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Cirurgia Plástica após a Gastroplastia Redutora: Planejamento das Cirurgias e Técnicas
Plastic Surgery after Gastroplasty: Surgery Planning and Techniques
Articles -
Year2004 -
Volume19 -
Issue
2
Isaac Rocha FurtadoI, Carlos Henrique NogueiraII, Edmar Maciel Lima JúniorIII
RESUMO
A cirurgia plástica tem como objetivo retirar o panículo dermogorduroso decorrente da grande perda de peso que ocorre após a gastroplastia redutora, tornando-se em alguns casos uma cirurgia higiênica. A planificação e a ordem das cirurgias devem ser seguidas conforme a indicação médica e a queixa do paciente. O procedimento mais realizado é a abdominoplastia. Esta cirurgia apresenta variações na técnica conforme o tipo de cicatriz anterior, a presença de hérnias e excesso de pele. Também são necessárias mastopexias com ou sem inclusão de prótese de silicone, lifting crural, toracobraquial e cervicofacial. Nos pacientes ex-obesos, algumas táticas devem ser empregadas para otimizar o resultado final. Estas cirurgias têm como objetivo retirar o último estigma da obesidade, permitindo ao paciente uma melhor qualidade de vida.
Palavras-chave:
Gastroplastia redutora; abdominoplastia; lift; excesso de pele
ABSTRACT
Plastic Surgery aims to remove the subcutaneous panniculus subsequent to the major weight loss that follows gastroplasty, which makes it a hygiene surgery in some cases. Surgery planning and order should befollowed according to medical indication and patients' complaints. Abdominoplasty is the most frequent procedure. The surgery varies technically according to type of previous scar presence of hernias or skin excesso Mastopexy with or without silicone prosthesis, crural, thoracobrachial and cervicofacial liftings are also necessary. Some strategies should be used in former obese patients in order to optimize the final result. These surgeries aim to remove the remaining stigma of obesity, allowing the patient to attain a better quality of life.
Keywords:
Gastroplasty; abdominoplasty; lift; skin excesso
INTRODUÇÃO
A obesidade alcançou índices epidêmicos, sendo a gastroplastia redutora a mais recente e poderosa arma utilizada para o tratamento da obesidade mórbida. O Núcleo do Obeso do Ceará é composto por vinte e dois profissionais, sendo três cirurgiões plásticos, e foi fundado em 1996. Durante este período foram realizadas mais de duzentas e oitenta gastroplastias e quarenta e cinco cirurgias plásticas. A cirurgia de Capella é a opção preferencial de indicação da Sociedade Brasileira de Cirurgia Bariátrica, por proporcionar melhores resultados. Trata-se de uma gastroplastia vertical com banda (uma pequena bolsa vertical com aproximadamente 50 ml), envolta por um anel de Sylastic, que funciona como válvula, esfíncter ou ampulheta, associada a uma derivação gastrojejunal em Y de Roux. Promove uma perda ponderal, após um ano, de aproximadamente 45% do peso inicial do obeso. Outras técnicas são realizadas com o mesmo objetivo, dentre elas as cirurgias videolaparoscópicas (Gastroenteroanastomose), a cirurgia da Banda Gástrica Inflável e o uso do balão intragástrico, colocado por via endoscópica (e retirado após 6 meses aproximadamente ). A cirurgia está indicada para pacientes com índice de massa corporal (peso/altura2) maior que 40 kg/m2. Existem os critérios de inclusão e de exclusão que são avaliados pelo cirurgião-geral que irá realizar o procedimento. É necessária uma avaliação multidisciplinar no pré e no pós-operatório (cirurgiões, nutricionistas, endocrinologistas, cardiologistas, fisioterapeutas, psicólogos, etc.).
Um ano após a gastroplastia, o paciente atingiu uma perda ponderal que determina um excesso de pele considerável. A avaliação pelo cirurgião plástico e o correto planejamento das etapas cirúrgicas, considerando-se as queixas dos pacientes, são fundamentais no resultado final e na minimização das complicações. A região mais afetada e a principal queixa da paciente é o abdome (70% dos casos), seguindo-se de mamas e coxas e posteriormente dorso, braços, culotes e face. Normalmente são necessárias três a quatro intervenções cirúrgicas, com um intervalo médio ideal de seis meses, variando em cada caso conforme o estado clínico do paciente e as complicações de cirurgias anteriores. O objetivo deste trabalho é apresentar uma rotina para melhor acompanhamento das cirurgias, minimizando o número de complicações. São pacientes com maiores possibilidades de complicações devido principalmente a amplitude dos retalhos descolados e ao estado nutricional comprometido, como anemia ferropriva e hipovitaminoses e outras patologias inerentes ao paciente obeso.
