Avaliação da equimose após osteotomia nasal lateral contínua interna e externa na rinoplastia aberta
Ecchymosis evaluation after internal and external continuous lateral nasal osteotomy in open rhinoplasty

INTRODUÇÃO

A osteotomia nasal lateral é um dos procedimentos que pode ser necessário na grande maioria das rinoplastias, tanto estéticas quanto reparadoras, e pode ser efetuada de variadas formas. Muito se discute quanto à técnica mais adequada para realizar a osteotomia lateral. Atualmente, as técnicas mais comumente usadas são a osteotomia interna contínua e a externa percutânea¹. Ambas as técnicas envolvem uma manipulação às cegas, podendo causar lesão na mucosa, associada a sangramento e edema local^2,3.

Dependendo da intensidade do edema e da equimose, pode haver prejuízo à percepção do resultado por parte do paciente e do cirurgião, podendo levar, também, a um tempo de recuperação prolongado e interrupção da vida social do paciente naquele período. O desejo do paciente de um tempo breve de recuperação e um retorno rápido as suas atividades normais vem influenciando os cirurgiões a optar por técnicas menos mórbidas e minimamente invasivas^4,5. Dentre as alterações ocorridas com o trauma cirúrgico, a equimose e o edema são as que chamam mais a atenção do paciente. Nesse contexto, avaliar qual osteotomia nasal apresenta menor grau de equimose no pós-operatório visa orientar o cirurgião na escolha da técnica de menor tempo de recuperação.

OBJETIVO

Avaliar a presença de equimose com 7 e 15 dias após osteotomia nasal lateral interna e externa na rinoplastia aberta.

MÉTODOS

Foi realizada uma análise prospectiva, no período de abril a novembro do ano de 2016, dos pacientes que realizaram rinoplastia aberta com fratura nasal lateral contínua. Todos os pacientes foram operados no serviço de residência médica de cirurgia plástica do Hospital Municipal Barata Ribeiro, no Rio de Janeiro, RJ. Aqueles submetidos à osteotomia nasal lateral externa contínua (Figura 1) compuseram o grupo A e os que realizaram a osteotomia nasal lateral interna contínua (Figura 2) formaram o grupo B.

Figura 1 - Imagem exemplificando orientação e linha de fratura externa realizada.

Figura 1 - Imagem exemplificando orientação e linha de fratura externa realizada.

Figura 2 - Imagem exemplificando orientação e linha de fratura interna realizada.

Figura 2 - Imagem exemplificando orientação e linha de fratura interna realizada.

A alocação de cada paciente foi de acordo com o dia da semana no qual foram operados. Aqueles operados em dias pares entraram no grupo A e os operados nos dias ímpares no grupo B. Os pacientes que apresentavam comorbidades, ou que faziam uso de medicamentos que pudessem interferir no sangramento ou coagulação, foram excluídos. Também foram excluídos os pacientes negros, pela dificuldade de analisar a presença de equimose nos mesmos.

O tipo de fratura foi padronizado, todas “low-to-low”, com fratura paramediana associada naqueles casos em que não houve abertura do teto. Todas as fraturas foram realizadas pelo autor principal junto à supervisão de um cirurgião staff orientador. A fratura que por algum motivo foi executada pelo staff orientador também foi excluída.

O tamanho dos osteótomos foi padronizado, sendo as osteotomias externas realizadas com o de 2 mm e as internas com o de 4 mm com guia. A linha de fratura foi infiltrada previamente com 2 ml de solução anestésica com adrenalina 1:80.000 (soro fisiológico 0,9% - 30ml + lidocaína 2% -30ml + ropivacaína 1% - 20ml+ adrenalina 1mg/ml - 1ml) dos dois lados, seguido da elevação do periósteo e, por fim, a osteotomia.

Durante a indução anestésica, foi realizada a dose de 4mg de dexametasona para todos os pacientes, para efeitos anti-heméticos. Os cuidados no pós-operatório também foram padronizados, sendo prescritos cabeceira elevada e uso de compressa gelada na região dos olhos de 4/4 horas por 15 minutos, sob o cuidado da enfermagem. Foi orientada a não utilização de qualquer produto que interferisse no edema ou na equimose.

