ISSN Online: 2177-1235 | ISSN Print: 1983-5175
Modificação na técnica de Webster para reconstrução total de lábio inferior, com uso da pele da região nasogeniana para aumentar o volume do vermelhão
Modification in Webster technique for lower lip reconstruction, using bilateral nasolabial flaps to improve reconstruction of vermilion
Original Article -
Year2016 -
Volume31 -
Issue
2
Victor Vieira Orsi1,2,3; Antônio Carlos Pinto Oliveira2,4; Daniel Sperb5,10; David Sena1,6; Jefferson Braga Silva6,7,8; Marcus Vinícius Martins Collares2,4; Nilton Tabajara Herter5,9,10
http://www.dx.doi.org/10.5935/2177-1235.2016RBCP0032
RESUMO
INTRODUÇÃO: A técnica de Bernard modificada por Webster é considerada por diversos autores a primeira escolha para reconstrução total de lábio inferior. Ela preserva as linhas e pontos de referência estética da face, e proporciona boa sensibilidade no lábio reconstruído, permitindo alcançar resultados estéticos e funcionais satisfatórios. Apesar de concordar com os princípios da técnica de Webster, uma modificação é proposta visando aperfeiçoar a reconstrução do vermelhão, usando retalhos nasogenianos bilaterais associados aos retalhos de avançamento originais.
MÉTODOS: São apresentados cinco casos operados pelo autor no período de 2003 a 2008, e os resultados são discutidos.
RESULTADOS: Demonstrou-se que a dissecção necessária para avançar os retalhos da bochecha na técnica de Bernard-Webster não inviabiliza os retalhos nasogenianos, e estes podem ser rotados adequadamente para acrescentar pele e volume ao vermelhão reconstruído.
CONCLUSÃO: A modificação proposta não impõe risco aumentado ou prejuízo sobre a técnica original, e mantém ou aumenta a sua capacidade reconstrutiva.
Palavras-chave:
Reconstrução de lábio inferior; Técnica de Webster; Retalhos nasogenianos.
ABSTRACT
INTRODUCTION: Many authors consider the Bernard technique modified by Webster the first choice for total lower lip reconstruction. This technique preserves skin folds and anatomical landmarks on the face, and interferes minimally with the tactile sensibility of the reconstructed lip, resulting in satisfying cosmetic and functional outcomes. Despite agreeing with the principles of the Webster technique, a modification is proposed to improve reconstruction of vermilion, by using bilateral nasolabial flaps associated with the original advancement flaps.
METHODS: We report five surgical cases carried out between 2003 and 2008, and discussion of results.
RESULTS: Dissection need to advance flaps in Bernard-Webster technique does not make nasolabial flaps unviable, and they can be rotated properly to add volume and skin to the reconstructed vermilion.
CONCLUSION: Proposed modification of Bernard-Webster technique does not increase risk or damage compared with classic technique, and it maintains the same reconstructive capabilities or even enhances it.
Keywords:
Lip/Surgery; Reconstructive surgical procedures; Surgical flaps.
INTRODUÇÃO
Perdas de tecido no lábio inferior podem ocorrer devido a trauma, doenças infecciosas ou vasculites, entretanto, na maioria dos casos, são secundárias à ressecção tumoral. A principal meta na reconstrução do lábio inferior é a obtenção de tecido com sensibilidade e função motora, que mantenha a competência oral, com adequada profundidade do sulco gengivolabial, e com a abertura oral suficientemente ampla. Além disso, é importante a preservação dos pontos e linhas de referência estética da face, como a posição das comissuras, o sulco nasogeniano e o sulco lábio-mento1.
Diversas técnicas para reconstrução total ou quase total do lábio inferior têm sido descritas, com uso de tecido local, retalhos regionais ou mesmo retalhos livres, com sucesso variado1. Muitos autores consideram que os retalhos regionais e os retalhos livres devem ser reservados para defeitos muito extensos, que se estendem além dos limites do lábio inferior, visto que frequentemente trazem tecido excessivamente volumoso, de cor e textura discrepante2.
Para reconstruções da totalidade do lábio inferior, é de particular interesse a técnica de Bernard (1853), modificada em 1960 por Webster3. Essa técnica utiliza retalhos de avançamento das bochechas, com a ressecção de tecido ao longo do sulco nasogeniano como triângulos de Burow, posicionando as incisões de acordo com as linhas de referência estética da face.
