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Uso de poliglactine mesh 910 para o reconstrução de defeitos na asa nasal
RESUMO
A reconstrução de defeitos da asa do nariz pode gerar estenose ou falha da válvula nasal, com a consequente obstrução respiratória. A reconstrução do defeito requer o uso de um método de suporte para evitar esse colapso. O uso de enxertos de cartilagem é a técnica mais conhecida e foi a primeira a ser descrita para a reconstrução, assim como para o tratamento do colapso primário idiopático. Posteriormente, o uso de múltiplos materiais sintéticos foi publicado. Os autores propõem o uso da malha poliglactina 910 (Vicryl®) como material de suporte na reconstrução da asa do nariz. Ele atua como um guardião temporário durante o processo de cicatrização, permitindo o suporte dos tecidos na posição adequada e com a segurança necessária para evitar colapso inspiratório e retração de cicatrizes. A técnica cirúrgica é descrita em relação a 9 pacientes, com seguimento de 12 meses. A avaliação foi realizada pesquisando retrospectivamente o resultado morfológico, com exame físico e registro fotográfico e em vídeo. O resultado funcional foi avaliado pela permeabilidade da via aérea percebida pelo paciente e pelo cirurgião plástico. Um bom resultado morfológico e funcional foi encontrado em todos os casos, tanto aos 3 como aos 12 meses e sem complicações. A malha de poliglactina 910 tornou-se um bom meio de suporte estrutural nos defeitos de cobertura da asa do nariz, por isso, poderia ser considerada uma alternativa acessível e de baixo custo neste tipo de reconstrução.
Palavras-chave:
Obstrução nasal; Procedimentos cirúrgicos nasais; Poliglactina 910; Neoplasias nasais; Procedimentos cirúrgicos reconstrutivos.
INTRODUÇÃO
A cirurgia ablativa da asa nasal pode gerar a perda de mecanismos locais de apoio, com consequente estenose ou colapso inspiratório. Isso ocorre porque a asa nasal é uma estrutura tridimensional e dinâmica, que regula a passagem do fluxo de ar, atuando como um mecanismo valvular. Os tecidos da asa nasal têm tanta resistência à pressão inspiratória negativa, que evita o colapso da asa em direção ao septo, sendo chamada de válvula nasal externa. Portanto, a reconstrução da asa nasal é um desafio anatômico e funcional1.
A continuidade da estrutura de cartilagem do nariz não é o único fator que participa da integridade desta válvula. Existem inserções fibrosas das cartilagens alar e laterais em direção à abertura piriforme, bem como a espessura e consistência da pele supra-adjacente, que são fundamentais para o funcionamento da válvula nasal. Portanto, a contribuição do suporte na reconstrução da asa nasal é independente da quantidade de cartilagem ressecada, e os defeitos basais ou marginais, sem ressecção da cartilagem, também vão precisar de algum tipo de suporte2.
A literatura não é conclusiva em relação ao suporte estrutural que deve ser usado e não há estudos prospectivos que comparem as vantagens de um material em relação a outro.
Materiais sintéticos têm sido utilizados em cirurgia reconstrutiva há mais de 80 anos. Estes materiais reduzem os tempos do procedimento cirúrgico e reduzem a morbidade da área doadora de tecido3. As malhas reabsorvíveis multifilamentais, como a malha de poliglactina 910 (Vicryl®, Ethicon) ou similares (Safil®, Braun) são amplamente utilizadas em cirurgia reconstrutiva, com baixo índice de complicações. Elas são frequentemente utilizadas para reconstrução da parede abdominal4, nas hérnias abdominais5 e como reforço do bolso na reconstrução mamária com implantes6.
OBJETIVO
O objetivo é descrever uma técnica original usando a malha Vycril® como material de suporte na reconstrução dos defeitos de superfície da asa do nariz.
MÉTODOS
Este é um estudo retrospectivo descritivo de 9 pacientes adultos com defeito de asa nasal de espessura parcial devido à ressecção oncológica de câncer de pele em que a reconstrução com suporte de malha Vicryl® foi realizada, associada à retalhos regionais, entre janeiro de 2016 e janeiro de 2017.
Todas as cirurgias foram realizadas de forma ambulatorial, sob bloqueio do nervo infraorbitário e infiltração local ao nível da asa nasal, utilizando 1% de lidocaína associada a vasoconstritores (adrenalina 1: 200.000). A ressecção oncológica do tumor da pele gerou em todos os casos um defeito de cobertura da asa nasal de extensão variável, conservando a mucosa.
