INTRODUÇÃO
Várias técnicas de mamoplastia redutora e mastopexia foram descritas ao longo da história da cirurgia plástica. No início do século XX, Lexer (1912)1 e Kraske (1923)1 iniciaram a prática da redução de mamas, por meio de ressecções em bloco. Em 1925, Passot1 aplicou o método de grande descolamento e transposição do complexo aréolo-papilar (CAP). Tal procedimento foi adaptado para mamas menores por Gilles & McIndoe (1939)1. O grande avanço, contudo, ocorreu quando Schwartzman publicou, em 19302, um novo conceito para realização de mamoplastia redutora, de modo a preservar a derme periareolar, mantendo a vascularização da aréola, dando mais segurança às cirurgias que apresentavam maiores descolamento. A partir da década de 1950, a mamoplastia vive sua época áurea com Arie (1956)3, Strömbeck (1960)4, Pitanguy (1961)5, Dufoumentel-Mouly (1961)1, Skoog (1963)6. Em 1975, Ribeiro et al.7,8 iniciaram as mamoplastias realizadas por meio da técnica de pedículos de base inferior, que contribuíram muito para o avanço das mastopexias. A partir de então, outros procedimentos foram sendo aperfeiçoados para redução e pexia das mamas.
Com o desenvolvimento dos implantes mamários, a mamoplastia de aumento se tornou uma das grandes responsáveis pelo crescimento do número das cirurgias plásticas no Brasil e no mundo. Com as recentes tecnologias empregadas no desenvolvimento dos implantes, vêm surgindo diferentes possibilidades para a sua utilização. Os primeiros implantes de silicone gel, com resultados satisfatórios, foram mostrados por Cronin e Gerow (1963)1. Mais tarde em 1970, Ashley, propôs o uso do implante de silicone revestido por uma espuma de poliuretano e depois, nos anos 80, foi introduzido o implante de silicone texturizados. Estas evoluções foram diminuindo os casos de contratura capsular e assimetrias mamárias.
Tem se observado que uma parcela das pacientes submetidas à mamoplastia redutora se queixa de perda de consistência e de volume nas mamas. Avaliando estes questionamentos, técnicas, antes usadas individualmente, começam a ser utilizadas em conjunto, como a mamoplastia redutora associada à inclusão de implante mamário, buscando dessa forma a maior satisfação das pacientes.
OBJETIVO
Avaliar o resultado das cirurgias de mamoplastia redutora com a inclusão imediata de implantes de silicone.
MÉTODO
Foram operados 15 pacientes, do sexo feminino, no período de junho de 2010 até junho de 2012, apresentando mamas com ptose grau I e II (Quadro 1) e hipertrofia leve ou moderadas (Quadro 2). A faixa etária variou de 26 a 62 anos, sendo excluídas pacientes tabagistas, com cirurgia mamária prévia, índice de massa corporal (IMC) acima de 30 kg/cm2 e que recusavam o uso de implantes.
Foram solicitados exames pré-operatórios de rotina (hemograma completo, bioquímica, EAS, raio X de tórax e risco cirúrgico), além da mamografia.
Todos os implantes foram colocados em posição retroglandular. A marca escolhida foi Silimed, do tipo Advanced (Cônico) com a cobertura de poliuretano, perfil alto. Os volumes variaram de 185 cc a 235 cc.
A técnica escolhida para o procedimento foi a mamoplastia em torre, demonstrada durante a formação acadêmica do autor, pelo Prof. Ronaldo Pontes, no Serviço de Cirurgia Plástica do Hospital Universitário Pedro Ernesto - UERJ, onde foram operadas duas pacientes e posteriormente acompanhadas no serviço. Todas as cirurgias foram realizadas com anestesia geral, em ambiente hospitalar com suporte de unidade fechada.
Marcação
Na avaliação pré-operatória, a base das mamas é medida sendo definida a diferença entre elas (Figura 1).
Figura 1. Marcação do diâmetro da base mamária, mostrando assimetria das mesmas.
