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33ª Jornada Norte-Nordeste de Cirurgia Plástica - Ano 2018 - Volume 33 - (Suppl.2)

http://www.dx.doi.org/10.5935/2177-1235.2018RBCP0108

RESUMO

Introdução: A lesão causada por armas de fogo tem se tornado cada vez mais frequente tendo em vista o aumento da violência global. Destaca-se o acometimento da mão por essa ser uma unidade anatômica importante na realização de atividades cotidianas. Dessa forma, faz-se necessário um tratamento direcionado para a recuperação funcional, o que depende da experiência e habilidade do profissional que realizará tal procedimento para conseguir um resultado satisfatório.
Objetivo: Relatar o tipo de tratamento e evolução dos casos de perfuração por arma de fogo na mão em um hospital da cidade de Fortaleza, Ceará.
Métodos: Estudo descritivo e retrospectivo. Análise de prontuários de pacientes conduzidos no período de janeiro de 2015 a dezembro de 2016.
Resultados: Predominou o sexo masculino (76,9%), a idade média de 33,28 anos, a maioria apresentou lesão unilateral (80,7%). O recurso terapêutico mais utilizado foi o uso de sistema de miniplacas e parafusos 2.0 (53,8%), sendo a rigidez articular a sequela mais prevalente (57%).
Conclusão: Os pacientes operados nesse serviço tiveram como técnica predominante de cirurgia a fixação rígida com placas e parafusos. Ademais, notou-se que, neste estudo, a evolução daqueles pacientes abordados tardiamente foi também satisfatória.

Palavras-chave: Traumatismos da mão; Procedimentos cirúrgicos reconstrutivos; Ossos da mão; Fixação de fratura; Ferimentos por arma de fogo.

ABSTRACT

Introduction: Gunshot wounds are becoming more frequent due to the increase in global violence. The involvement of the hand is highlighted because of its importance to daily activities. Therefore, it is necessary a treatment directed to functional recovery, which depends on the professional that will perform the operation.
Objective: Discuss the type of treatment and the evolution of patients with gunshot wound on the hand in Fortaleza, Ceará.
Methods: This is a descriptive and retrospective study. Analysis of patients medical records was performed January 2015 to December 2016.
Results: Male gender prevailed (76.9%), medium age was 33,28 years, the majority had unilateral injury (80.7%). The most used therapy was microplates and screws 2.0 system (53.8%), being joint stiffness the most common consequence (57%).
Conclusion: Predominant surgery technique was rigid fixation with plates and screws. Furthermore, it was noticed that the evolution of those who were treated later was also satisfactory.

Keywords: Hand injuries; Reconstructive surgical procedures; Hand bones; Fracture fixation; Wounds, gunshot.


INTRODUÇÃO

A lesão causada por armas de fogo tem se tornado cada vez mais frequente, tendo em vista o aumento da violência global1,2. Uma das lesões que tem chamado atenção é a com acometimento da mão, órgão de extrema importância para a realização de atividades laborais e recreativas. Tal estrutura corporal apresenta anatomia rica em estruturas nobres e delicadas, o que torna a cirurgia de reconstrução um procedimento desafiador para o cirurgião2,3. Assim, a abordagem terapêutica do trauma de mão exige do médico um alto conhecimento anatômico e fisiológico dessa estrutura, uma noção sobre a reação do tecido vivo aos vários tipos de projéteis2.

No passado, a principal preocupação relacionada às injúrias por arma de fogo era a infecção4. O início da aquisição de conhecimentos para esse tipo de procedimento adveio a partir da experiência adquirida por meio das lesões de mão ocasionadas em guerras como a II Guerra Mundial e Guerra do Vietnã5. Entretanto, estudos posteriores revelaram que a infecção, nesse tipo de lesão, não é um acometimento comum6,7.

Dessa forma, o foco do tratamento desse tipo de agravo passou a ser direcionado para a melhor recuperação funcional dessa importante estrutura. Visando uma melhor chance de recuperação funcional, um desbridamento cirúrgico precoce, uso de antibióticos, reconstituição, reabilitação pós-operatória são muito importantes6,8.