Técnica cirúrgica
A reconstrução começa com a colocação da malha Vicryl®, em duas camadas sobrepostas (Figura 1). A malha do tamanho do defeito é cortada, uma camada é colocada sobre a outra e ambas são fixadas na periferia para as bordas da célula subcutânea do defeito com pontos separados, de modo que a malha é apertada, sem redundância no fundo do defeito. Posteriormente, a malha é fixada à profundidade do defeito, isto é, à submucosa subjacente, por meio de pontos em forma de U, para juntar a malha à mucosa e impedir que ela se torne volumosa e protrua para a narina. A sutura utilizada é Vicryl® 4.0. Solicita-se ao paciente que tome várias respirações profundas para confirmar a ausência de colapso inspiratório (Figura 2).
Figura 1. (A) (B) malha Vicryl
® usada para a técnica de pré-modelagem. (C) Desenho cortado do tamanho do defeito, (D) e sobreposição antes da colocação.
Figura 2. Caso 1. (A) Carcinoma basocelular pré-operatório da asa nasal. (B) Intraoperatório após a ressecção e elevação do retalho nasolabial, com a malha fixada no defeito.
O procedimento de colocação da malha teve um tempo operacional de 4 a 6 minutos.
Obtendo dados
Foi preparado um formulário cujos dados foram preenchidos pelo cirurgião plástico com base nos registros do histórico clínico e as fotografias e vídeos registrados aos 3 e 12 meses.
Aspectos éticos
O Termo de Consentimento Livre e Esclarecido foi obtido dos pacientes para o registro fotográfico e de vídeo e para inclusão neste trabalho.
Os autores declaram não ter conflito de interesse em relação ao conteúdo deste trabalho.
RESULTADOS
A avaliação morfológica foi muito boa, enquanto as cicatrizes foram classificadas como de boa qualidade nos 9 casos apresentados (Figuras 3, 4 e 5).
Figura 3. Caso 2. (A) Defeito da ressecção do carcinoma basocelular, malha suturada nas bordas e parte inferior do defeito, retalho elevado. (B) Cobertura com retalho bilobulado de parede nasal lateral. (C) (D) (E) Pós-operatório 3 meses de visão frontal, inferior e oblíqua, respectivamente. Vista inferior em inspiração forçada na ausência de colapso inspiratório.
Figura 4. Caso 3. (A) Carcinoma de células basais da asa nasal, marcação de ressecção e desenho de retalho de transposição cutâneo nasolabial. (B) Cobertura com retalho após a ressecção e colocação da malha. (C) (D) (E) Pós-operatório aos 10 meses visto de frente, oblíquo e inferior. Vista inferior em inspiração forçada na ausência de colapso inspiratório.
Figura 5. Caso 4. (A) Carcinoma basocelular da asa nasal, marcação da ressecção e desenho do retalho de transposição nasolabial. (B) Intraoperatório após a ressecção com o retalho levantada e a malha Vycril® fixada ao defeito. (C) Visão mais próxima de C. (D) Retalho transposta. (E) Pós-operatório a 12 meses de visão oblíqua.
Não houve casos de colapso estático ou durante a inspiração forçada, confirmando a permeabilidade adequada das vias aéreas em repouso e a inspiração forçada, ambas percebidas pelo cirurgião e pelo paciente, nos 9 casos apresentados.
Não houve complicações a curto ou a longo prazo.
DISCUSSÃO
A cirurgia nasal, tanto a rinoplastia estética quanto a reconstrução da asa nasal, é uma das causas mais frequentes de obstrução respiratória devido à retração alar ou colapso alar inspiratório7.
Anatomicamente, a base de implantação da asa e a sua aresta livre carecem de suporte principalmente de cartilagem, mas existem outras estruturas fibrosas que participam da integridade estrutural da válvula nasal. As cartilagens laterais e alar são continuadas com condensações fibrosas que as juntam ao esqueleto da abertura piriforme. A pele, o tecido celular subcutâneo e a mucosa desta subunidade também possuem características especiais de importância na fisiologia respiratória, como maior espessura e consistência (Figura 6). Portanto, a ressecção de tumores de pele da asa nasal que geram um defeito de espessura parcial exigirá a contribuição de suporte, independentemente de a continuidade da estrutura de cartilagem ter sido afetada ou não.