A paciente é posicionada na mesa operatória, com o dorso elevado a 45 graus e braços abduzidos a 90 graus. Inicia-se a marcação de uma linha mediana passando pela fúrcula esternal e apêndice xifoide. O ponto hemiclavicular e o sulco mamário são delimitados (Figura 2). Traça-se uma linha que dividirá a mama em dois meridianos, saindo do ponto hemiclavicular.
Figura 2. Linha mediana passando pela fúrcula esternal e apêndice xifoide. Sulco mamário delimitado e ponto hemiclavicular marcado.
A projeção do sulco mamário (Ponto A) é marcada, respeitando uma distância entre 18-20 cm da fúrcula esternal, seguido de um ponto no sulco mamário que distará de 9 a 10 cm da linha mediana (Ponto B) (Figura 3).
Figura 3. Divisão da mama em dois meridianos. Marcação do ponto A e B.
No sulco mamário, marcam-se os pontos C e D, equidistantes 2 cm do ponto B (Figura 4). Nos casos de assimetria mamária, acrescenta-se a diferença de tamanho das bases (medido previamente) à distância CD, na mama de maior diâmetro.
Figura 4. Marcação dos pontos C e D. Inicialmente, essa marcação não deverá exceder 4 cm, evitando com isso grandes ressecções e dificuldade para fechamento dos pilares mamários.
Traça-se uma linha curvada que sai do ponto A até o ponto C e D, respectivamente (Figura 5).
Figura 5. Marcação das linhas AC e AD, apresentando uma discreta curva, semelhante uma torre.
O Ponto E é marcado na linha média a 1 cm da aréola mais baixa. A distância AE é transferida para mama contralateral, delimitando superiormente a ressecção do parênquima (Figura 6).
Figura 6. O ponto E é marcado 1 cm abaixo da aréola mais baixa, delimitando a ressecção superior do parênquima mamário. A distancia AE é transferia para a outra mama.
Cirurgia
Inicia-se a cirurgia, aplicando a manobra de Schwartzmann na região periareolar e a incisão nas linhas marcadas previamente. Utilizando um gancho, a mama é suspensa no ponto A. Em seguida, o parênquima mamário é incisado (a 0,5 cm da pele) perpendicularmente até a fáscia do músculo peitoral maior. O excesso glandular é removido em forma de quilha (Figura 7). A loja do implante é então descolada no plano subglandular, de modo a receber adequadamente o implante (Figura 8). Após hemostasia ser criteriosamente revisada, o implante selecionado é introduzido, a aréola é reposicionada e os pilares são suturados em três planos com nylon 3-0 e 4-0 (Figuras 9 e 10). Quando devidamente suturada, a base da ressecção deve apresentar duas orelhas, que são acomodadas com uma cicatriz horizontal (Figura 11). A nova posição da aréola deve estar entre 5,5 cm e 6,5 cm do sulco mamário, sendo marcada com o areolótomo, posicionada com pontos cardinais de nylon 5-0 e, posteriormente, intradérmico de monocryl 3-0 (Figura 12).
Figura 7. Após a realização da manobra de Scwartzmann, o tecido mamário é incisado perpendicularmente até a fascia do músculo peitoral, sendo removido em forma de quilha. Notar que a incisão dista 0,5 cm da pele.
Figura 8. Visão do interior da loja subglandular dissecado.
Figura 9. Implante mamário posicionado dentro da loja subglandular.
Figura 10. Sutura dos pilares sendo realizada com nylon 3-0, após reposicionamento da aréola.
Figura 11. Após a aproximação dos pilares, duas orelhas se formarão na base da ressecção, devendo ser acomodadas com uma cicatriz horizontal.
Figura 12. Após a sutura intradérmica, o resultado final apresenta uma vertical que varia de 5,5 cm até 6,5 cm e um cone mamário projetado e bem delimitado.
O dreno de aspiração é utilizado mediante a avaliação perioperatória, não sendo indicado de rotina.
