INTRODUÇÃO
As técnicas da mamaplastia redutora e da mastopexia vêm se desenvolvendo gradualmente, assim como seus conceitos filosóficos. O sucesso da mamaplastia redutora é atingido obtendo-se boa aparência, consistência, tamanho e forma adequados, com a menor cicatriz possível.
Em todas as cirurgias mamárias há ressecção de pele e tecido mamário, mas não se deve utilizar o mesmo tipo de ressecção de pele e tecido mamário para todas as pacientes.
Quando uma paciente deseja realizar uma mamaplastia, é porque não está satisfeita com a aparência das mamas. Ela está muito mais preocupada com a aparência após a cirurgia do que com a cicatriz. Não faz sentido incisar a mama sem conseguir a melhor forma possível apenas para reduzir o tamanho da cicatriz que vai existir.
Deve-se prover o melhor resultado, não apenas melhorar a aparência. Um resultado final com uma pequena cicatriz e forma ruim será questionado pela paciente. Se o resultado for uma cicatriz extensa e pouco evidente, porém com boa aparência das mamas, deixará a paciente satisfeita. Cirurgia da mama é uma troca de mamas cuja forma desagrada a paciente por mamas com excelente forma, aspecto e consistência, mas, com cicatriz. A cirurgia bem conduzida geralmente deixa cicatrizes pouco visíveis.
Toda paciente que solicita uma mamaplastia sabe de antemão que dessa operação resultará uma cicatriz. Toda mama é diferente, assim sendo, todas as cirurgias serão diferentes e, conseqüentemente, todas as cicatrizes serão diferentes em qualidade e aparência, pouco importando o comprimento. É o aspecto da cicatriz que importa e não o seu tamanho.
PLANEJAMENTO DA MAMAPLASTIA
Quando planejamos uma mamaplastia, muitos fatores devem ser considerados: a) o tamanho e a consistência das mamas; b) o grau de ptose; c) a distância entre a fúrcula esternal e os mamilos; d) a qualidade da pele; e, o mais importante, e) a relação entre o tecido mamário e a pele. Dependendo dessas variantes, nossa opinião é que cada mama deve ter uma demarcação própria (não usar um padrão) e individualização na ressecção tecidual(1). Em resumo, quanto maior o excesso de pele em relação ao tecido mamário, maior será a quantidade de pele removida. A quantidade de pele ressecada determina a extensão da cicatriz inframamária, dependendo do tamanho da mama e principalmente da relação entre pele e tecido mamário.
Ao tentamos reduzir o comprimento da cicatriz, freqüentemente comprometemos a forma e aparência da mama.
Em primeiro lugar serão discutidos os tipos de marcação da pele e, posteriormente, serão descritas as formas de ressecção de tecido.
MARCAÇÃO CIRÚRGICA - RESSECÇÃO DE PELE
Primeiramente, traça-se uma linha hemiclavicular até o sulco submamário passando pelo mamilo. Na projeção dessa linha no sulco submamário, marca-se um ponto. Esse ponto, chamado "A", corresponde à futura posição do complexo aréolo-mamilar. Este ponto pode ser posicionado um pouco abaixo nos casos em que se possa prever dificuldade para ascender os mamilos. Após determinar a posição do ponto "A", será realizada a manobra mais importante, que é a marcação dos pontos "B" e "C" (Figs. 1a-e). A definição desses pontos depende da relação entre pele e tecido mamário e também da experiência e do bom senso do cirurgião. Os pontos "B" e "C" definem a nova forma e consistência da mama, não devendo exceder 7 cm além do ponto "A" porque, se essas linhas forem muito longas, a distância da extremidade inferior da aréola até a projeção submamária tenderá a se alongar e, a longo prazo, a aparência das mamas não será boa. Essas linhas podem ser mais curvas ou menos curvas, na dependência do excesso de pele(2). Os pontos "B" e "C" serão posteriormente ligados às extremidades lateral e medial da projeção inframamária (Figs. 2a e b). A extensão da cicatriz inframamária depende do tamanho da mama e da relação entre pele e tecido mamário.
Fig. 1a - Representação esquemática da marcação do ponto "A".
Fig. 1b - Visão trans-operatória.
Fig. 1c - Avaliação da localização dos pontos "B" e "C".
Fig. 1d - Visão trans-operatória.
Fig. 1e - Outra visão trans-operatória da demarcação dos pontos "B" e "C".
Fig. 2a - Ponto "A" unidos ao ponto "B" e "C". Estas linhas podem ser mais ou menos curvas, dependendo da flacidez mamária. Estas linhas não devem exceder 7 cm.
Fig. 2b - Os pontos "B" e "C" são conectados às extremidades do sulco mamário.
Com os princípios de Pitanguy(5,11) em mente, há três diferentes tipos de marcação da pele, resultando em três diferentes tipos de cicatriz (Fig. 4): a) "T" invertido clássico (Figs. 5a-d); b) "T" invertido com pequena compensação (Figs. 6a-d); e c) cicatriz vertical (Figs. 7a-d). Todas essas técnicas deixam cicatriz periareolar.
