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Análise retrospectiva da casuística pessoal em mamoplastia redutora utilizando a técnica de pedículo inferior em suas diferentes indicações
Retrospective analysis of a personal casuistry in reduction mammoplasty using the inferior pedicle technique for various indications
RESUMO
INTRODUÇÃO: Cirurgia de redução de mama tem sido amplamente discutida a partir dos princípios de suas diferentes técnicas utilizadas neste processo. A busca da estética associada a procedimentos cirúrgicos que causem menos cicatrizes inestéticas tem promovido a busca de métodos alternativos de mama redução. O objetivo do presente estudo é realizar uma revisão bibliográfica desta técnica, apresentar minha casuística particular em mamoplastia redutora utilizando a técnica de pedículo inferior comparada à literatura mundial.
MÉTODOS: Descreve a abordagem cirúrgica do estudo com 60 pacientes relatando a experiência e os resultados da mamoplastia redutora pela técnica de pedículo inferior. As pacientes foram acompanhadas no consultório a cada 15, 30, 60 dias, 3 meses, 6 meses e 1 ano.
RESULTADOS: No pós-operatório algumas complicações sem repercussão no resultado final: perda parcial de sensibilidade do complexo aréolo-papilar, necrose parcial de aréola, hematomas, necrose gordurosa, deiscência de sutura.
CONCLUSÕES: A utilização da técnica de mamoplastia redutora com pedículo inferior areolado na minha casuística pessoal mostrou estar próxima da literatura mundial quanto às complicações e resultado estético. A técnica apresenta adequada manutenção da sensibilidade e vascularização do complexo aréolo-mamilar e baixos índices de complicações, podendo ser também empregada em mamas de médias hipertrofias e nas mastopexias e associada a prótese de silicone.
Palavras-chave:
Mamoplastia; Cirurgia plástica; Procedimentos cirúrgicos reconstrutivos.
ABSTRACT
INTRODUCTION: Breast reduction surgery has been widely discussed, as different techniques are used to perform this procedure. The pursuit for aesthetics combined with surgical procedures that cause less unsightly scars promoted the development of alternative methods for breast reduction. The aim of this study was to conduct a bibliographic review of this technique, and present a personal casuistry regarding reduction mammoplasty using the inferior pedicle technique and compare it with those in the existing literature.
METHODS: This study describes the surgical approach used in 60 patients, their experience, and the results obtained with reduction mammoplasty performed with the inferior pedicle technique. The patients were followed up in outpatient settings at 15, 30, and 60 days; 3 months; 6 months; and 1 year.
RESULTS: Some complications occurred in the postoperative period but did not impair the final results. These include partial loss of sensitivity of the nipple-areolar complex, partial necrosis of the areola, hematomas, fat necrosis, and suture dehiscence.
CONCLUSIONS: The results obtained by using the inferior areolar complex in reduction mammoplasty proved, in my personal casuistry, to be similar to those found in the existing literature, with regard to complications and aesthetic outcomes. With this technique, the sensitivity and vascularization of the nipple-areola complex can be properly maintained, thus resulting in low complication rates. Moreover, it can also be used in medium-breast hypertrophy, mastopexy procedures, and silicone implant placement.
Keywords:
Mammoplasty; Plastic surgery; Reconstructive surgical procedures.
INTRODUÇÃO
A mamoplastia redutora é a intervenção cirúrgica destinada a eliminar o excesso de volume mamário, criando uma forma satisfatória sob o ponto de vista estético e corrigindo as consequências do excesso de volume mamário na região torácica e coluna cervical.
Muitas técnicas têm sido descritas através dos anos com este objetivo1,2. Cada técnica descrita produz um determinado resultado e, consequentemente, tem sua indicação específica para cada caso. Não se pode usar uma mesma técnica para corrigir os problemas dos diferentes tipos de hipertrofias mamárias que existem, mas pode-se utilizar uma mesma técnica para vários tipos de indicações quando se tem amplo conhecimento da mesma.
Cabe ao cirurgião conhecer e dominar outras técnicas para os diferentes tipos de mamas e suas variações anatômicas. Para mamas com hipertrofia mamária exagerada e com uma distância do ponto A ao complexo aréolo-mamilar (CAM) muito grande, fica mais difícil a aplicação de muitas das técnicas descritas devido ao fato de ter grande chance de necrose do CAM3.