Nas prescrições pós-operatórias, foi administrada apenas dipirona para analgesia, na dose de 1 grama de 4/4h e como antibiótico cefazolina 1 grama de 8/8h nas primeiras 48h. Não foram utilizados anti-inflamatórios nas prescrições do pós-operatório. Foi feito também ao término da cirurgia tampão nasal, com gaze umidificada com a mesma solução da infiltração prévia, retirado com 48h, e curativo com micropore e aquaplast, sendo este mantido até o sétimo dia de pós-operatório.

Os pacientes do estudo foram avaliados com 7 e 15 dias após o procedimento, em consulta médica ambulatorial, definindo presença ou ausência de equimose, notificando em ficha de protocolo. Foi definida como presença de equimose aqueles que apresentavam qualquer alteração na tonalidade da pele, de acordo com o espectro equimótico de Legrand du Saulle, na região periorbitária, nasal ou maxilar (Figura 3). Definiu-se ausência de equimose quando não havia alteração na tonalidade da pele destas regiões (Figura 4). O registro da ausência ou presença de equimose foi feito em todos os casos pelo autor principal.

Figura 3 - Imagem exemplificando presença de equimose pós-osteotomia nasal interna, 7º dia pós-operatório.

Figura 3 - Imagem exemplificando presença de equimose pós-osteotomia nasal interna, 7º dia pós-operatório.

Figura 4 - Imagem exemplificando ausência de equimose pós-osteotomia.

Figura 4 - Imagem exemplificando ausência de equimose pós-osteotomia.

Todos os pacientes assinaram um Termo de Consentimento Informado. Os dados obtidos foram organizados em tabelas de contingência 2x2 e submetidos ao Teste Exato de Fisher. O método constitui uma abordagem não paramétrica dos dados, com o objetivo de verificar se duas amostras independentes são provenientes de uma mesma população, especialmente desenhado para amostras pequenas.

A Hipótese Nula (H₀) indica que não há diferença na proporção de ocorrência ou não de equimose em função do procedimento cirúrgico adotado; a Hipótese Alternativa (H₁) indica que a ocorrência ou não de equimose depende do procedimento cirúrgico adotado. O teste exato de Fisher é baseado na distribuição hipergeométrica, portanto, o valor p depende dos totais marginais da tabela e, consequentemente, dos valores amostrais dos grupos. O nível de significância alfa adotado foi de 0,05, logo valores de p < 0,05 indicam rejeição da H₀. Os pacotes estatísticos utilizados foram BioEstat 5.3 e Statistica 8.0 (StatSoft, Inc.2007).

RESULTADOS

O número total de pacientes operados foi de 21 (n = 21). Todos foram submetidos à rinoplastia aberta com osteotomia nasal lateral low-to-low com fratura paramediana associada, sendo 7 pacientes submetidos a fratura externa (grupo A) e 11 a fratura interna (grupo B). Um paciente foi excluído do grupo A, pelo fato da fratura ter sido realizada pelo orientador e 2 pacientes excluídos do grupo B por serem negros, totalizando 6 pacientes no grupo A e 9 pacientes no grupo B. A idade do grupo A variou de 18 a 40 anos, com a média de 28 anos e do grupo B de 16 a 49 anos, com média de 32 anos. No grupo A havia 5 pacientes do sexo feminino (71,4%) e 2 do masculino (28,6%), no grupo B 8 pacientes do sexo feminino (88,9%) e 1 do sexo masculino (11,1%).

Dentro do grupo A evidenciamos no 7º dia de pós-operatório 3 (50%) pacientes com equimose e 3 (50%) sem alteração na tonalidade da pele. Com 15 dias de pós-operatório, o mesmo grupo apresentava 2 (25%) pacientes com equimose e 4 (75%) sem alteração. Já no grupo B, foram identificados no 7º dia após o procedimento 3 (33,4%) pacientes com presença de equimose e 6 (66,6%) sem alteração. O mesmo grupo após 15 dias do procedimento apresentou 1 (11,1%) paciente com equimose e 8 (88,9%) sem alteração (Figura 5).

Figura 5 - Gráfico comparativo intergrupos entre presença ou ausência de equimose no 7º e no 15º dia pós-osteotomia nasal.

Figura 5 - Gráfico comparativo intergrupos entre presença ou ausência de equimose no 7º e no 15º dia pós-osteotomia nasal.