Figs. 3a e b - Visão pré-operatória de uma paciente com ptose mamária. Nã há tecido no pólo superior mamário. Volumosos excessos de pele.
Figs. 3c e d - 1 ano pós-mastopexia. Somente a pele foi removida. Não se notam as cicatrizes.
Fig. 4 - Representação esquemática de três diferentes tipos de demarcação da pele.
Figs. 5a e b - Pré-operatório de uma paciente com indicação de mamaplastia redutora, queixando-se do tamanho das mamas.
Figs. 5c e d - Oito anos pós-mamaplastia redutora. Durante esse período a paciente deu a luz e amamentou normalmente. A forma, o tamanho e a consistência foram mantidos.
Figs. 6a e b - Paciente com discreta hipertrofia e pele de boa qualidade.
Figs. 6c e d - Seis meses após mastopexia. Cicatriz vertical e pequena cicatriz no sulco submamário.
Figs. 7a e b - Paciente de 37 anos apresentando ptose mamária. Boa qualidade da pele.
Figs. 7c e d - 3 anos após mastopexia vertical.
Temos usado a abordagem periareolar para casos selecionados (discreta hipertrofia e pele de boa qualidade). Como as indicações são limitadas, o procedimento não será discutido neste trabalho.
RESSECÇÃO TECIDUAL
O tipo de ressecção tecidual depende do tamanho, consistência e forma da mama. Temos utilizando três diferentes tipos de ressecção tecidual mamária: a) ressecção plana; b) ressecção posterior; c) ressecção "em quilha" (Figs. 8a-c).
Fig. 8a - Esquema da ressecção plana.
Fig. 8b - Representação esquemática da ressecção posterior.
Fig. 8c - Ressecção "em quilha".
A ressecção plana tem sido recomendada para hipertrofias em que o pólo superior é achatado (Fig. 9). A ressecção posterior promove bons resultados em hipertrofias com excesso de tecido no pólo superior (Fig. 10). A ressecção "em quilha" é a melhor opção para as reduções mamárias em geral.
Figs. 9a e b - Paciente apresentando hipertrofia mamária. Não há tecido no pólo superior.
Figs. 9c e d - 1 ano após mamaplastia com ressecção plana.
Figs. 10a e b - Paciente de 25 anos apresentando hipertrofia mamária.
Figs. 10c e d - 5 anos após mamaplastia redutora com ressecção posterior.
Figs. 11a e b - Hipertrofia mamária e ptose em paciente com 37 anos de idade.
Figs. 11c e d - 4 anos após mamaplastia redutora com ressecção "em quilha".
DISCUSSÃO
Comumente há a tendência de se reduzir a cicatriz final da mamaplastia. Cirurgiões plásticos evitam uma cicatriz longa em todos os tipos de cirurgia. Quando uma mulher solicita a cirurgia de mama, ela deseja melhorar a aparência, pouco importando as cicatrizes. Nunca fui questionado sobre a extensão da cicatriz, mas, muitas vezes, em relação à qualidade. Às vezes as pacientes reclamam do tamanho ou forma de suas mamas. Caso seja necessário aumentar a cicatriz para se obter uma melhor forma da mama, não devemos nos preocupar, pois nenhuma paciente irá reclamar. Toda mama tem a cicatriz que merece. No serviço de cirurgia plástica do Hospital da Universidade Estadual do Rio de Janeiro, mais de 4000 mamaplastias redutoras e mastopexias foram realizadas no período de 1974 a 2001. O grau de satisfação é alto e as complicações têm sido poucas.
Acreditamos que os princípios de Pitanguy sejam um estado-da-arte em mastopexia e em mamaplastia redutora. Esses princípios são simples, realizáveis, fáceis de aprender e podem ser aplicados em todos os tipos de mama.
CONCLUSÃO
Estudos freqüentes, relacionados ao grau de satisfação e complicações, a evolução dos resultados, a curto e longo prazo, e a opinião dos pacientes nos permitem afirmar que o aspecto final das mamas é o quesito mais importante na redução mamária e na mastopexia, pouco importando o comprimento da cicatriz (desde que de boa qualidade). Os pacientes estão preocupados com a qualidade da cicatriz e não com sua extensão.
BIBLIOGRAFIA
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12. de Castro CC. Late results after reduction mammaplasty with curved incisions. Plast Reconstr Surg. 1978;61(6):862-7.
I. Professor Adjunto e Chefe do Serviço de Cirurgia Plástica do Hospital Pedro Ernesto da Universidade do Estado do Rio de Janeiro. Membro Titular da SBCP
II. Mestre em Cirurgia Plástica. Membro Titular da SBCP.
Endereço para correspondência:
Claudio Cardoso de Castro
R. Carlos Góis, 375/307
Rio de Janeiro - RJ - 22440-040
Fone: (21) 2511-2242
e-mail: cdecastro@uol.com.br
Trabalho realizado no Hospital Universitário Pedro Ernesto. Universidade do Estado do Rio de Janeiro