A técnica de pedículo inferior, descrita primeiramente por Ribeiro (1975)4, Robbins (1977)5, e por Courtiss e Goldwyn (1977)6, mostrou ser uma grande alternativa para mamas com hipertrofia mamária severa e grandes distâncias entre o CAM e o ponto A. Em 1979, Georgiade et al.7 apresentaram seu trabalho sobre a técnica de pedículo inferior com algumas modificações importantes quanto à largura e profundidade do pedículo inferior.
Esta técnica, quando aplicada, consegue melhorar a forma das mamas muito volumosas, bem como em mamas menores, e pode ser uma excelente técnica de correção quando se tem uma ptose exagerada. Quando utilizada associada a próteses de silicone mostra resultados ainda mais satisfatórios8.
A literatura mundial tem mostrado que esta técnica, desde sua publicação, tem sido muito utilizada na América do Norte e pouco usada no Brasil9.
Em muitos dos trabalhos publicados na literatura mundial, tem sido demonstrada a grande facilidade na curva de aprendizado desta técnica, bem como a inexistência de grandes complicações, mesmo em mamas com hipertrofias graves10-12.
OBJETIVO
Este trabalho tem como objetivo apresentar minha casuística pessoal em mamoplastia redutora utilizando a técnica de pedículo inferior e comparar com a literatura mundial quanto às complicações, e resultados estéticos nas suas diversas indicações. Todos os casos operados tiveram diferentes indicações, tais como reduções mamárias por gigantomastia, ptose mamária grau IV onde havia uma distância grande do complexo aréolo mamilar e o ponto A, uso associado de implante de silicone e associado a resseções tumorais de médio e grande porte por patologia mamária, no caso em reconstruções de mama imediata por câncer de mama.
MÉTODOS
Durante o período de 2008 a 2013, 60 pacientes, com idade de 20 a 85 anos, foram submetidas à cirurgia de redução de mama pela técnica de pedículo inferior em mamoplastia redutora, na minha clínica privada. Todos os casos foram examinados e discutida a técnica com os pacientes. O estudo seguiu os Princípios de Helsinque e foi obtido consentimento informado de todas as pacientes.
Foram incluídas neste trabalho 60 pacientes provenientes de clínica privada, as quais apresentavam indicação de mamoplastia redutora por aumento excessivo da mama, bem como mamas ptosadas e como alternativa na reconstrução imediata de mama. Em alguns casos, foi usada prótese de silicone para dar um contorno melhor nas mamas, principalmente em polo mamário superior. A técnica utilizada em todas as pacientes foi a mamoplastia redutora com pedículo inferior, já descrita anteriormente e citada nas várias referências deste trabalho.
Todos os pacientes foram operados em hospital privado. As técnicas anestésicas utilizadas foram variadas, desde anestesia geral a bloqueio peridural alto.
Descrição da técnica
Foi usada a técnica cirúrgica descrita e demonstrada pelos seus autores na sua primeira publicação nos anos 704-7, modificada por Georgiade et al., em 19797.
A marcação cutânea é feita rotineiramente com a paciente em pé, linhas de orientação desenhadas na fúrcula esternal e região médio clavicular.
Ponto A correspondendo à projeção do sulco mamário e acima da aréola, coincidindo com a linha média do braço; e braços dos retalhos AB e AC fazendo ângulo de 90º entre si e estendendo-se de 10 a 13 cm, de acordo com avaliação realizada com pinçamento digital destas linhas até o centro do sulco intramamário. A base do pedículo é desenhada a partir do ponto central do sulco inframamário, que pode variar de 6 até 10 cm, dependendo do volume mamário. O desenho do pedículo se estreita para cima até ultrapassar de 3 a 5 cm o CAM.
O excesso de tecido celular subcutâneo a ser ressecado é desenhado com cuidado para não se estender por fora dos limites anatômicos da mama. Um molde fabricado seguindo os princípios da marcação original é colocado para facilitar o desenho e simetria da marcação conforme demonstrado na Figura 1 (este molde é um simples guia para marcação original da técnica). É a mesma marcação inicial com o sítio areolar previamente marcado, fácil de fazer e segue as medidas padrão.
Figura 1. Marcação inicial descrita;
A: Marcação do ponto A;
B: Marcação da técnica pedículo inferior.
A cirurgia inicia-se com o paciente em decúbito dorsal, sob anestesia geral ou bloqueio peridural alto, mais infiltração local com solução de adrenalina, mais 250 mL de soro fisiológico.
É realizada uma infiltração com adrenalina 1:200 mil em ambas as mamas.