OBJETIVO

O objetivo do presente estudo é relatar o tipo de tratamento proposto, e avaliar sua evolução, nos casos de perfuração por arma de fogo na mão que tenham cursado com fraturas de metacarpos ou falanges no Instituto Dr. José Frota, referência em trauma em Fortaleza, CE.

MÉTODO

Trata-se de um estudo descritivo, retrospectivo, tendo como base a análise de prontuários com abordagem quantitativa. A pesquisa foi realizada respeitando os critérios de Helsinque.

Foram incluídos no trabalho todos pacientes conduzidos, no período de janeiro de 2015 a dezembro de 2016, pelo mesmo cirurgião, com diagnóstico de fratura por arma de fogo na mão.

A análise de dados foi realizada por meio do Microsoft Excel® e do Epi Info versão 7.2®.

Os dados utilizados para a análise dos casos foram idade, sexo, data da lesão, data da cirurgia, descrição da lesões óssea e associada, tipo de fixação, necessidade de enxerto ósseo, uso de retalho cutâneos e tempo de acompanhamento pós-operatório.

RESULTADOS

Entre o período de janeiro de 2015 e dezembro de 2016, desconsiderando os excluídos do estudo, 26 pacientes foram admitidos na emergência do hospital devido a fratura na mão por arma de fogo. Apenas um caso não foi tratado cirurgicamente. Os homens foram o mais acometidos dentre a população estudada, totalizando 76,9% da amostra. A idade média dos pacientes foi de 33,28 anos. Neste estudo, 21 pacientes apresentaram lesão unilateral (80,7%) e 5 (19,3%), lesão bilateral.

Nesta série de casos, os tipos de tratamento selecionado para ser utilizado nos pacientes variou de imobilização com gesso (1 caso - 3,8%); Placa Sistema 2.4 (3,8%); Fio de Kirschner + Conservador (3,8%); Cimento ósseo pela técnica de Masquelet (3,8%); Fio de Kirschner + Placa (3,8%); Placa Sistema 2.0 + amarris com Aciflex® (3,8%) (Figuras 1 e 2); Fixador externo + Sistema tipo Suzuki (3,8%); Fio de Kirschner (7,7%); fio de Kirschner com amarris Aciflex® (3,8%) e Placa sistema 2.0 (14 casos - 53,8%) (Figuras 3 e 4); Sistema tipo Suzuki (7,7%) (Figuras 5 e 6).

Figura 1 - Fratura de 5º MCD, 3º e 4º MCEs.

Figura 2 - Fixação não rígida com FK e Aciflex.

Figura 3 - Fraturas de múltiplos metacarpos.

Figura 4 - Fixação rígida com miniplacas.

Figura 5 - Fratura de falange proximal de 3º QDD.

Figura 6 - Aparelho de Suzuki.

A maioria dos pacientes, correspondente a 22 casos (84,6%), não necessitou de utilização de retalho cutâneo para cobertura de lesões. Do total de pacientes, 18 realizaram enxerto ósseo, dos quais 67% foram retirados do osso ilíaco. Dentre o surgimento de lesões associadas, a mais frequente foi a do aparelho extensor, acometendo 26,9% (7 pacientes) porém, de um modo geral, a maioria dos pacientes não sofreu com tais distúrbios.

A sequela mais prevalente foi a rigidez articular, acometendo 57% dos pacientes. Todos os pacientes receberam antibioticoterapia venosa terapêutica no momento do primeiro desbridamento na emergência até o dia da cirurgia e durante 7 dias, via oral. Foi usada cefalosporina de primeira geração. Não houve extrusões ou infecções de materiais de fixação rígida. Houve um caso de necessidade de troca de placa de titânio por motivo de quebra, visualizada em raio-x de controle em pós-operatório de 7 dias. Em relação ao tempo de acompanhamento dos pacientes, 12 (46,1%) não tiveram seguimento, 9 (34,7%) foram inferiores a 1 ano e 5 (19,2%) foram maiores ou iguais a 1 ano.

DISCUSSÃO

De acordo com a literatura atual, este estudo também mostrou a incidência maior de fraturas na mão nos países onde há guerras civis ou envolvidos em graves situações socioeconômicas, onde normalmente há tráfico de drogas ilícitas1. Por esta situação, houve dificuldade de seguimento pós operatório por, no mínimo, um ano.

