ISSN Online: 2177-1235 | ISSN Print: 1983-5175
Braquiotoracoplastia em Z no tratamento do contorno corporal após perda ponderal maciça
Z brachiothoracoplasty for body contouring after massive weight loss
Ideas and Innovation -
Year2015 -
Volume30 -
Issue
2
Fabio Lopes Saito1,2; Pedro Henrique de Souza Smaniotto2; Patricia Yuko Hiraki1,2; Simone Cristina Orpheu Scopel1,2; Rolf Gemperli2; Marcus Castro Ferreira2
http://www.dx.doi.org/10.5935/2177-1235.2015RBCP0155
RESUMO
INTRODUÇÃO: A braquioplastia trata as deformidades dos membros superiores. A toracoplastia lateral visa o tratamento do torso superior. As braquioplastias, toracoplastias e também as braquiotoracoplastias em Z têm sido utilizadas no Hospital Estadual de Sapopemba no tratamento das deformidades dos membros superiores e terço superior do tórax. Objetivo: Propõe-se descrever as modificações na técnica cirúrgica resultando na braquiotoracoplastia em Z e analisar a casuística e os resultados obtidos, no tratamento das deformidades da região lateral do tórax.
MÉTODO: Foram submetidos à braquiotoracoplastia e toracoplastia lateral 31 pacientes. A demarcação foi feita em posição ortostática, e os membros superiores abduzidos em 90o. Iniciou-se pela demarcação da braquioplastia, em duplo fuso, prolongando-se de maneira modificada a demarcação, seguindo pela linha axilar anterior em direção ao sulco inframamário em forma de Z.
RESULTADOS: Todos os pacientes referiram melhora do contorno da região e não houve queixas quanto ao posicionamento da cicatriz.
DISCUSSÃO: O procedimento da braquiotoracoplastia em Z atual consiste em estender a linha de incisão da face medial do braço, passando proximalmente à axila e continuando pela linha axilar média até o sulco mamário. Ocorreu a melhora do contorno da região dorsal e das dobras cutâneas da região torácica lateral.
CONCLUSÃO: A braquiotoracoplastia em Z e a toracoplastia lateral têm a grande vantagem de eliminar a cicatriz circunferencial no torso superior, promovendo a melhoria do contorno dessa região por meio da ressecção cutânea tanto no sentido craniocaudal, como anteroposterior.
Palavras-chave:
Obesidade; Membros superiores/cirurgia; Toracoplastia; Cirurgia bariátrica.
ABSTRACT
INTRODUCTION: Brachioplasty treats deformities of the upper limbs. Lateral thoracoplasty treats the upper torso. Brachioplasties, thoracoplasties, and brachiothoracoplasties have been performed with Z-plasty for deformities of the upper limbs and upper third of the chest, in the Sapopemba State Hospital. Objective: We describe modifications of surgical technique for the performance of Z brachiothoracoplasty, and evaluate the results of treatment of deformities of the lateral chest.
METHOD: Thirty-one Patients underwent brachiothoracoplasty and lateral thoracoplasty. The demarcation was made with the patient upright, and the upper limbs abducted at 90º. Marking for brachioplasty was performed using a double-ellipse, to lengthen the modified demarcation along the anterior axillary line toward the inframammary crease in a Z shape.
RESULTS: All patients reported an improvement in the contour of the region, and there were no complaints regarding the positioning of the scar.
DISCUSSION: Z brachiothoracoplasty consists of extending the incision line on the medial aspect of the arm, passing proximally to the axilla, and continuing through the midaxillary line to the inframammary crease. There was an improvement in the contour of the dorsal region and the skin folds of the lateral thoracic region.
CONCLUSION: Z brachiothoracoplasty and lateral thoracoplasty have the great advantage of eliminating a circumferential scar on the upper torso, thereby improving the contour of the region through skin resection in both the craniocaudal and anteroposterior directions.
Keywords:
Obesity; Upper limbs/surgery; Thoracoplasty; Bariatric surgery.
INTRODUÇÃO
A obesidade é um problema crescente na sociedade atual, estimando-se que afete cerca de um terço da população mundial e um situação preocupante nos países desenvolvidos e em desenvolvimento1. Como consequência, observa-se também aumento nos métodos cirúrgicos para a perda de peso, em especial a cirurgia bariátrica. Consequentemente a esse procedimento, observa-se alto grau de lipodistrofia e flacidez cutânea nos pacientes que a ele se submetem2.
O tratamento das sequelas do rápido emagrecimento envolve a ressecção da pele excedente em uma série de cirurgias3,4, sendo seu sucesso dependente da seleção adequada do paciente e da técnica empregada, avaliando suas expectativas, respeitando seus limites, os limites do procedimento e o processo de cicatrização.