MATERIAL E MÉTODO
Foi realizado um estudo retrospectivo de 26 pacientes submetidos a 45 operações no período de novembro de 1999 a janeiro de 2003 (Tabelas I e II). A média de idade foi de 36 anos, predominando o sexo feminino, com 75% dos casos. O maior volume retirado do retalho de pele e gordura do abdome foi de 10 kg e o menor de 1,2 kg. Com relação ao número de operações, foram realizadas 20 abdominoplastias, 9 mamoplastias, duas com aposição de próteses de silicone texturizado de 200 cc, 2 ginecomastias, 3 lifts crurais, 3 lifts braquiais, 2 lifts cervicofaciais e 4 lipoaspirações. Foi necessário suturar novamente pequenas áreas de deiscências e necroses de ponta de retalho em quatro pacientes. Uma paciente foi reoperada para retirada de bolsa pós-seroma em abdome. As complicações mais freqüentes no abdome são seroma (30% dos casos), hematomas (10%), necrose (4%) e esteatonecrose em dois pacientes (7%).
Como rotina no pré-operatório preconizamos, além de todos exames, o ferro sérico, proteínas totais e albumina. É sempre feita uma avaliação prévia pelo clínico e cirurgião- geral, que podem solicitar exames extras, como ultra-som abdominal, e afastar a possibilidade de hérnias incisionais. Os cuidados locais com relação à higiene são importantes, para afastar dermatites de contato e infecções locais, principalmente em coxas internas e na dobra do abdome em avental.
Na avaliação do abdome, devemos observar a localização da cicatriz da gastroplastia, que pode ser longitudinal supra-umbilical ou transversal bicostal. Preferimos fazer a correção da cicatriz em um segundo tempo cirúrgico, quando a paciente se submeter a outra operação, evitando assim a união com a cicatriz da abdominoplastia. Conforme a qualidade dessa cicatriz e a vontade do paciente podemos retirá-la ou não. A ressecção pode ser subdérmica ou total, retirando todo o panículo dermogorduroso. Os pacientes podem apresentar dois ou três aventais, que denominamos avental abdominal e suprapúbico. O terceiro avental, encontrado em um paciente, era decorrente de uma hérnia incisional (Fig. 1). Não achamos pertinente a utilização de cintas abdominais no pré-operatório como forma de constrição abdominal, com exceção da presença de grandes hérnias abdominais, que após a correção podem causar restrição respiratória.
Figs. 1A-C - Tipo de avental em abdome de ex-obeso.
A anestesia geral está indicada em pacientes acima de 100 kg ou com patologias que contra-indiquem outra opção. Entretanto, alguns pacientes podem se submeter a anestesia peridural com bupivacaína ou ropivacaína. Deixamos a escolha inteiramente a critério do anestesista, bem como todas as informações, que são passadas ao paciente durante a consulta anestésica. A marcação da técnica cirúrgica é semelhante às tradicionais, excedendo-se o comprimento nas laterais, devido ao grande excesso de pele nos flancos. Evitamos grandes descolamentos, que normalmente são em "V" invertido, apenas para permitir a plicatura de músculos retoabdominais (Fig. 2). Em grandes aventais ou em pacientes portadores de doenças que contra-indiquem um tempo cirúrgico prolongado, pode ser realizada apenas uma cirurgia higiênica, isto é, sem descolamento ou plicatura (Fig. 3). A correção cirúrgica das hérnias deve ser realizada junto com a abdominoplastia e, em alguns casos, pode ser necessária a presença do cirurgião-geral (Fig. 4). A incisão para transposição do umbigo deve ser realizada pela técnica de preferência do cirurgião, lembrando-se que o pedículo dele é longo e devemos estar atentos em relação a plicatura na aponeurose. Plicaturas em excesso dificultam o posicionamento do umbigo em conseqüência da tensão, alargam a cicatriz e deixam um aspecto desgracioso. Após a ressecção dos retalhos procedemos à sutura por planos. A plicatura e correção da hérnia é feita com náilon 0 duplo. A fixação do umbigo é feita com Mononylon 3-0, a sutura subdérmica e a intra-dérmica com Monocryl 4-0 de 70 cm. O abdome é drenado por um sistema de aspiração fechado, por um período médio de 5 dias, isto é, quando temos 20 a 30 ml de drenagem diário, retiramos o dreno. Em três casos, além do dreno de aspiração, colocamos dois drenos de penrose n.1. nas extremidades da cicatriz, pois o grande descolamento nas laterais e a ação da gravidade não permitem a sucção nessa região. Este dreno de capilaridade foi retirado com 48 horas de pós-operatório. O curativo é realizado com cinta abdominal por um período de dois meses.
Fig. 2 - Níveis de descolamento da abdominoaplatia no ex-obeso.
Fig. 3 - Abdome reverso + abdominoplastia com descolamento mínimo.