O curativo é realizado com tiras de micropore estéril e posteriormente um curativo oclusivo é aplicado.
O material ressecado é enviado para estudo anatomopatológico.
Cuidados pós-operatórios
Todas as pacientes tiveram alta em 24 horas, sendo o dreno retirado quando utilizado. Foi indicado
o uso de sutiã cirúrgico por 30 dias.
O acompanhamento ambulatorial se fez semanal, nos primeiros 15 dias, e mensal durante os três meses seguintes.
O retorno às atividades laborativas foram liberadas após 21 dias de pós-operatório, sendo que exercícios físicos, como academia e esportes de contato, somente após 45 dias.
No sexto mês de pós-operatório, os pacientes foram arguidos sobre o grau de satisfação em relação a cirurgia, sendo orientados a opinar se estavam insatisfeitos, satisfeitos ou muito satisfeitos.
RESULTADOS
A técnica apresenta bons resultados, no que diz respeito à projeção do cone mamário e à consistência das mamas, além de aumentar a durabilidade do resultado cirúrgico e a satisfação do paciente.
Caso 1
Paciente A.G.M., 33 anos, G1 P2, enfermeira, amamentou durante 13 meses, relatando queda das mamas e diferença importante entre as mesmas (SIC). Foi submetida à mamoplastia redutora com implante mamário de poliuretano cônico (Advanced) perfil alto volume 185 cc (Figura 13: A, B e C - pré-operatório; D, E e F - pós-operatório).
Figura 13. A, B e C Pré-operatório - D, E e F Pós-operatório de 8 meses.
Caso 2
Paciente E.S.F., 35 anos, G1P1, do lar, amamentou por 10 meses, relatando desconforto com a estética mamária, queixando-se de queda e diferença do formato das mamas (SIC). Foi realizada mamoplastia redutora com implante mamário de poliuretano cônico (Advanced) perfil alto volume 235 cc (Figura 14: A, B e C - pré-operatório; D, E e F - pós-operatório).
Figura 14. A, B e C Pré-operatório - D, E e F Pós-operatório de 6 meses.
Caso 3
Paciente L.M.F., 43 anos, G1P2, professora, relatando desconforto com a estética mamária, julgando estarem caídas e volumosas. Foi realizada mamoplastia redutora com implante mamário de poliuretano cônico (Advanced) perfil alto volume 185 cc. (Figura 15: A, B e C - pré-operatório; D, E e F - pós-operatório).
Figura 15. A, B e C Pré-operatório - D, E e F Pós-operatório de 11 meses.
Caso 4
Paciente S.A.A., 28 anos, G1P1, nutricionista, relatando desconforto com a estética mamária, que julga estar caída e de grande volume. Foi realizada mamoplastia redutora com implante mamário de poliuretano cônico (Advanced) perfil alto volume 235 cc (Figura 16: A, B e C - pré-operatório; D, E e F - pós-operatório).
Figura 16. A, B e C Pré-operatório - D, E e F Pós-operatório de 9 meses.
No total das 15 cirurgias realizadas nesse trabalho, tivemos uma variação de diferença da medida das bases mamárias de 1 cm até 3 cm, o que acarretou em ressecções assimétricas variando de 75 g até 270 g. A maior diferença na mesma cirurgia foi de 165 g, 90 g mama direita e 255 g mama esquerda (Tabela 1).
Das 15 pacientes operadas, apenas uma se mostrou insatisfeita com o procedimento, relatando que a diferença das mamas permaneceu; duas se mostraram satisfeitas e 12 muito satisfeitas.
Durante o acompanhamento pós-operatório, tivemos três complicações: uma cicatriz hipertrófica, uma permanência de assimetria mamária (queixa da própria paciente) e uma deiscência (Tabela 2).
DISCUSSÃO
A seleção adequada de pacientes, associada à boa utilização da técnica descrita, apresenta bons resultados, no que diz respeito ao posicionamento adequado das estruturas da mama e à maior durabilidade do resultado tanto na consistência quanto na projeção do cone mamário9,10.