Um estudo2 de 10 anos de acompanhamento do tratamento das feridas por arma de fogo na mão e punho avaliou 38 pacientes, que foram abordados com desbridamento inicial, seguido por fixação interna ou externa precocemente, associada à antibioticoterapia por 3 dias após o primeiro desbridamento. Diferentemente, neste estudo as reparações ósseas foram feitas tardiamente, após antibioticoterapia venosa por no mínimo 7 dias. Conclui-se então que a taxa de infecção não se altera independentemente do tempo da abordagem definitiva.

Este mesmo estudo2, assim como este trabalho, priorizam a fixação rígida como forma de tratamento cirúrgico definitivo, pois permite um retorno às atividades e início de fisioterapia mais precocemente.

De acordo com a literatura, o sítio doador de enxerto ósseo mais utilizado, quando necessário, foi da crista ilíaca3,4. De La Rosa-Massieu et al.1 relataram um caso em que foi utilizado enxerto sintético (chronOS granulado DePuySynthes®) para tratamento de fratura de ossos do carpo, com ótimo resultado.

CONCLUSÃO

Conclui-se, então, que os pacientes operados neste serviço, predominantemente pela técnica de fixação rígida, com placas e parafusos, abordados tardiamente, evoluem satisfatoriamente quando comparada a técnicas com abordagem precoce.

REFERÊNCIAS

1. De la Rosa-Massieu D, González-Sánchez M, Onishi-Sadud W, Gómez-Chavarría J, Bello-González A. Lesión severa de mano por proyectil de arma de fuego de alta energía con artrodesis del carpo e injerto sintético de hueso más fijadores externos: Reporte de un caso. Acta Ortop Mex. 2014;28(4):240-3.

2. Pereira C, Boyd JB, Olsavsky A, Gelfand M, Putnam B. Outcomes of complex gunshot wounds to the hand and wrist: a 10-year level I urban trauma center experience. Ann Plast Surg. 2012;68(4):374-7. DOI: http://dx.doi.org/10.1097/SAP.0b013e31823d2ca1

3. Langford MA, Cheung K, Li Z. Percutaneous Distraction Pinning for Metacarpophalangeal Joint Stabilization After Blast or Crush Injuries of the Hand. Clin Orthop Relat Res. 2015;473(9):2785-9. DOI: http://dx.doi.org/10.1007/s11999-015-4233-x

4. Howland WS Jr, Ritchey SJ. Gunshot fractures in civilian practice. An evaluation of the results of limited surgical treatment. J Bone Joint Surg Am. 1971;53(1):47-55. DOI: http://dx.doi.org/10.2106/00004623-197153010-00005

5. Turker T, Capdarest-Arest N. Management of gunshot wounds to the hand: a literature review. J Hand Surg Am. 2013;38(8):1641-50. DOI: http://dx.doi.org/10.1016/j.jhsa.2013.02.011

6. Nathan R. The management of penetrating trauma to the hand. Hand Clin. 1999;15(2):193-9.

7. Benato ML, Zaninelli EM, Graells XSI. Avaliação da incidência das lesões por arma de fogo da coluna vertebral. Rev Coluna/Columna. 2007;6(3):155-61. [acesso 2007 Set 16]. Available from: http://www.coluna.com.br/revistacoluna/volume6/Novo_pag_155_161_novos_graficos_-_Incidências_lesões_arma_fogo.pdf

8. Silva JB, Muñiz AR, Ramos RFM, Ferdinando MPL. Trauma complexo da mão parte I: lesão vascular, lesão nervosa, lesão tendínea. Rev AMRIGS. 2014;58(3):240-6.











1. Instituto Dr. José Frota, Fortaleza, CE, Brasil.
2. Unichristus, Fortaleza, CE, Brasil.

Endereço Autor: Alfredo Lima Filho
Rua Joaquim Nabuco, nº 455, apt. 1300
Fortaleza, CE, Brasil CEP 60125-120
E-mail: alfredofilho@hotmail.com

 

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