Fig. 4 - Paciente com grande hérnia incisional, sendo retirado retalho de 10 kg. Pós-operatório de dois meses.
Com relação às demais cirurgias, a mamoplastia nas mulheres é realizada pela técnica de preferência do cirurgião, podendo em alguns casos ser utilizada prótese de silicone para uma melhor projeção das mamas. Nos homens, a ressecção de pele prolonga-se até a linha axilar posterior, tendo-se o cuidado de preservar o complexo areolomamilar. Esta cirurgia pode ser realizada em conjunto com o lift braquial, sendo denominada de lift toracobraquial. Nos lifts de coxa, dorso, braço e quadril devemos procurar colocar as cicatrizes em locais pouco visíveis ou nas dobras naturais. O deslocamento deve ser superficial, evitando-se os vasos linfáticos, que quando lesados causam edema prolongado. Utilizamos a sutura subdérmica e a intradérmica com Monocryl 4-0 de 70 cm. No lift cervicofacial o enfoque deve ser maior no terço inferior da face e pescoço, utilizando a plicatura do SMAS. O tempo de internação desses pacientes não ultrapassou dois dias. A antibioticoterapia profilática está indicada conforme preconizado pela Comissão de Infecção Hospitalar: 1a dose meia hora antes da incisão da pele, repetindo-se a cada 3 horas de duração da cirurgia e no pós-operatório a cada 8 horas, não excedendo as 24 h (kefazol 2 g).
DISCUSSÃO
A classificação da forma humana em termos de somatótipos: mesomórfico, ectomórfico e endomórfico(1), irá determinar as regiões mais afetadas após o emagrecimento corporal. Nos endomórficos, que apresentam excesso de gordura em abdome e têm extremidades curtas, o excesso de pele se restringe mais ao abdome e membros inferiores. Os mesomórficos e os ectomórficos apresentam flacidez cutânea também no segmento superior após a perda ponderal, com mais acometimento de braços, face e tronco. Naturalmente existe alto grau de variabilidade dentro dos três tipos. Com relação ao abdome, Lewis(2-5) descreve a flacidez cutânea de três formas diferentes: pendular, globosa, e flácida. O abdome pendular apresenta acúmulo de gordura no abdome inferior e ao redor do umbigo, e com o emagrecimento a pele dobra-se sobre o púbis, formando um avental, devido ao excesso de peso (Fig. 1A). O abdome globoso é arredondado, com distensão generalizada, havendo uma quantidade variável de gordura, com ou sem flacidez do sistema musculoaponeurótico, e apresenta mais de um avental após a perda de peso (Fig. 1B). O abdome flácido apresenta pele redundante e fina, encontrando-se com freqüência estrias e grande flacidez em flancos e epigástrio (Fig. 1C), possibilitando uma abdominoplastia em "âncora" ou invertida. Pitanguy(6, 7) divide as deformidades abdominais conforme alterações estéticas e funcionais. Os defeitos estéticos devem-se principalmente à flacidez da parede abdominal, com acúmulo de gordura e sistema musculoaponeurótico enfraquecido. No aspecto funcional da parede abdominal, são analisadas as diástases acentuadas, com eventrações, e as hérnias naturais (umbilicais, supra-umbilicais) e incisionais. A abdominoplastia no ex-obeso apresenta também um aspecto higiênico em razão da existência de dermatites e intertrigos decorrentes do grande excesso de pele nas dobras naturais. Podem ocorrer mais freqüentemente deiscências de suturas durante as primeiras fases do processo cicatricial (do 1º ao 21º dia pós-operatório), devido a hematomas, infecções, falhas na produção do tecido colágeno e aumento da pressão intracavitária, provocando ruptura da linha incisional e determinando uma solução de continuidade, o que leva à instalação de uma hérnia incisional. Essas deiscências são também passíveis de se instalar mais tardiamente, mesmo após o 1º mês do pós-operatório, pelas mesmas razões, sendo mais comuns as ligadas à perda da resistência cicatricial diante de um súbito e agudo aumento da pressão intracavitária (esforços indevidos no pós-operatório). Outras seqüelas, como as cicatrizes de posicionamento inadequado de incisões ou após infecções, conferem um aspecto desagradável e inestético ao abdome(7).