A braquioplastia trata as deformidades dos membros superiores, e, geralmente, a suspensão do terço superior do tronco é utilizada para a região superior do torso. Muitas vezes, o resultado dos procedimentos descritos para essa região acaba sendo subvalorizado em decorrência das cicatrizes circunferenciais, alargadas ou mal posicionadas.
A toracoplastia lateral visa o tratamento do torso superior com a grande vantagem de evitar que a cicatriz se estenda para a região dorsal, mantendo a cicatriz curvilínea resultante na linha axilar média em direção ao sulco mamário, em posição mais discreta e menos visível5.
As braquioplastias, toracoplastias e também as braquiotoracoplastias em "Z" têm sido utilizadas no serviço do Hospital Estadual de Sapopemba - HESAP (hospital afiliado ao Hospital das Clínicas da Universidade de São Paulo), de forma rotineira, no tratamento das deformidades dos membros superiores e terço superior do tórax, desde 2008.
OBJETIVO
Propõe-se descrever as modificações na técnica cirúrgica resultando na braquiotoracoplastia em Z, analisar a casuística e os resultados obtidos no tratamento das deformidades da região lateral do tórax.
MÉTODO
Foram submetidos à braquiotoracoplastia e toracoplastia lateral 31 pacientes, com idade média de 44,2 anos (29-68), sendo 27 do sexo feminino e 4 do sexo masculino.
Realizou-se, em 14 casos, o tratamento associado da braquioplastia e toracoplastia lateral, e em 17 pacientes os procedimentos cirúrgicos ocorreram em tempos distintos.
A demarcação pré-operatória foi com o paciente em posição ortostática, e os membros superiores abduzidos em 90º. Iniciou-se pela demarcação da braquioplastia, técnica descrita por Aly et al.6 em duplo fuso, prolongando-se a demarcação, seguindo pela linha axilar anterior em direção ao sulco inframamário. Por meio de pinçamento bidigital, delimitou-se a quantidade de tecido a ser excisado da região torácica lateral. Dessa forma, o posicionamento final da cicatriz é posicionado na linha axilar média. Quando a cirurgia foi realizada em tempos distintos (braquioplastia e toracoplastia lateral), iniciou-se ao tratamento sempre pela braquioplastia.
Com o paciente em decúbito dorsal horizontal e membros superiores abduzidos, verifica-se novamente a demarcação cirúrgica. O procedimento foi realizado inteiramente nesse decúbito, sem a necessidade de troca de posição do paciente. Todos os pacientes foram submetidos ao procedimento sob anestesia geral, e medidas de profilaxia para TVP/TEP, com meias de compressão elástica e sistemas de compressão pneumática intermitente. A alta hospitalar ocorreu no primeiro dia pós-operatório, com retornos agendados no 4º, 7º, 14º e 1 mês de pós-operatório.
O tratamento dos membros superiores foi realizado com a ressecção da peça demarcada, sempre iniciando pela incisão anterior e realizando o descolamento acima da fáscia superficial no sentido caudal ou posterior, até a demarcação pré-operatória. Iniciou-se, então, o tratamento da região torácica lateral, pela incisão anterior até o tecido celular subcutâneo, descolando-se o retalho, junto à fáscia superficial até a demarcação previamente estabelecida.
Para evitar ressecções em excesso, ou sutura sob tensão, confirmou-se a quantidade de tecido a ser excisado, pela bipartição dos retalhos em triângulos de compensação e pontos de reparo7 (Figuras 1 e 2).
Figura 1. Etapas da técnica operatória da braquiotoracoplastia em Z (no sentido horário). 1A: Marcação da braquiotoracoplastia. 1B: Incisão anterior da braquiotoracoplastia. 1C: Descolamento do retalho no sentido craniocaudal. 1D: Fechamento de planos profundos e tratamento da região axilar.
Figura 2. Demonstração da técnica operatória: 2A: Incisão anterior da braquioplastia e descolamento do retalho no sentido anteroposterior. 2B: Incisão anterior da toracoplastia descolamento do retalho no sentido craniocaudal. 2C ,D: Bipartição dos retalhos e pontos de referencia para evitar hipercorreções. 2E: Fechamento de planos profundos. 2F: Tratamento da região axilar.
Após a excisão e hemostasia, procedeu-se o fechamento por planos, com pontos de vicryl 3.0 no tecido celular subcutâneo, pontos subdérmicos de monocryl 3.0 e 4.0, e sutura intradérmica com monocryl 4.0. Não se utilizaram drenos no sítio cirúrgico.
A região axilar era tratada na última etapa do procedimento cirúrgico, fazendo-se uma alteração na orientação da cicatriz, para evitar brida axilar. Nessa região, realizou-se o fechamento com pontos de mononylon 5.0 separados.