Procede-se à desepitelização do pedículo inferior com extensão de 6 a 10 cm na base e espessura de, no mínimo, 5 a 6 cm, estendendo-se até ultrapassar o CAM em 3 a 5 cm.
Os retalhos cutâneos descolados da glândula mamária possuem uma espessura de, no mínimo, 2 a 3 cm técnica original4-7, e o polo superior desses retalhos é mantido o mais espesso possível, evitando o achatamento do polo superior da mama.
Após ressecção dos excessos lateral (principalmente) e medial de glândula mamária, faz-se alguns pontos de fixação do pedículo à fáscia do músculo peitoral maior, evitando-se a lateralização deste pedículo; estes pontos estão no máximo até 5 cm da sua base. A fixação dos pedículos deve ser feita o mais próximo possível da base para não comprometer a mobilidade deste pedículo.
São realizadas as suturas unindo os retalhos cutâneos, uma marcação do novo sítio do CAM com a emergência do CAM se fazendo naturalmente, sem tensão, tracionada levemente com auxílio de ganchos de Gillies. Os pontos de sutura são feitos com fios inabsorvíveis, em duas camadas e a sutura na pele é feita com fio monocryl 3-0 e monocryl 4-0 (Figuras 2 a 4).
Figura 2. Pedículo inferior e borda medial do retalho superior.
Figura 3. Base, comprimento e espessura do pedículo inferior.
Figura 4. Finalização da cirurgia com boa perfusão das aréolas.
Em algumas pacientes foram usados drenos de aspiração contínua e em outras não, de acordo com o volume das mamas operadas. O dreno foi retirado no terceiro dia de pós-operatório. As pacientes foram acompanhadas no consultório a cada 15, 30, 60 dias, 3 meses, 6 meses e 1 ano.
RESULTADOS
Foram incluídas 60 pacientes, operadas entre 2008 a 2013. A faixa etária variou de 20 a 85 anos, sendo a redução de mama a indicação cirúrgica principal. Observaramse, no pós-operatório algumas complicações que são comparáveis com a literatura mundial, de acordo com as estatísticas demonstradas em estudos anteriores, tais como; hematomas, necrose da aréola, deiscência de sutura, necrose gordurosa, perda da sensibilidade da aréola e mamilo, cicatriz hipertrófica, conforme Tabela 1.
As complicações foram divididas de acordo com as encontradas na literatura3,4,13.
As complicações iniciais se referem ao pós-operatório imediato, ou seja, nas primeiras 4 semanas pós-cirúrgicas. As complicações tardias se referem ao pós-operatório tardio após três meses a seis meses de cirurgia.
Complicações iniciais
Hematoma: duas pacientes apresentaram hematomas em uma das mamas, resolvidos com drenagem por contraincisão e curativos compressivos. Provavelmente, pela não colocação de dreno e excesso de retirada de tecido mamário.
Necrose do CAM: três pacientes apresentaram necrose do CAM. Foram sempre unilaterais e pode ser atribuída por não respeitar a espessura do pedículo, não observando sua vascularização, ou suturas de fixação acima do limite desejado, com consequente tensão exagerada do CAM na sua exteriorização e muitas vezes dificultando, além da vascularização, o seu retorno venoso.
Deiscência de sutura: isto aconteceu em seis pacientes e ocorre sempre no mesmo ponto, ou seja, na junção do T onde deve ser respeitada a ausência de tensão.
Complicações tardias
Necrose gordurosa: aconteceu em dois casos, nos quais foram confundidas com granuloma de corpo estranho, e geralmente na região do pedículo, mormente quando estes são muito espessos. Os casos foram resolvidos com reintervenção cirúrgica tardia.
Perda da sensibilidade da aréola e mamilo: foram diagnosticados três casos. A avaliação, conforme literatura mundial, foi realizada no período de 6 meses a 1 ano. Uma das pacientes teve recuperação parcial, com zonas de hipoestesia após este período; as outras não foram avaliadas posteriormente.
Cicatriz hipertrófica: quatro pacientes apresentaram cicatrizes hipertróficas, nas quais foram realizadas excisão e nova sutura, com melhora do resultado. Devido provavelmente, ao tipo de cicatrização da própria paciente ou à sutura realizada.
Apresenta-se a ilustração de sete casos referente ao pré e pós-operatório (6 meses a 1 ano) (Figuras 5 a 11).
Figura 5. Paciente 1.