Ainda que a técnica de Webster3 permita obter bons resultados funcionais e estéticos, com boa sensibilidade e função motora no lábio reconstruído, pequenos aperfeiçoamentos seguem sendo publicados, como por exemplo, a dissecção mais cuidadosa do músculo orbicular remanescente e seu avanço evitando seccioná-lo1,4. Outro pequeno aperfeiçoamento foi a sugestão de posicionar a linha de incisão horizontal junto à comissura com direção levemente inclinada inferiormente, descrita por Konstantinovic2, visando resultado mais natural. Entretanto, os princípios de Bernard modificados por Webster seguem aceitos, e a maioria dos autores considera essa técnica a primeira opção em reconstruções totais ou quase totais de lábio inferior1,2,4,5.
Em 2003, Rudkin et al.6 publicaram artigo relatando sua experiência com uso de retalhos nasogenianos bilateralmente para reconstrução total de lábio inferior. Na época, os excelentes resultados obtidos chamaram a atenção, particularmente quando os defeitos tinham grande extensão horizontal no vermelhão e pouca extensão vertical. Surgiu naquele momento a ideia de combinar os retalhos de avançamento de Webster acrescidos dos retalhos nasogenianos bilateralmente. A meta idealizada foi de manter os bons resultados da técnica tradicional de Webster e acrescentar volume (pele e projeção) ao vermelhão utilizando os retalhos nasogenianos.
Em comentário sobre o trabalho de Rudkin et al. (publicado em abril de 2004 como "brief communication"), sugerimos: "Uma idéia interessante para modificação na técnica de Bernard-Webster seria a preservação do tecido da região nasogeniana, fazendo sua rotação como retalhos adicionais para aumentar o volume do vermelhão"7.
OBJETIVO
O objetivo deste trabalho é descrever e analisar os resultados obtidos com a técnica idealizada em 20037, baseada nos princípios de Bernard-Webster, porém preservando e rotando o tecido nasogeniano bilateralmente como retalhos adicionais para melhorar a reconstrução do vermelhão.
MÉTODOS
São apresentados cinco pacientes operados pelo autor principal deste artigo para reconstrução total de lábio inferior com a modificação na técnica de Webster, no período de 2003 a 2008. Em quatro casos, a reconstrução foi realizada no mesmo momento da ressecção tumoral; e no quinto caso apresentado, a técnica foi utilizada em procedimento secundário, cerca de seis meses após a reconstrução da mandíbula com retalho peitoral e placa de reconstrução.
Técnica Cirúrgica
O planejamento dos retalhos de avançamento e dos retalhos nasogenianos pode ser visto no delineamento pré-operatório nos casos apresentados (Figura 1). Observa-se que o limite medial do retalho nasogeniano deve ser deslocado medialmente na porção inferior, em direção à comissura oral. A dissecção do plano cutâneo deve incluir os retalhos nasogenianos em continuidade com os retalhos de avançamento. A dissecção dos planos muscular e mucosa segue os mesmos princípios da técnica de Webster, bem como o fechamento por planos, iniciando pela mucosa.
Figura 1. Caso 1 - Paciente masculino, 65 anos, com carcinoma epidermoide recidivado na porção central do lábio inferior, não ulcerado. A ressecção ampla com lifadenectomia cervical precedeu a etapa reconstrutiva. Na sequência: o planejamento pré-operatório da reconstrução, o aspecto transoperatório e o resultado cerca de 1 mês após o primeiro tempo cirúrgico (posteriormente, foi realizado retoque de cicatriz).
Cabe lembrar que não é necessário utilizar retalhos de mucosa para reconstruir o vermelhão, pois os retalhos cutâneos nasogenianos são suficientes. Os retalhos nasogenianos podem ser delineados de forma a cruzarem a linha média, ficando sobrepostos na porção central do lábio. Após o fechamento do plano cutâneo, próximo à conclusão da cirurgia, realizamos a desepidermização na base dos retalhos nasogenianos a fim de definir o limite inferior e lateral do vermelhão e de evitar o excesso de volume no local da dobra dos retalhos. Essa linha de sutura, sobre a base dos retalhos nasogenianos, deve ser superficial para não comprometer a sua vascularização.
