ISSN Online: 2177-1235 | ISSN Print: 1983-5175
Opções Terapêutica nas Cicatrizes Queloidianas
Therapeutical Options for Keloids
Articles -
Year2000 -
Volume15 -
Issue
1
Alexandre WolwaczI, Everton Oliveira CésarI, Maria Rosa CiufoII, Igor Wolwacz JúniorIII, Carlos Renato KuyvenIV, Mauro Fernando DeosV
RESUMO
A cicatriz queloidiana é uma enfermidade que acomete apenas o ser humano, não sendo reproduzível em nenhuma outra espécie animal. Assim sendo, os conhecimentos a seu respeito são bastante limitados e muitas vezes controversos. A opção ideal para o seu tratamento ainda não foi completamente estabelecida, existindo inúmeros métodos terapêuticos. Neste artigo procuramos desenvolver uma revisão crítica da literatura, evidenciando os métodos utilizados atualmente e discutindo, assim, suas principais vantagens e desvantagens.
Palavras-chave:
Quelóide e tratamento; quelóide e infiltração; quelóide e betaterapia; quelóide e cirurgia; quelóide e compressão; manejo de cicatrizes; laser
ABSTRACT
The keloid is a pathology that affects exclusively the human being and can not be reproduced in any other animal species. Therefore, the knowledge regarding this pathology is limited and, several times, controversial. The ideal option for its treatment has not been completely established and there are several therapeutical methods. In this article we tried to develop a critical review of the literature making the current used methods evident and, therefore, discussing its major advantages and disadvantages.
Keywords:
Keloid and treatment; keloid and infiltration; keloid and betatherapy; keloid and surgery; keloid and compression; scar management; laser
INTRODUÇÃO
Existem inúmeras dúvidas quanto ao diagnóstico diferencial, etiologia e correto manejo dos quelóides(1,2). Parte da dificuldade decorre da irreprodutibilidade do quelóide em experimentos animais, já que este acomete exclusivamente a raça humana(3). Não há diferenças de incidência por sexo(2,3,4). São mais freqüentes nos indivíduos de raça negra e nunca descrito nos albinos(2,5,6). Os quelóides apresentam certa tendência familiar, apontando-se um padrão autossômico dominante como possível responsável(2). Algumas diferenças histológicas comprovadas entre a cicatriz hipertrófica e o quelóide nos levam a crer que são duas patologias diferentes e que, como tal, merecem diferentes tratamentos(7,8,9). Segundo Ehrlich et al(7), certas alterações imunológicas parecem ser mais constantes nos pacientes que apresentam quelóides. As imunoglobulinas parecem estar alteradas, especialmente as IgM e IgG, que estão aumentadas, e a IgA, que está freqüentemente diminuída. Não existem alterações nas vias do complemento(2,10). A produção de alfa interferon, gama interferon e fator de necrose tumoral beta está bastante diminuída nos pacientes com quelóide(10). Entretanto, o papel da imunologia no desenvolvimento dos quelóides ainda é bastante obscuro. Conforme Piérard et al.(11), os dendrócitos são ricos em fator XIIIa, o qual pode limitar o acúmulo de colágeno em cicatrizes. A deficiência dessas células poderia estar relacionada com o aparecimento dos quelóides(11).
O objetivo desta revisão é possibilitar uma visão objetiva das principais opções terapêuticas vigentes.
OPÇÕES TERAPÊUTICAS
Cirurgia
A cirurgia como modalidade isolada de tratamento está praticamente abandonada devido às altas taxas de recidiva, que ficam próximas de 100% e geralmente ocorrem no primeiro ano pós-operatório(6,10,12,13). A excisão cirúrgica - combinada com injeção de corticóides, radioterapia ou compressão no pós-operatório - apresenta resultados mais animadores, e cada combinação será discutida isoladamente a seguir.
Betaterapia
Quando utilizada isoladamente, alguns autores apresentam taxas de resposta variando de 16%(10) a 94%(14). Sendo associada à cirurgia, os resultados parecem ser muito superiores e mais consistentes(13,14). A possibilidade de indução carcinogênica na ferida irradiada ainda não foi totalmente descartada(13,14). Os defensores do método apóiam-se no fato de que nenhum caso de carcinoma foi correlacionado inequivocadamente com essa modalidade terapêutica até hoje(14). Os dados disponíveis ainda são insuficientes para definir seu uso com segurança em crianças. Segundo Norris et al.(14), o limite inferior de idade ainda não está bem definido, e as possíveis implicações de irradiação sobre uma epífise ou uma área de crescimento ósseo ainda não estão totalmente desvendadas. Segundo Van der Beck(15), ocorre uma interferência no crescimento ósseo de crianças com quelóides tratadas com radioterapia. Recomenda-se, até o momento, evitar essa modalidade terapêutica em crianças e irradiar áreas de crescimento ósseo. Klumpar et al.(13) reportam um trabalho com 126 pacientes que receberam tratamento radioterápico pós-cirurgia. O período de acompanhamento foi de 12 anos, sendo que 83% dos pacientes obtiveram um controle satisfatório dos seus quelóides com essa modalidade associada. No estudo, verificaram uma maior taxa de recidiva nos quelóides originados de lesões infectadas e nos pacientes com história familiar positiva. A betaterapia associada à cirurgia demonstra-se um método útil e efetivo no tratamento dos quelóides, particularmente naqueles casos refratários às outras modalidades terapêuticas(13,14).
