ISSN Online: 2177-1235 | ISSN Print: 1983-5175
Utilização da Técnica da Palma Aberta nas Contraturas Graves de Dupuytren
The Open Palm Technique in Severe Dupuytren's Contracture
Articles -
Year2002 -
Volume17 -
Issue
3
Jefferson Braga SilvaI, Carlos Renato KuyvenII, Pedro D. E. MartinsIII
RESUMO
Este estudo tem como objetivo demonstrar a experiência dos autores com a técnica da palma aberta descrita originalmente por McCash para o tratamento das contraturas graves de Dupuytren. A totalidade dos pacientes apresentava acometimento da borda ulnar da mão (anular e mínimo) e pertenciam aos estágios III e IV da classificação proposta por Tubiana. Em um período de 6 anos, 35 pacientes foram submetidos à fasciectomia regional. Foram necessários 18 dias, em média (extremos 15 e 25), para completar a cicatrização cutânea. Obteve-se um déficit residual articular médio de 25º ao dedo anular e 30º ao dedo mínimo, sempre ao nível da articulação interfalangiana proximal.
Palavras-chave:
Dupuytren; Mc Cash; palma aberta
ABSTRACT
This paper aims to study the authors' experience with the open palm technique originally described by McCash for the treatment of severe Dupuytren's contractures. All patients presented hand ulnar border (ring and little fingers) impairment and belonged to stages III to IV of the classification proposed by Tubiana. In a period of 6 years, 35 patients were submitted to regional fasciectomy. On average, 18 days were necessary (extremes of 15 and 25) to complete scar healing. We obtained an average articular residual deficit of 25° to the ring finger and 30° to the little finger at the proximal interphalangeal articulation level.
Keywords:
Dupuytren; McCash; open palm
INTRODUÇÃO
A etiologia e o tratamento da enfermidade de Dupuytren permanecem controversos(1-6). Na elaboração do plano terapêutico é importante determinarmos o estágio em que se encontra a doença. Desde que a cirurgia tem sido considerada como o único método realmente eficaz no controle dessa patologia, muito se tem investigado quanto às técnicas cirúrgicas(7-11). A dificuldade técnica intra-operatória e as complicações pós-operatórias encontram-se em relação direta com o estágio evolutivo da doença. A incidência de hematoma, necrose cutânea, infecção e a recidiva aumentam significativamente nos casos graves da doença de Dupuytren. A necessidade de maior dissecção, a desvitalização da pele e a tensão excessiva na sutura são fatores predisponentes para essas complicações. Na técnica da palma aberta, descrita originalmente por McCash(12), realiza-se uma fasciectomia regional permitindo a extensão dos dedos, o que resulta em um grande defeito cutâneo. A ferida é deixada aberta para cicatrizar por segunda intenção, evitando a tensão e hematomas, o que diminuiria a incidência de necrose, infecção e a possibilidade de recidiva dessa patologia.
O objetivo deste trabalho é relatar a experiência do nosso serviço com o emprego da técnica da palma aberta nas contraturas graves da enfermidade de Dupuytren, evidenciando suas vantagens e desvantagens.
MATERIAL E MÉTODO
No período de janeiro de 1994 a dezembro de 1999, 35 pacientes, sendo 30 bilaterais, com diagnóstico clínico da doença de Dupuytren e um déficit funcional importante foram submetidos à fasciectomia palmar.
A idade média foi de 60 anos (extremos 48 e 75). O seguimento pós-operatório médio foi de 48 meses e o seguimento mínimo de 24 meses. Cinco pacientes apresentavam acometimento somente do dedo mínimo. A totalidade dos pacientes não havia sido submetida a cirurgia prévia para Dupuytren. O tempo de evolução da patologia variou de quatro a oito anos (média de seis anos) (Tabela I).
Seguimos a classificação preconizada por Tubiana et al(13), na qual a soma dos déficits de extensão das articulações metacarpofalângicas (MF), interfalângicas proximais (IFP) e interfalângicas distais (IFD), medidas ao goniômetro digital, dividem-se em quatro estágios: grau I: 0-45º, grau II: 46-90º, grau III: 91-135º e grau IV: > 135º. Foram incluídos neste estudo apenas os pacientes classificados nos graus III e IV. A média, considerando o dedo anular, foi de 125º, todos os dedos com valores entre 110º e 130º, grau III de Tubiana. A média do dedo mínimo foi de 155º, variando entre 145º e 165º, grau IV de Tubiana.
Na totalidade dos pacientes, a técnica cirúrgica utilizada foi a preconizada por McCash(12), com prolongamento digital através da incisão de Brunner. Os cuidados pós-operatórios resumiram-se à troca de curativos semanais, com ressalva de não retirar a gaze vaselinada colocada sobre a área cruenta até a total cicatrização da pele (Figs. 1 a 6). Uma tala gessada volar em posição intrinsic plus (punho em flexão de 30º, MF em flexão de 70º a 90º, IFP e IFD a 0º de extensão) foi mantida por 15 dias, sendo permitida a liberdade total dos movimentos digitais após esse período. Todos os pacientes foram submetidos ao teste de Weber (discriminação sensitiva estática de dois pontos) no sexto mês de pós-operatório.