RESULTADOS
São apresentados quatro casos de reconstrução total de lábio inferior realizada imediatamente após a ressecção oncológica. Nesses quatro casos (Figuras 1 a 4) é mostrado o pré-operatório, o planejamento e o pós-operatório de apenas um tempo cirúrgico, ainda que tenham sido planejados procedimentos secundários complementares. Em todos os casos apresentados, a etapa cirúrgica oncológica foi realizada por cirurgião de cabeça e pescoço.
Figura 2. Caso 2 - Paciente masculino, 42 anos, com carcinoma epidermoide extenso ulcerado; visualiza-se o pré-operatório; a ressecção oncológica abrangendo desde a comissura oral direita até a bochecha esquerda (também foi realizada linfadenectomia cervical por incisão submentoniana); a dissecção ampla dos três planos - pele, muscular e mucosa; e o aspecto ao final da cirurgia.
Figura 3. Caso 3 - Paciente feminina, 48 anos, imediatamente após ressecção de carcinoma epidermoide recidivado; resultado após 14 dias; e resultado após 2 meses. Posteriormente, planejou-se retoque visando diminuir excesso de volume no vermelhão reconstruído.
Figura 4. Caso 4 - Paciente feminina, 59 anos, com carcinoma epidermoide recidivado em vermelhão: planejamento cirúrgico; aspecto imediatamente após a ressecção oncológica; dissecção ampla dos três planos; aspecto ao final da cirurgia; e resultado após 2 meses e meio. Posteriormente, planejou-se a realização de retoque de cicatrizes e adequação dos limites do vermelhão reconstruído à direita.
No caso 5 (Figura 5), diferentemente dos casos anteriores, a técnica foi utilizada para melhorar uma reconstrução prévia. A paciente havia sido previamente submetida à ressecção de carcinoma epidermoide de lábio inferior com mandibulectomia e reconstrução com retalho peitoral e placa de reconstrução mandibular. Essa reconstrução prévia permitiu cobertura adequada da placa metálica, entretanto, apresentava indefinição dos contornos anatômicos do lábio inferior e mento, ausência do vermelhão, e incontinência oral - sendo essa situação apresentada como pré-operatório.
Figura 5. Caso 5 - Paciente feminina, 73 anos, submetida previamente a ressecção de carcinoma epidermoide de lábio inferior com mandibulectomia, e reconstrução com retalho peitoral e placa de reconstrução mandibular. No pré-operatório, observa-se o volume e espessura excessivos do retalho, indefinição dos contornos anatômicos do lábio inferior e mento, ausência do vermelhão, e incontinência oral; além das retrações cicatriciais cervicais e o volume causado pelo pedículo do retalho peitoral. O planejamento da cirurgia visando definir as linhas de referência estética da face, reconstruir o vermelhão, e melhorar a continência oral, além de tratar a região cervical. Resultado no pós-operatório imediato e após 3 meses.
DISCUSSÃO
Nos casos expostos, os pacientes apresentam diferentes estágios de uma mesma patologia, o carcinoma epidermoide acometendo o lábio inferior. Essa região anatômica está suscetível à agressão por agentes físicos, em particular a exposição solar, e por agentes químicos, como o tabaco, o que predispõe à neoplasia1. Podemos ponderar os aspectos sociais8 envolvidos em alguns casos e a dificuldade de acessar recurso médico especializado como fatores que contribuem para que alguns desses pacientes apresentem estágios avançados da doença. Outro fator que contribuiu para a maior gravidade dos casos nesta série foi a incidência de recidivas tumorais, que impõe a necessidade de tratamento mais agressivo.
A modificação na técnica de Webster proposta neste artigo se aplica somente a esses casos relativamente avançados, que exigem a reconstrução próxima a 100% do lábio inferior. Nesta série de casos, percebe-se uma variada gama de necessidades reconstrutivas, e os melhores resultados ocorreram quando a ressecção não ultrapassou os limites do lábio inferior (como nos casos 1 e 3).
Em situações ainda mais graves, em que a ressecção se estende além da comissura oral, ou nos casos em que há necessidade de reconstrução associada da mandíbula, o uso de retalhos regionais ou microcirúrgicos pode ser imprescindível. Nesses casos, porém, os resultados estéticos e funcionais costumam ser pobres, visto que os retalhos regionais ou microcirúrgicos, inevitavelmente trazem tecido volumoso, de cor e textura discrepante, e que na maioria dos casos não proporcionam um lábio com função motora e sensitiva adequada2.
