamários se devem principalmente ao fato do procedimento se fundamentar na colocação de um material sintético dentro do organismo, em íntimo contato com estruturas orgânicas².

A incisão para colocação de próteses mamárias produz cicatrizes que podem conduzir a alterações funcionais, cosméticas e psicológicas. O tecido da cicatriz é geralmente diferente da pele saudável por cor aberrante, espessura aumentada, área de superfície irregular e perda da elasticidade. As características da cicatriz dependem do tamanho, da posição, da técnica de sutura e do tratamento da ferida, bem como da idade, raça, alimentação, morbidades associadas, uso de medicações e predisposição genética¹².

A incisão submamária permite acesso direto à loja onde será colocado o implante, sem penetrar no parênquima mamário. Tem cerca de 4,0cm de extensão, é paralela ao sulco e localizada a cerca de 1cm acima deste. Dois terços de sua extensão são colocados lateralmente ao eixo vertical da mama.

Trata-se de uma abordagem padrão, que não apresenta nenhuma limitação para qualquer tipo de mama e deixa uma cicatriz muito bem aceita pela maioria das pacientes. Oferece uma excelente exposição de todas as áreas de descolamento e para a confecção do espaço retromamário ou retropeitoral. Por esta via, não se secciona ou se cria nenhum traumatismo adicional a qualquer tecido, exceto pele e tecido subcutâneo. Sua principal crítica é referente ao seu aspecto estético¹³.

Uma das complicações observadas na cirurgia de implante mamário é a deiscência da cicatriz cutânea, intercorrência que poderia facilmente ser conduzida de forma clínica, não fosse o contato do implante com o meio externo. A exposição externa da prótese leva a um alto risco de contaminação e complicações como infecção e contratura capsular a longo prazo, podendo levar à extrusão da mesma.

Em relação ao procedimento, a confecção de uma proteção adicional glandular não aumentou de forma significativa o tempo cirúrgico nem levou à formação de abaulamentos ou distorções no polo inferior da mama, o que faz do retalho uma estratégia de segurança que não prejudica o resultado final, não interfere no grau de satisfação das pacientes nem aumenta de forma significativa o tempo cirúrgico.

Não foi observada formação de hematomas ou infecção de ferida operatória. Também não ocorreu exposição de nenhum dos implantes mamários, nem houve necessidade de remoção, mostrando que se trata de uma manobra eficaz contra exposição externa do implante. Isto, na prática, traduz-se em menor risco de reinternação para remoção e, portanto, menos gastos hospitalares e menor risco de litígio por insatisfação das pacientes.

CONCLUSÃO

A estratégia de confeccionar um retalho glandular no polo inferior nas incisões de cirurgias de mamoplastia de aumento oferece vantagens ao proporcionar maior proteção à prótese na região do sulco mamário, por ser uma interface adicional entre o implante e o meio externo. A execução desta tática não dificulta o ato cirúrgico e reduz o risco de extrusão de implantes.