RESULTADOS
Foram operados 31 pacientes, com idade média de 44,2 anos (29-68), sendo 27 do sexo feminino e 4 do sexo masculino. O índice de massa corporal (IMC) médio antes da cirurgia bariátrica foi de 43,59 Kg/m2 (41,62-104,79) e o IMC médio antes do procedimento foi de 23,64 kg/m2 (22,64-40,15).
Ocorreu em dois pacientes a formação de seroma, que foram tratados de forma conservadora através de punções seriadas e um caso de hematoma, sem a necessidade de reabordagem cirúrgica. Não foram observados casos com infecção, deiscências maiores (deiscências maiores que 1 cm2) ou complicações sistêmicas.
Todos os pacientes referiram melhora do contorno da região e não houve queixas quanto ao posicionamento da cicatriz (Figura 3).
Figura 3. Visão posterior do pré operatório e visão posterior e lateral D de pós operatório tardio de uma braquiotoracoplastia lateral em Z.
DISCUSSÃO
A braquioplastia foi inicialmente descrita em 1954 por Correa & Fernandes8, porém, com resultado estético inferior. Desde então, diversos aprimoramentos foram realizados na técnica como o posicionamento da cicatriz no sulco braquial e a ressecção do excesso gorduroso longitudinalmente, descrito por Baroudi em 19759; e a descrição do retalho quadrangular no braço com ressecção e fechamento da cicatriz axilar em T em 1979 por Juri et al.10.
A correção lipodistrófica de braços, cotovelos e parede torácica lateral em um único tempo cirúrgico foi descrita por Pitanguy5, em 1979.
As descrições das excisões laterais, no entanto, geralmente se limitam a ressecções verticais na linha axilar posterior. Esse tipo de procedimento limita o tratamento de pacientes com grande quantidade de flacidez cutânea, casos esses frequentemente encontrados na população de pacientes submetidos à cirurgia bariátrica. Além disso, o excesso cutâneo da região posterior do dorso não é acessado.
Nos casos de perda ponderal maciça, é frequente a utilização de técnicas circunferenciais, como a suspensão do terço superior do tronco. Essas técnicas, no entanto, incorrem em cicatrizes geralmente alargadas, ou muito visíveis11,12. Além disso, as técnicas circunferenciais, promovem o tratamento do excesso cutâneo, com a ressecção no sentido craniocaudal, em detrimento das ressecções no sentido anteroposterior. Assim, por maior que seja a ressecção circunferencial, dificilmente promove-se diminuição do perímetro da área abordada.
O procedimento da braquiotoracoplastia em Z atual consiste em estender a linha de incisão da face medial do braço, passando proximalmente à axila e a interrompendo nesse ponto para que não ocorra retração cicatricial, continuando pela linha axilar média até o sulco mamário. Dessa forma, é possível promover a melhora do contorno da região dorsal e das dobras cutâneas da região torácica lateral, com ressecção cutânea tanto no sentido craniocaudal e anteroposterior.
Esse tipo de procedimento pode ser associado à abdominoplastia reversa13, o que complementa o tratamento da região epigástrica. Segundo o protocolo da equipe, no entanto, preferimos não associar procedimentos de regiões anatômicas distintas, para evitar trauma maior e tempo cirúrgico estendido.
Recentemente, foi descrita a J torsoplastia, em 30 casos, por Clavijo-Alvarez & Hurwitz14, com conceito muito parecido ao da toracoplastia lateral. Nota-se como diferença a marcação da braquioplastia com posicionamento da cicatriz no sulco bicipital, e marcação que se estende inferiormente ao sulco inframamário. Acreditamos que o posicionamento da cicatriz final, como prolongamento do sulco inframamário, permite melhor camuflagem da cicatriz com roupas íntimas, ou roupas de banho.
CONCLUSÃO
A braquiotoracoplastia em Z e a toracoplastia lateral são procedimentos seguros e com baixa morbidade, que tratam de maneira satisfatória o excesso cutâneo da região torácica lateral, eliminando as pregas cutâneas e promovendo a melhora do contorno da região dorsal.
Essa abordagem tem a grande vantagem de eliminar a cicatriz circunferencial no torso superior, promovendo a melhoria do contorno dessa região através da ressecção cutânea tanto no sentido craniocaudal, como anteroposterior.
REFERÊNCIAS
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1. Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica, São Paulo, SP, Brasil
2. Universidade de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil
Instituição: Hospital Estadual de Sapopemba - HESAP, São Paulo, SP, Brasil.
Autor correspondente:
Fabio Lopes Saito
Rua Al.Campinas, 977 - Jd. Paulista
São Paulo, SP, Brasil CEP 01404-001
E-mail: fabio.saito@essere.med.br
Artigo submetido: 15/10/2013.
Artigo aceito: 30/10/2013.
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