Corticóides
Os corticóides podem ser administrados de forma tópica ou intralesional(1,3,10). O creme de hidrocortisona apresenta resposta objetiva em apenas 20% dos pacientes(10), sendo pouco utilizado atualmente. A triamcinolona intralesional possui taxa de resposta próxima de 100%, com recorrência aproximada de 10-40%(10). Sherris et al.(5) descreveram o efeito do corticóide como diminuição na síntese do colágeno, dos glicosaminoglicanos e do processo inflamatório da ferida, produzindo inibição da fibroplasia(5). Segundo Stucker e Shaw(1), essas medicações não são isentas de riscos. Os principais efeitos colaterais são: atrofia local de tecidos, discromias, reativação de tubérculos, teleangiectasias, imunossupressão, e outros(1,5,7,15,16,17). Muitos desses efeitos são temporários, segundo Tang et al.(9). Os corticóides são considerados o tratamento de primeira linha para quelóides recentes, com menos de um ano de existência(1,5,18,19,20). Podem ser utilizados isoladamente ou em associação com outras modalidades(20). A excisão combinada com injeção de corticóides foi extensamente estudada e apresenta recorrência próxima de 50%(9,10,13).
Compressão
A compressão foi um dos primeiros métodos descritos, de forma isolada ou associada(7,10,14). A cirurgia associada com medidas compressivas no pós-operatório apresenta recidiva menor do que a cirurgia isolada(10). Em geral, o método consiste de uma malha de tecido elástico ou de spandex aplicada por 12-24 horas ao dia por 12-36 meses ininterruptos. Até 60% dos pacientes apresentam algum tipo de resposta, com diminuição de cerca de 75% do volume original da lesão(10). Porém, as malhas são desconfortáveis, quentes e podem provocar prurido ou reações alérgicas com o uso prolongado(10,14). Se o paciente não for bem orientado, o grau de adesão tende a cair após os primeiros 3-4 meses, especialmente no verão(14).
Lâminas de Silicone
Segundo Sawada e Sone(21), os efeitos benéficos do método não são devido à pressão, temperatura ou oclusão capilar e sim devido à oclusão e hidratação do estrato córneo, que seriam os principais fatores relacionados(13,20,21,22). Vários autores reportaram a eficácia desta modalidade nas cicatrizes hipertróficas e quelóides(7,17,20,21,22). Gold(17) avaliou a eficácia do método aplicando a lâmina de silicone de forma a cobrir apenas metade da área a ser tratada. No final de 4 semanas, cerca de 20% dos pacientes não evidenciaram qualquer melhoria nas suas lesões, mas na avaliação dos autores cerca de 95% dos pacientes apresentaram algum tipo de resposta positiva. As lâminas podem ser utilizadas isoladamente ou de forma profilática no pós-operatório(10,20,21,23,24). O paciente deve aplicá-las por, no mínimo, 12 hs/dia(17). É um método indolor e de fácil aplicação, exceto nas cicatrizes em zonas de superfície irregular devido à dificuldade de adesão da lâmina(20). Segundo Palmieri et al.(22), os resultados podem ser superiores se a vitamina E estiver associada. A resposta obtida até o momento não é suficiente para justificar o seu uso como monoterapia, mas alguns estudos apóiam seu uso como adjuvante no tratamento cirúrgico(17,20,21,22). A lâmina de silastic, de menor custo, ainda não tem efetividade comprovada, tampouco existem trabalhos comparando as duas(25).
Laser
A resposta com o laser de dióxido de carbono varia entre 39-92%(10,26,27,28,29). Taxas igualmente controversas foram identificadas para o laser de argônio, entre 45-93%(10,29). A excisão cirúrgica com o laser, em estudos experimentais, demonstrou capacidade de retardar a síntese do colágeno(29). Infelizmente, segundo Henderson(29), este efeito é apenas temporário, e a vantagem demonstrada in vitro não se confirmou nos ensaios clínicos. Norris et al.(26) demonstraram a inefetividade do laser. As respostas iniciais eram seguidas de recidivas tratadas com corticóides. Assim sendo, o uso do laser nos quelóides não está definido.