Figura 6. (A) Projeção das cartilagens na anatomia superficial do nariz: cartilagem alar (azul) e lateral (amarelo). (B) Em vermelho, a área da asa nasal é delimitada. Note-se que a cartilagem alar forma o esqueleto do mesmo no setor cefálico e medial (sobreposição violeta) e o resto da asa está desprovido de cartilagem.
Ezzat & Liu2 publicam em 2017 um estudo retrospectivo de 190 casos que avaliam a eficácia da reconstrução estrutural da asa e parede nasal lateral após a ressecção oncológica de câncer de pele. Todos os defeitos reconstruídos com suporte estrutural apresentaram melhores resultados morfológicos e funcionais do que os reconstruídos apenas com cobertura. Em defeitos superiores a 1,2 cm em que o plano de suporte não foi reconstruído, houve aumento estatisticamente significativo da obstrução nasal secundária ao colapso nasal funcional, em comparação com a coorte em que foi realizada.
Os enxertos autólogos de cartilagem permitem uma reconstrução estável da subunidade alar, sendo biologicamente compatíveis, com reabsorção variável. Eles ocupam o centro do tratamento no colapso alar primário ou secundário ao nível da válvula nasal externa, para o qual foram descritas múltiplas técnicas, como o enxerto de bastão de Toriumi8 e o enxerto em asas de borboleta9. Algumas desvantagens dos autoenxertos incluem a morbidade da área doadora, disponibilidade limitada, dificuldade na modelagem do enxerto e evolução imprevisível da remodelação e reabsorção.
Os materiais aloplásticos são amplamente utilizados na reconstrução maxilofacial, sendo suas vantagens a redução do tempo cirúrgico, disponibilidade ilimitada e ausência de morbidade da área doadora. Para a reconstrução nasal, foram descritos diferentes tipos de materiais reabsorvíveis, tais como folhas de polidioxadona (PDS Ethicon®) para reconstrução septal, que são utilizados isoladamente ou em associação com enxertos de cartilagem, atuando como guardião transitório da cartilagem, aumentando sua estabilidade10,11 e malhas bioabsorvíveis para septo nasal e dorso (macropore PSTM da Medtronic), composto de ácido poliláctico12.
A malha Vicryl® proposta pelos autores é uma malha sintética, multifilamento, composta por 90% de ácido poliglicólico e 10% de ácido láctico13. É absorvível, mantendo a sua resistência à tração durante 35 dias e é reabsorvido por hidrólise em 56 a 72 dias. Em relação às suas propriedades, é enfatizado que é resistente à infecção, que gera pouca reação inflamatória e nenhuma reação imunológica, sendo fácil de usar. Sua fina espessura e maleabilidade tornam-se adequados para recriar a tridimensionalidade da asa nasal, sem gerar uma protuberância da subunidade estética ou protrusão para a narina. Seu custo varia entre US$ 100 e US$ 110 e está amplamente difundido, com vários usos em diferentes especialidades cirúrgicas, o que o torna muito acessível.
A colocação da malha consegue o suporte necessário para manter a estabilidade adequada da asa nasal e isso pode ser verificado no intraoperatório, avaliando a função respiratória. Na evolução, ele atuaria como um tutor que mantém a posição adequada dos tecidos durante o processo de cicatrização, enquanto a reabsorção está ocorrendo, gerando uma fibrose com vetores mais favoráveis, que proporcionam a estabilidade requerida pela subunidade anatômica para evitar o colapso inspiratório, e isso permanece no tempo mesmo quando a malha não está mais presente.
Desde 2016, os autores começaram a usar a malha absorvível de poliglactina 910 como suporte estrutural na reconstrução de defeitos de cobertura das asas nasais, com resultados encorajadores, pelo que é planejado um acompanhamento a longo prazo, com maior número de pacientes e registros padronizados da função valvular.
CONCLUSÕES
Na experiência dos autores, o uso da malha poliglactina 910 como suporte estrutural na reconstrução dos defeitos de superfície das asas nasais, obteve um ótimo resultado morfológico e funcional mantido por 12 meses.
A malha Vicryl® é amplamente acessível e relativamente barata, biocompatível e com propriedades físicas que o tornam muito favorável para este tipo de reconstrução.
A técnica é fácil de realizar e leva alguns minutos de tempo cirúrgico, sem morbidade da área doadora e sem complicações, por isso, é um procedimento seguro.
REFERÊNCIAS
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1. Hospital de Clínicas Dr. Manuel Quintela, Montevidéu, Uruguai
2. Facultad de Medicina de la Universidad de la República, Montevidéu, Uruguai
Endereço Autor:
Virginia Giachero
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