O 5° caso apresentado nesta série representa um exemplo deste tipo de situação: a paciente havia sido submetida a uma ressecção oncológica abrangendo o lábio inferior e a mandíbula e reconstrução com retalho miocutâneo peitoral e placa de reconstrução mandibular. Como é comum nesses casos, apresentava excesso de volume e espessura no lábio reconstruído, indefinição de pontos e linhas de referência estética na face, ausência de sensibilidade e motricidade no retalho e, consequentemente, incontinência oral. Os resultados obtidos nessa paciente mostram ganho na definição anatômica do terço inferior da face, melhora na desproporção que existia entre o lábio inferior e o superior, reconstrução do vermelhão com sensibilidade (segundo referido pela paciente) e melhora na continência oral.
A melhoria na continência oral percebida nesta paciente merece atenção em estudos subsequentes. O vermelhão reconstruído a partir da pele do sulco nasogeniano mantém continuidade anatômica com a face, e com isso pode preservar algum grau de sensibilidade, imprescindível para a adequada continência oral. Além disso, a base dos retalhos nasogenianos coincide com o modíolo, onde a musculatura do zigomático maior tem inserção cutânea e promove uma tração superolateral nesse ponto9-11. É provável, portanto, que a reconstrução do vermelhão com os retalhos nasogenianos possa promover uma cinta sobre o lábio inferior, com capacidade de tracioná-lo superiormente, o que também favorece a continência oral.
CONCLUSÕES
Foi demonstrado que a dissecção necessária para avançar os retalhos da bochecha na técnica de Bernard-Webster não inviabiliza os retalhos nasogenianos, que podem ser rotados adequadamente para acrescentar pele e volume ao vermelhão reconstruído. É importante ressaltar que os princípios cirúrgicos corretos da técnica original são mantidos, preservando seus aspectos positivos.
A modificação aqui proposta permitiu acrescentar qualidade aos resultados, proporcionando mais volume e projeção ao vermelhão reconstruído. Nos casos mais complexos, em que a reconstrução com retalhos regionais ou microcirúrgicos se faz necessária, a técnica descrita também pode ser usada secundariamente para melhorar os resultados estéticos e funcionais.
COLABORAÇÕES
VVO Concepção do estudo; participação em todas as cirurgias; análise dos resultados; documentação fotográfica; redação do manuscrito; revisão e aprovação do texto final.
ACPO Concepção do estudo; participação em algumas cirurgias; análise dos resultados; documentação fotográfica; redação do manuscrito; revisão e aprovação do texto final.
DS Concepção do estudo; participação em algumas cirurgias; análise dos resultados; documentação fotográfica; redação do manuscrito; revisão e aprovação do texto final.
DS Concepção do estudo; participação em algumas cirurgias; análise dos resultados; documentação fotográfica; redação do manuscrito; revisão e aprovação do texto final.
JBS Concepção do estudo; participação em algumas cirurgias; análise dos resultados; documentação fotográfica; redação do manuscrito; revisão e aprovação do texto final.
MVMC Concepção do estudo; participação em algumas cirurgias; análise dos resultados; documentação fotográfica; redação do manuscrito; revisão e aprovação do texto final.
NTH Concepção do estudo; participação em algumas cirurgias; análise dos resultados; documentação fotográfica; redação do manuscrito; revisão e aprovação do texto final.
REFERÊNCIAS
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7. Universidade Federal de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil
8. Hospital São Lucas, Porto Alegre, RS, Brasil
9. Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre, Porto Alegre, RS, Brasil
10. Hospital Santa Rita, Porto Alegre, RS, Brasil
Instituição: Hospital de Clínicas de Porto Alegre, Porto Alegre, RS, Brasil.
Autor correspondente:
Victor Vieira Orsi
Rua Itaboraí, 840/703 - Jardim Botânico
Porto Alegre, RS, Brasil CEP 90670-030
E-mail: victorvorsi@gmail.com
Artigo submetido: 13/5/2013.
Artigo aceito: 12/5/2016.
Conflitos de interesse: não há
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