Crioterapia
A crioterapia como forma isolada de tratamento apresenta uma resposta positiva em 55-70% dos pacientes, sendo necessária, na maioria dos casos, mais de duas sessões com intervalos de 20 dias(10). O uso combinado com corticosteróides produz uma resposta satisfatória em até 84% dos pacientes. Segundo Zouboullis et al.(24), o princípio é a destruição das camadas celulares por anóxia decorrente de distúrbios na microvasculatura desencadeados pelo contato com o frio. Os índices de recidiva ainda não estão totalmente definidos(22,24).
Bloqueadores dos Canais de Cálcio
Os bloqueadores dos canais de cálcio reduzem em 50% a incorporação de prolina tritiada à matriz extracelular(10,30,31). Eles parecem induzir mudanças significativas de configuração e formato dos fibroblastos e, assim, aumentam a degradação da matriz extracelular(30,31). Lee et al.(30) reportaram o controle de cicatrizes hipertróficas com verapamil intralesional. Estes fármacos merecem novos estudos para melhor avaliação(30).
Interferons
O seu uso tem sido estudado recentemente, apresentando resultados consistentes(10,28,29,32). Eles atuam ao reduzir a produção de colágeno tipo I, II, III e possivelmente IV(28,32). A utilização é intralesional, com administrações semanais de até 0,05 mg. Os estudos demonstraram reduções de até 50% nas dimensões lineares, com aplainamento das lesões elevadas(32). O efeito colateral mais freqüentemente reportado é a cefaléia(28,32). Segundo Gransten et al.(28), ocorrem alterações na epiderme e na derme. A epiderme apresenta um afinamento das placas suprapapilares, e o estrato córneo apresenta uma hiperceratose focal com uma vacuolização da camada basal. Os autores demonstraram diminuição significativa no número de feixes de colágeno e aumento na quantidade de mucina na derme e na epiderme. A necessidade de confirmação dos resultados preliminares impede o uso destes fármacos de forma rotineira(10,28,32).
Outros Agentes
O minoxidil, a pentoxifilina e a putrescina tópica são alguns dos agentes testados que demonstraram alguma resposta clínica(33,34,35). Mais recentemente, Schierle et al.(36), em estudo experimental, conseguiram verificar uma diferença significativa na quantidade de receptores de testosterona por miligrama de tecido entre o tecido queloidiano ativo e o tecido normal. O autor sugere que níveis elevados de receptores de testosterona existem no tecido queloidiano ativo e que uma possível linha de tratamento poderia incluir antiandrogênicos tópicos. Os resultados devem ser avaliados com ceticismo, até que novos estudos sejam realizados.
CONCLUSÃO
Enquanto os cirurgiões desconhecerem a fisiopatologia dos quelóides estarão fadados a resultados insatisfatórios e temporários(37,38,39,40).
Os corticosteróides são os fármacos mais freqüentemente utilizados e com a maior experiência. De todas as modalidades, a cirurgia associada aos corticosteróides é a de maior experiência clínica e deve ser considerada como opção de escolha para grande maioria dos quelóides(9,16). Entretanto, as lesões muito grandes ou de longa evolução respondem mal à corticoterapia, sendo nesses casos destacada a opção da cirurgia associada à radioterapia como possível primeira linha(15,16). A criocirurgia apresenta resultados inconstantes e pouca experiência clínica, tornando-a assim uma opção menos atraente(10,16). As lâminas de silicone reduzem significativamente as recorrências, quando utilizadas de forma profilática no período pós-operatório(10). Seu uso é benéfico tanto nas cicatrizes queloidianas quanto nas hipertróficas, não estando estabelecida como modalidade isolada de tratamento(20,23). A utilização do laser não trouxe benefícios clínicos aparentes na maioria dos estudos(2,26,27). O verapamil, a pentoxifilina, o minoxidil, a putrescina tópica e o interferon necessitam mais estudos para definição de seus papéis na terapêutica(30,31,33,34,35).
As controvérsias a respeito deste tema estão muito longe de seu fim, e os quelóides continuam representando um dos maiores enigmas da cirurgia plástica(36,37,38,39,40).
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I. Médico, Cirurgião Plástico.
II. Médica, Clínica Geral.
III. Médico, Cirurgião Geral, Mestrando em Cirurgia Geral no Curso de Pós-Graduação em Cirurgia do Hospital de Clínicas de Porto Alegre.
IV. Médico Residente do Serviço de Cirurgia Geral do Hospital de Clínicas de Porto Alegre.
V. Cirurgião Plástico, Chefe do Serviço de Cirurgia Plástica e Queimados do Hospital de Pronto-Socorro de Porto Alegre.
Endereço para correspondência:
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