Os cuidados com o paciente ex-obeso são maiores, não apenas por características locais e clínicas, como também pelo aspecto psicológico. O desgaste com tratamentos anteriores, traumas pessoais, familiares e sociais tornam esses pacientes mais lábeis e rebeldes no pós-operatório. O pós-operatório da gastroplastia é diferente das cirurgias plásticas, que demandam maior repouso, por tempo mais prolongado. A possibilidade de seroma(8), o que pode acontecer em até 30% dos casos, exige por parte do cirurgião maior veemência nas orientações. Na região dos pêlos pubianos, já que é um local de maior ocorrência das deiscências e necroses, preferimos pontos separados, possibilitando também a drenagem de coleções. Optamos pela retirada tardia do dreno em casos de secreção sanguinolenta escura que denuncia a existência de coágulos e hematomas. Concordamos com Nurkin e Pedro Martins(9) que os drenos de sucção realizam uma prevenção eficaz de hematomas e seromas através de uma drenagem ativa prolongada. O dreno no pós-operatório por mais de 8 dias é tempo excessivo, podendo aumentar o risco de infecção e causar desconforto nos pacientes. Acreditamos que um período de no máximo sete dias ou drenagem serosa inferior a 30 ml/24h sejam critérios pertinentes para a decisão de retirada do dreno de sucção. Os cuidados locais no pós-operatório se devem principalmente ao curativo que, devido à extensão e à localização das cicatrizes (normalmente grandes e em locais de difícil acesso), favorecem a descuidos com a assepsia(10). O quadro clínico desses pacientes, normalmente com hipovitaminoses e anemia ferropriva, favorece a má cicatrização, com maior risco de necrose nos retalhos e infecção.
Por esses motivos optamos por cirurgias mais conservadoras, com menor descolamento dos retalhos e evitando quando possível a união das cicatrizes (Fig. 5), como no caso da técnica em "âncora" no abdome. Em alguns casos de pacientes magros, pode ser feita a retirada exclusiva da pele em várias regiões afetadas (com descolamento subdérmico) e principalmente no abdome, associando a uma lipoaspiração profunda se necessário(11, 12). Para alguns pacientes em que a flacidez é restrita a região do púbis, técnicas alternativas podem ser úteis(13). Acreditamos que o uso da sutura intradérmica contínua com o Monocryl 4-0 facilita o curativo com a manutenção do micropore sobre a sutura, diminuindo as dermatites e granulomas decorrentes dos nós da sutura separada, tanto externa como interna e, finalmente, o fato de não ter que retirar os pontos é mais aceito pelo paciente, além de facilitar a vida do cirurgião. No pós-operatório tardio, como existe a absorção do Monocryl com aproximadamente três meses, evita-se a retirada de granulomas de corpo estranho, comuns na sutura com náilon.
Fig. 5 - Retalho de 120 cm e 7,1 kg. Foto de PO imediato.
Com relação aos resultados, acreditamos que a satisfação do paciente é maior que a do cirurgião. O alívio pela retirada dos excessos de pele é maior que a presença das cicatrizes resultantes. Os homens, na nossa experiência, são mais acomodados e se contentam apenas com a dermolipectomia abdominal. As mulheres desejam um tratamento mais completo, realizando maior número de cirurgias e um tratamento de todo o contorno corporal (lifting corporal circunferencial)(15-18) (Fig. 6). Devido ao maior número de complicações, não realizamos cirurgias combinadas nesses pacientes, especialmente na 1a etapa, principalmente pelo quadro de anemia no pós-operatório. Os pacientes são orientados em relação à complementação vitamínica e de ferro. O intervalo médio entre as cirurgias é de seis meses, podendo ser antecipado de acordo com as condições clínicas do paciente e do tipo de cirurgia. Algumas cirurgias necessitam de um segundo tempo pós-operatório, especialmente no abdome, como revisão de cicatriz, ressecção de orelhas e lipoaspiração.
Fig. 6 - Paciente submetida a 5 cirurgias: prótese de mama, abdominoplastia, lifting braquial, lifting crural e lipoaspiração.
CONCLUSÃO
A cirurgia plástica nos pacientes ex-obesos que realizaram a gastroplastia redutora permite melhores condições de vida, facilitando a higienização e boa deambulação, reforçando a sua auto-estima, restaurando a auto-imagem, a satisfação pessoal e reintegrando esses indivíduos à sociedade, episódio tão sonhado por ele e por seus familiares. Os resultados são satisfatórios, principalmente para os pacientes. O ponto mais importante é o tratamento do abdome, que nos homens muitas vezes é suficiente. Nas mulheres o tratamento é mais abrangente, envolvendo a face e todo o contorno corporal. As complicações são maiores que a média, mas são de caráter local e todas passíveis de correção.
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I. Membro Titular da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica, Médico do Serviço de Cirurgia Plástica da Santa Casa de Misericórdia de Fortaleza e do Instituto Dr. José Frota - IJF.
II. Membro Associado da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica e Preceptor do Serviço de Cirurgia Plástica do Hospital Geral de Fortaleza.
III. Membro Titular da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica, Presidente da SBCP - CE, Presidente da Sociedade Brasileira de Queimaduras e Cirurgião Plástico do Serviço de Queimados do Instituto Dr. José Frota. Preceptor das residências de cirurgia plástica do IJF e HGF.
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