A: Pré-operatório;
B: Pós-operatório.
Figura 6. Paciente 2.
A: Pré-operatório;
B: Pós-operatório.
Figura 7. Paciente 5.
A: Pré-operatório;
B: Pós-operatório.
Figura 8. Paciente 6.
A: Pré-operatório;
B: Pós-operatório.
Figura 9. Paciente 7.
A: Pré-operatório;
B: Pós-operatório.
Figura 10. Paciente 9.
A: Pré-operatório;
B: Pós-operatório.
Figura 11. Paciente 10.
A: Pré-operatório;
B: Pós-operatório.
DISCUSSÃO
A cirurgia mamária sofreu grandes modificações nos últimos anos, visando à diminuição das cicatrizes e à melhora e manutenção da sua forma. Pacheco et al.13 referem que a mamoplastia redutora é realizada principalmente devido à disfunção e à aparência inestética das mamas volumosas e ptosadas. A cirurgia reduz o tamanho das mamas, mantendo a simetria, com o mínimo de complicações.
Esta técnica foi publicada por Ribeiro4, Robbins5, Courtiss e Goldwyn6. Todos eles publicaram esta técnica praticamente em um mesmo momento em diferentes países. A técnica inicial mostrava um pedículo de base muito larga como alternativa de boa vascularização do CAM.
Georgiade et al.7 publicaram a mesma técnica com algumas modificações, principalmente estreitando a base do pedículo e aumentando a espessura do mesmo, possibilitando também uma excelente vascularização para o CAM.
Menderes et al.14 avaliaram que os sintomas apresentados no pré-operatório e os aspectos psicossociais são também importantes na indicação de cirurgia para redução de mamas muito volumosas.
Arié15 destaca que dentre as principais complicações observadas da técnica cirúrgica de mamoplastia estão as alterações de sensibilidade do complexo aréolo-papilar, cicatrizes inestéticas e a mastodínia pós-operatória.
Courtiss e Goldwyn6 afirmam que pacientes com macromastia maciça, ou ptose grave, devem ser candidatos a uma redução de mamoplastia pela técnica de transposição inferior do pedículo, ao invés de enxerto livre de aréola. Com a técnica de pedículo inferior, o fornecimento de sangue para o mamilo e a aréola continua generoso, provenientes de toda a largura do sulco inframamário.
Georgiade et al.7 abordam as vantagens da técnica de pedículo inferior: (1) o tamanho da mama previsível com base da marcação pré-operatória; (2) visibilidade direta de todas as áreas para a facilidade de ressecção e hemostasia; (3) preservação do mamilo com seu sistema ductal; (4) menor comprometimento da sensibilidade, e (5) adequado suprimento sanguíneo.
Ariyan16 afirma que a mamoplastia redutora é segura com o uso da técnica de pedículo inferior, mesmo em pacientes com macromastia maciça. O mesmo reafirmam Castro et al.17, que defendem o procedimento para mamas gigantes e descrevem a técnica em detalhe.
Segundo Ribeiro4 e Arié15, para a utilização da técnica do pedículo de base inferior nas mamaplastias é importante o conhecimento das estruturas anatômicas e distribuição da rede vascular responsável pela vascularização das mamas. O estudo desenvolvido foi conclusivo e esclarecedor, não deixando dúvidas sobre o comportamento das estruturas celulares do pedículo inferior (dermo-lipo-glandular).
Migliori e Muldowney18 afirmam que a redundância é evidente na medida em que várias técnicas de redução de mama dependem de componentes completamente diferentes desta anatomia vascular para sustentar o CAM. A técnica do pedículo inferior para a redução da mama está bem estabelecida como um procedimento confiável. Esta técnica sofreu várias modificações.
Da mesma forma, concordam Wallace et al.10. A taxa de complicações pós-operatórias (5%) foi comparável com estudos anteriores. Satisfação do paciente foi elevada (98%), com alívio quase total de sintomas pré-operatórios. A preocupação com as cicatrizes resultantes foi baixa (2%) quando as incisões seguiam o contorno natural da mama. Relataram tratar-se de um retalho versátil para mamas de diferentes formas e tamanho, com resultados reproduzíveis, podendo ser utilizado sem aumento do tempo cirúrgico, além de ser uma alternativa à técnica de enxerto livre de aréola.