Fig. 1 - Contratura em dedos anular e mínimo, mão esquerda.
Fig. 2 - Transoperatório, demonstrando a perda de substância cutânea utilizando a técnica da palma aberta, extensão completa dos dedos.
Fig. 3 - Cinco dias de pós-operatório.
Fig. 4 - Dez dias de pós-operatório.
Fig. 5 - Quinze dias de pós-operatório.
Fig. 6 - Cicatrização completa, pequeno déficit de extensão no dedo mínimo.
RESULTADOS
Os resultados da técnica da palma aberta nos casos classificados como grau III e IV de Tubiana(13) foram considerados satisfatórios. Não foram registrados casos de sofrimento cutâneo e infecção. O déficit de extensão residual, avaliado com 6 meses, em 20 dos 30 pacientes acometidos no dedo anular foi de 25º (média)(Figs. 7, 8 e 9). No dedo mínimo todos os pacientes apresentaram déficit e a média foi de 30º, sempre ao nível da articulação IFP. Treze pacientes referiram dor aos esforços por um período pós-operatório de quatro meses. O teste de Weber em pós-operatório evidenciou 14 pacientes em que havia alterações de sensibilidade imediatamente após a cirurgia. Destes, cinco permaneceram com teste de Weber inferior ao mesmo dígito contralateral após a cirurgia (Tabela II).
Fig. 7 - Contratura em dedos anular e mínimo.
Fig. 8 - Perda de substância e extensão completa em transoperatório.
Fig. 9 - Extensão completa, pequeno déficit em dedo mínimo.
A cicatrização completa da área cruenta palmar ocorreu em média com 18 dias (extremos: 15 e 25). Sessenta dias, em média, foram necessários para que os pacientes retornassem a atividade manual independente. Até o final de dezembro de 2001, não foi evidenciado nenhum caso de recidiva.
DISCUSSÃO
A terapêutica cirúrgica na doença de Dupuytren iniciou-se pelo relaxamento da fáscia contraturada (Dupuytren, 1834) e desde então diversas técnicas e modificações foram descritas: fasciectomia (Fergusson, 1846), dermofasciectomia com enxerto de pele (Lexer, 1931), fasciectomia regional (Hamlin, 1952 e Hueston, 1962), fasciectomia radical (McIndoe, 1958), técnica da palma aberta (McCash, 1964), fasciectomia com preservação da pele (Skoog, 1967), fasciectomia limitada (Colville, 1968), aponeurectomia segmentar (Moermans, 1986), fasciotomia percutânea (Bryan, 1988).
Há controvérsias na literatura quanto às vantagens e desvantagens das técnicas da palma aberta. Sugere-se que a técnica da palma aberta determina maior alongamento cutâneo, além de prevenir complicações como hematoma(8,9,14-18). Como desvantagem haveria um risco maior de infecção e o desconforto do paciente por ter uma lesão "aberta". Nessa série não houve nenhum caso de infecção e nenhum paciente manifestou estar incomodado por apresentar uma lesão em cicatrização na palma da mão. Um estudo comparativo entre as duas técnicas concluiu que os pacientes operados pelas técnicas em que a palma era completamente fechada desenvolveram maior contratura residual(15).
As taxas de complicações e recidivas variam muito, independentemente da técnica empregada(4,7,14,17,19). A taxa de recidiva na literatura varia de 28%(19) até 50%(13, 20). Nos pacientes desta série não houve recidiva até o momento. Acreditamos que esse fato decorre do nosso seguimento pós-operatório médio de 48 meses e de não apresentarmos pacientes jovens, média de 60 anos (extremos de 48 e 75).
Os resultados que obtivemos com a utilização da técnica da palma aberta foram satisfatórios, considerando a gravidade da contratura digital no pré-operatório. Esses resultados são evidenciados tanto pela baixa incidência de complicações, como pelo déficit de extensão residual (30º). Acreditamos que a técnica de McCash é uma excelente alternativa para os casos graves (estágios III e IV) da doença de Dupuytren.
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I. Professor da Faculdade de Medicina da PUCRS. Especialista em Cirurgia da Mão pela AMB e Sociedade Brasileira de Cirurgia de Mão.
II. Membro aspirante da SBCP.
III. Chefe do Serviço de Cirurgia Plástica do Hospital São Lucas - PUCRS.
Endereço para correspondência:
Jefferson Braga Silva
Av. Ipiranga, 6690 - Conj. 216 Centro Clínico PUCRS
Porto Alegre - RS - 90610-000
Fone: (51) 3315-6277 - Fax: (51) 3320-5040
e-mail: jeffmao@terra.com.br
Trabalho realizado no Serviço de Cirurgia Plástica do Hospital São Lucas da Pontifícia Universidade Católica - PUCRS
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