Apesar de apresentar um paradoxo - retirar tecido mamário para colocar um implante de silicone -, a cirurgia para redução mamária com utilização implante consegue agregar as vantagens das duas técnicas cirúrgicas (mamoplastia redutora e mamoplastia de aumento). Desta forma, permite resultados que agradam tanto o paciente quanto o cirurgião, principalmente nas mamas com flacidez de pele acentuada, com diminuição do volume mamário e perda da consistência mamária.
O exame físico é fundamental para uma boa indicação da técnica, pelo qual se deve avaliar o tipo de pele (se flácida ou não, com estrias) e o tipo de parênquima mamário (glandular, gorduroso ou misto). Estas variáveis e a avaliação da assimetria mamária vão interferir diretamente na técnica cirúrgica a ser empregada.
Como o objetivo da utilização de implantes, nesta cirurgia, não é o aumento mamário e sim a substituição parenquimatosa, necessitamos de implantes com projeção elevada e com volume reduzido. Baseado nesta necessidade, a escolha de implantes cônicos justifica-se pelo fato deste modelo apresentar base estreita e projeção alta, o que permite um volume reduzido no resultado final. Outro ponto positivo é que a consistência da prótese não diminui com o tempo, ao contrário do que acontece com os retalhos, que além de perderem a consistência, resultam em uma menor projeção do polo superior ao longo do tempo.
Como consequência da mama mais projetada, temos uma cicatriz vertical mais longa e uma horizontal menor11.
Outra vantagem da técnica é facilitar a simetrização mamária, por meio da marcação desigual do excesso cutâneo, que permite uma ressecção tecidual maior nas mamas com base maiores e mais conservadora nas menores.
As principais desvantagens são: o custo elevado dos implantes e o risco de complicações inerentes ao seu uso, como infecção, rotação e contratura capsular.
Como existe a possibilidade de fazermos a redução mamária sem a utilização de implantes, esse fator deve ser discutido com o paciente, mostrando sempre os pontos favoráveis e os negativos, descritos anteriormente.
CONCLUSÃO
A mamoplastia visa uma adequação entre o conteúdo e o continente mamário, mantendo uma boa relação entre o complexo aréolo papilar e o sulco mamário. Existem inúmeras técnicas, baseadas em variáveis como volume mamário, flacidez da pele, tipo de parênquima, entre outros, que buscam sempre no final, a satisfação do paciente.
A segurança oferecida pelas novas gerações de implantes mamários nos permite avançar na cirurgia da mama, propondo uma técnica mista, em um único tempo cirúrgico, na qual a substituição do parênquima mamário associado à colocação dos implantes nos permite mamas mais projetadas e de consistência mais firme.
REFERÊNCIAS
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5. Pitanguy I. Hipertrofias mamárias: estudo crítico da técnica pessoal. Rev Bras Cir. 1966;56:263.
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8. Ribeiro L, Backer E. Mastoplastia com pedìculo de seguridad. Rev Esp Cir Plast. 1973;16:223-34.
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11. Peixoto G. Reduction mammaplasty: a personal technique. Plast Reconstr Surg. 1980;65(2):217-26. DOI: http://dx.doi.org/10.1097/00006534-198002000-00015
1. Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica, São Paulo, SP, Brasil
2. Universidade do Estado do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, RJ, Brasil
3. Faculdade de Medicina de Campos, Campos dos Goytacazes, RJ, Brasil
Instituição: Hospital Universitário Pedro Ernesto, Rio de Janeiro, RJ, Brasil.
Autor correspondente:
Leonardo Araujo Guimarães
Rua Barao de Icarai, 16, Flamengo
Rio de Janeiro, RJ, Brasil CEP 22250-110
E-mail: drleonardoguimaraes@gmail.com
Artigo submetido: 21/7/2013.
Artigo aceito: 4/2/2014.