Castillo e Hernández19 revelam que a cirurgia foi satisfatória em pacientes tratados com o método de pequena incisão, que podem ser aplicadas em pacientes com gigantomastites e diferentes técnicas de redução conhecidas mastoplastias. Reis20 informa que a técnica do pedículo de base inferior da mama (dermo-lipo-glandular), quando utilizada em mamoplastia redutora ou na mastopexia, demonstrou ser muito segura, além de dar boa projeção, forma e sustentação às mamas por tempo mais prolongado.
Esse estudo concluiu que a técnica do pedículo de base inferior não causa formação de cistos intramamários.
Bezerra et al.9 comentam, no seu trabalho, que no Brasil trata-se de uma técnica ainda pouco utilizada, apesar da evidência de um grande número de benefícios. Após uma experiência de 10 anos utilizando referida técnica, recomendam a utilização da técnica de pedículo inferior como facilitador da obtenção de inúmeras vantagens, tais como: fácil reprodução da técnica, sem aumento significativo do tempo cirúrgico; emprego em mamas de formas e tamanhos variados, com maior permanência dos resultados em longo prazo; menor índice de complicações quando de grandes ressecções e/ou ptoses mamárias (como necrose do CAM), além da importante manutenção da sensibilidade e ereção do mamilo, somado à grande satisfação das pacientes.
Para Nahabedian e Mofid21 e Calderon Ortega et al.22, apesar das críticas de alguns autores a respeito do emprego da técnica de pedículo inferior resultar em mamas sem colo, isto pode ser evitado, deixando-se um retalho areolado com maior volume na sua porção central associado a maior espessura do retalho dermo-cutâneo superior, proporcionando um colo adequado e projetado, sem prejuízo do volume a ser ressecado.
De acordo com Saldanha et al.8, as cirurgias mamárias exigem um diagnóstico preciso, para cada tipo em particular. Cada paciente apresenta um tipo diferente de mama e, desse modo, uma tática ou técnica cirúrgica diferente deve ser indicada. O cirurgião plástico que se propõe a realizar esses tipos de procedimentos deve ter amplo domínio das várias técnicas e táticas cirúrgicas, para poder alcançar os melhores resultados possíveis, não importando se a paciente é portadora de hipertrofia mamária ou gigantomastia.
Segundo Souza et al.12, a cirurgia plástica mamária tem como foco adequação do volume, suspensão e forma da mama. Diversas técnicas são utilizadas para redução e mastopexia, com grande atenção ao pedículo responsável pelo suprimento vascular do CAM. Apontam que a medida da distância vertical entre a porção mais caudal do CAM e a cicatriz horizontal posicionada no sulco inframamário (CAM-sulco inframamário) pode ser obtida de forma simples, no pós-operatório tanto imediato como tardio, a fim de entender a influência de cada pedículo no resultado tardio das mamoplastias.
Por todas estas conclusões destes autores apresentados anteriormente, e por ser a curva de aprendizado muito rápida e eficaz, consegui, com este trabalho, consolidar ainda mais os resultados obtidos pelos outros autores com o uso desta técnica.
Se analisarmos a estatística dos meus resultados e compararmos com as da literatura mundial, veremos que na minha casuística houve mais complicações, mas estas não tiveram uma expressão importante sob o ponto de vista de resultado estético final. Todas as complicações foram tratadas adequadamente, sem prejuízo ao resultado final.
CONCLUSÕES
Comparando a minha experiência com a mundial, conclui-se ser a utilização da técnica de mamoplastia redutora com pedículo inferior areolado uma excelente técnica para mamas com volumes expressivos acima de 1000 g, com uma distância grande entre o ponto A e o CAM, bem como para correção de mamas menores, ptoses mamárias grau IV, também em mastopexias, e associada à prótese de silicone. A técnica apresenta adequada manutenção da sensibilidade e vascularização do CAM e baixos índices de complicações.
COLABORAÇÕES
LDO Análise e/ou interpretação dos dados; análise estatística; aprovação final do manuscrito; concepção e desenho do estudo; realização das operações e/ou experimentos; redação do manuscrito ou revisão crítica de seu conteúdo.
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Clínica DAlo de Cirurgia Plástica, Porto Alegre, RS, Brasil
Instituição: Clínica DAlo de Cirurgia Plástica, Porto Alegre, RS, Brasil.
Autor correspondente:
Leonardo DAlo de Oliveira
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E-mail: leonardodalo@yahoo.com.br
Artigo submetido: 26/6/2014.
Artigo aceito: 15/11/2014.
Conflitos de interesse: não há.
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