Após a avaliação das proporções dos resultados, não foram observadas diferenças significativas na ocorrência ou não de equimose em função do tipo de fratura realizado (Tabelas 1 e 2).

Tabela 1 - Análise comparativa da presença e ausência de equimose com 7 dias.

Tabela 2 - Análise comparativa da presença e ausência de equimose com 15 dias.

DISCUSSÃO

Como maior componente da rinoplastia, a osteotomia nasal lateral é considerada o principal causador do edema e equimose no pós-operatório⁶. Essa, no entanto, tem como objetivo fechar um teto aberto, estreitar um dorso nasal largo ou corrigir irregularidades. Para se alcançar um desses objetivos com a osteotomia, ela pode ser feita de 3 maneiras (Figura 6): Low-to-high, Low-to-low associada à paramediana e Doble-level associada à paramediana. No estudo, optamos por manter a técnica mais utilizada na rotina do serviço, no caso, a forma low-to-low com paramediana associada, tanto para as fraturas internas quanto para as fraturas externas.

Figura 6 - Esquema com possíveis linhas de osteotomia nasal lateral².

Figura 6 - Esquema com possíveis linhas de osteotomia nasal lateral².

A utilização de osteótomos estreitos no estudo visou um menor edema e equimose no pós-operatório. Isso já demonstrado inicialmente por Thomas & Griner⁷, em um estudo com osteótomos estreitos em cadáveres, mostrando benefício na preservação do suporte nasal, consequentemente, menor edema e equimose. Logo depois, Tardy & Denneny⁸ acharam vantagens similares quando usados osteótomos de 2mm a 3mm. Kuran et al.⁹ mostraram diferença com significância estatística na injúria intranasal em cadáveres quando usado osteótomo de 3mm contra o de 5mm (33% vs. 94%). Finalmente, Becker et al.¹⁰ também concluíram que osteótomos de 2,5mm a 3mm produzem menos trauma intranasal, quando usados na fratura nasal lateral interna.

Kara et al. ¹¹, em 2005, demonstram que a confecção do túnel subperiosteal na linha de fratura diminui significantemente a equimose. Al-Arfaj et al. ¹², em 2009, acrescentam com resultados significantes na redução da equimose após osteotomia com a elevação prévia do periósteo, o que justifica o emprego desta técnica em nosso estudo.

Giacomarra et al.¹³ e Hashemi et al.¹⁴, também com uma análise subjetiva da equimose, suportam que o uso da osteotomia externa promove menos edema e equimose comparada com a osteotomia interna. O estudo de Sinha et al.¹⁵ também apresenta menor equimose nas osteotomias externas, porém não há significância estatística nos seus resultados.

Muitos argumentam que a vantagem da osteotomia externa está atribuída ao menor trauma intranasal, o que promove um menor sangramento intraoperatório. Em contraste, Yücel¹⁶, fazendo também o uso da técnica de elevação do periósteo antecedendo à osteotomia e utilizando compressa gelada no pós-operatório, assim como em nosso estudo, porém com um número maior de casos, evidenciou que a osteotomia interna diminui significantemente a equimose 48 horas após a cirurgia.

Além disso, três outros estudos identificaram que não há diferença entre as técnicas, com uma tendência favorecendo à osteotomia interna^17-19. Tirelli et al.²⁰ propõem técnicas de fratura com instrumentos ultrassônicos, apresentando resultados satisfatórios, porém, a disponibilidade dessas ferramentas em nossa prática clínica atual ainda é muito limitada.

Diante dos nossos dados obtidos inicialmente, junto aos resultados da meta-análise de Ong et al.⁶, publicada em 2016, a qual analisa os trabalhos acima citados, a técnica adequada de osteotomia é aquela executada pelo cirurgião com um controle preciso, apresentando resultados consistentes, com baixo risco de complicação, minimizando as sequelas pós-operatórias, como sangramento, edema e equimose.

Apesar da fratura interna apresentar menor incidência de equimose no sétimo e décimo quinto dia de pós-operatório, as técnicas, quando comparadas entre si, não apresentaram diferença com significância estatística. Atualmente, não podem ser estabelecidas recomendações claras. Portanto, outros estudos devem ser realizados para confirmar a eficácia de uma técnica sobre a outra.